倪維欣，王宇軒，李曉雯

（廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518110）

腦卒中后偏癱是因腦中樞運動神經(jīng)調(diào)控受損所致，50%以上的腦卒中患者都伴有不同程度的肢體偏癱癥狀，主要表現(xiàn)為步態(tài)跛行、拖行等[1]。目前，臨床對于該病的治療一直處于探索階段[2]。 早期康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后偏癱患者常用的一種干預(yù)手段，通過一些可利用和實現(xiàn)的動作來刺激運動神經(jīng)，能夠促進腦組織間的代償與重組，誘發(fā)正確的肌肉運動，從而實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)和重建[3]。近年來，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS） 作為一種新型無痛無創(chuàng)技術(shù)為神經(jīng)康復(fù)治療提供了新途徑[4]。國內(nèi)外已有大量研究證實低頻rTMS在神經(jīng)修復(fù)上的有效性及安全性，關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練也有不少報道。 基于此， 該研究選取2019 年1 月—2020 年8 月該院收治的96 例腦卒中后偏癱患者為對象，探討早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS 對患者平衡能力、肢體運動功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的96 例腦卒中后偏癱患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組48 例。 對照組中有男性29 例，女性19 例；年齡52～78 歲，平均（65.34±6.06）歲；腦卒中病程15～62 d，平均（41.36±5.24）d；合并癥：高血壓24 例，糖尿病13 例，高血脂17 例。 研究組中有男性27 例，女性21 例；年齡53～76歲，平均（68.87±6.53）歲；腦卒中病程13～65 d，平均（41.03±5.44）d；合并癥：高血壓25 例，糖尿病14 例，高血脂18 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究為前瞻性研究，已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

均符合腦卒中診斷標準[5]，經(jīng)CT、MRI 掃描確診，且存在偏癱；年齡＜80 歲；參與研究前血壓、血糖均控制在正常范圍內(nèi)；生命體征良好，可以配合訓(xùn)練；已簽署研究知情同意書。排除標準：聾啞患者；其他原因引起的肢體殘疾；有相關(guān)骨折或嚴重關(guān)節(jié)炎病史；存在嚴重心律失常、心肌梗死、心衰、冠心病患者；合并嚴重肝腎功能不全；合并腦瘤；依從性極差，無法配合。

1.3 方法

對照組患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）臥床期。 取患者患肢相關(guān)穴位，如天宗、曲池、涌泉等進行按摩，同時進行被動拉伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等運動，并在此基礎(chǔ)上進行下肢橋式運動。 （2）離床期。 指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練，主要為下肢負重、平衡及耐力訓(xùn)練等。首先進行翻身、屈曲運動等訓(xùn)練，待患者能順利完成后，根據(jù)其耐受情況循序漸進開展臥位起坐訓(xùn)練-床邊坐起訓(xùn)練-靜態(tài)坐位及跪位訓(xùn)練-坐位至站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練-站位訓(xùn)練-床邊踏步訓(xùn)練等， 后期可借助助行器輔助行走， 并逐漸升級訓(xùn)練難度為坡行、爬樓練習(xí)。 訓(xùn)練15～20 min/d，2～3 次/d。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上采用低頻rTMS 干預(yù)。使用KT-90A 型神經(jīng)肌肉電刺激儀（北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司，京械注準20182260113），設(shè)定參數(shù)為1 Hz，100%RMT，將直徑為70 mm 的線圈以“8”字繞在非患側(cè)M1 區(qū)（初級運動皮質(zhì)區(qū)），脈沖強度為3 T，刺激時間為2 s/序列，間歇8 s。 低頻rTMS 干預(yù)20 min/次，1 次/d，6 d/周。

兩組患者的干預(yù)時間均為3 個月。

1.4 觀察指標

（1）采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評估兩組患者干預(yù)前后的肢體運動功能，量表分為上肢、下肢兩項，其中上肢功能66 分，下肢功能34 分，總分100 分，評分越高患者運功功能越好。 （2）采用Berg 平衡量表（Berg balance scale, BBS）評估兩組干預(yù)前后的平衡能力，內(nèi)容包括獨立坐、由坐到站等14 個項目，采用0～4 級評分法，總分56 分，分數(shù)越高患者平衡能力越好。 （3）采用徒手肌力量表（manual muscle testing, MMT）評估兩組患者干預(yù)前后的下肢肌力， 肌力分為0～5 級，0 級為無肌肉收縮；1 級為觸診有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動；2 級為消除重力影響，可完成全關(guān)節(jié)活動范圍活動；3級為能對抗重力，但不能對抗阻力，可完成完全范圍活動；4 級為可對抗阻力，但達不到5 級水平，能完成全部范圍運動；5 級為可對抗最大阻力， 完成全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的運動。 （4）采用Opt otrak 三維運動捕捉系統(tǒng)評估兩組患者干預(yù)前后的三維步態(tài)參數(shù)，包括步速、步頻、步長。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料，包括年齡、病程、FMA 評分、BBS 評分等用（±s）表示，組間與組內(nèi)比較分別采用獨立樣本與配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料，包括性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肢體運動功能比較

干預(yù)前，兩組的上、下肢FMA 評分及總分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上、下肢FMA 評分及總分均高于干預(yù)前， 且研究組各項評分均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組FMA 評分比較[（±s），分]

