梁毅，黃宇霞，車小艷，肖巖

（柳州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545006）

頸髓損傷屬于脊柱外傷性疾病，不僅可引發(fā)四肢和軀干不同程度癱瘓、大小便障礙等癥狀，還會(huì)累及患者的脊髓內(nèi)呼吸中樞，從而引發(fā)嚴(yán)重的呼吸功能障礙[1]。 而呼吸功能障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的呼吸道系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺部感染、呼吸衰竭等，對(duì)其生命安全構(gòu)成一定威脅，因此，臨床應(yīng)采取有效措施改善患者的呼吸功能。既往臨床多采用常規(guī)護(hù)理措施對(duì)頸髓損傷患者進(jìn)行干預(yù)， 包括提供病情和生命體征監(jiān)測、人工氣道護(hù)理等常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 雖有一定的效果，但該種護(hù)理模式缺乏針對(duì)性和整體性，因此難以取得理想的效果。全周期肺康復(fù)護(hù)理模式是一種以循證醫(yī)學(xué)為手段的科學(xué)護(hù)理模式，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員建立專業(yè)的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)， 并對(duì)患者病情和肺功能進(jìn)行合理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為其提供針對(duì)性的肺康復(fù)護(hù)理，這對(duì)促進(jìn)患者肺康復(fù)具有重要的意義[2]。 該研究選取該院2019 年1 月—2020 年6 月收治的60 例頸髓損傷患者為對(duì)象， 分析全周期肺康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60 例頸髓損傷患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合頸髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均對(duì)該研究目的和方法知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并其他脊柱外傷性疾病者。 醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究立項(xiàng)。采用單雙號(hào)法將所有