表1 兩組FMA 評分比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別上肢干預(yù)前 干預(yù)后下肢干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值35.05±4.18 34.76±4.11 0.343 0.732 49.69±5.27#55.80±6.55#5.035 0.000 18.59±2.55 19.06±2.60 0.894 0.374 24.85±3.35#27.05±3.69#3.058 0.003總分干預(yù)前 干預(yù)后63.58±6.92 64.23±6.95 0.459 0.647 74.96±8.23#86.54±9.64#11.795 0.000

2.2 平衡能力及肌力比較

干預(yù)前， 兩組的BBS 評分及MMT 分級比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的BBS評分、MMT 分級均高于干預(yù)前，且研究組各項指標均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平衡能力及肌力比較（±s）

表2 兩組平衡能力及肌力比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別BBS（分）干預(yù)前 干預(yù)前MMT（級）干預(yù)前 干預(yù)前對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值26.85±3.26 27.12±3.31 0.403 0.688 36.08±4.58#41.15±4.97#5.197 0.000 2.31±0.60 2.53±0.72 1.626 0.107 3.48±0.90#4.09±1.06#3.039 0.003

2.3 步態(tài)比較

干預(yù)前，兩組的步速、步頻、步長比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的步速、步頻、步長均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組的步速、步頻快于對照組， 步長長于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組步態(tài)變化比較（±s）

表3 兩組步態(tài)變化比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值步速（m/s）干預(yù)前 干預(yù)后0.54±0.15 0.56±0.17 0.611 0.543 0.80±0.25#0.93±0.30#2.306 0.023步頻（步/min）干預(yù)前 干預(yù)后85.62±8.15 86.48±8.21 0.515 0.608 95.28±9.26#108.67±11.02#6.445 0.000步長（m）干預(yù)前 干預(yù)后0.70±0.21 0.67±0.19 0.734 0.465 0.98±0.34#1.15±0.39#2.276 0.025

3 討 論

目前， 臨床暫無腦卒中后偏癱的特效治療方案?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念認為，機體神經(jīng)系統(tǒng)具有較強的重組性與可塑性， 根據(jù)腦卒中偏癱患者的偏癱程度、肌力大小等信息為其制定系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，可刺激肢體感覺及運動神經(jīng)，改善偏癱癥狀。江麗等[6]的研究證實，早期靜動態(tài)平衡功能訓(xùn)練可有效提高腦卒中偏癱患者的肢體運動能力和平衡能力。但由于不同患者的腦損傷部位不同，個體間也存在主觀差異，而常規(guī)的早期康復(fù)訓(xùn)練缺乏針對性，即使近幾年臨床不斷對康復(fù)訓(xùn)練進行改良，但效果仍不理想，尤其是偏癱程度較嚴重的患者[7]。

rTMS 的神經(jīng)康復(fù)機制建立在腦中樞的可塑性基礎(chǔ)上。 通常情況下，大腦兩側(cè)M1 區(qū)會通過交互性抑制來維持功能的平衡，腦卒中后病灶區(qū)域皮質(zhì)的興奮性降低，破壞兩側(cè)M1 區(qū)間的功能平衡，這是導(dǎo)致偏癱及影響后期訓(xùn)練恢復(fù)的重要原因[8]。 而rTMS 可通過刺激患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性和抑制健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性來維持大腦兩側(cè)半球的神經(jīng)平衡，以此實現(xiàn)功能重組。 該研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的FMA 評分、BBS 評分、MMT 分級均高于對照組，步速、步頻、步長也優(yōu)于對照組（P<0.05），提示早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS 治療腦卒中偏癱的成效顯著， 有利于改善患者的肢體運動能力及平衡能力， 達到正常的步姿狀態(tài)。任筱舒等[9]的研究顯示，低頻rTMS 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效促進腦卒中后偏癱患者的肢體功能康復(fù)，與該研究結(jié)果基本一致。

rTMS 的參數(shù)很多，其中頻率是最重要參數(shù)之一，生物學(xué)效應(yīng)根據(jù)≤1 Hz 與＞1 Hz 將其分為高、低兩個等級，前者主要作用于健側(cè)M1 區(qū)，后者則作用于患側(cè)M1 區(qū)，由于健側(cè)M1 區(qū)患者耐受性更好，治療風(fēng)險較低，因此臨床多選擇低頻刺激。 其生物學(xué)效應(yīng)主要為：（1）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，主要與直接刺激興奮M1 區(qū)有關(guān)；（2）實現(xiàn)傳導(dǎo)通路的重組，主要因rTMS可通過激活環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白與蛋白激酶A的傳導(dǎo)通路， 引起細胞效應(yīng)， 促進神經(jīng)通路重建[10]；（3）調(diào)節(jié)病灶區(qū)肽類物質(zhì)及周圍神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，主要與rTMS 促進病灶周邊區(qū)域內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖有關(guān)；（4）調(diào)節(jié)局部血流，主要與電刺激引起的肌肉收縮可促進動脈供血有關(guān)。通過以上效應(yīng)平衡腦半球兩側(cè)運動皮質(zhì)的興奮性，可有效維持神經(jīng)功能的正常工作，改善腦卒中后偏癱癥狀。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS 可有效改善腦卒中后偏癱患者的肢體運動功能， 提高肌力，改善步態(tài)。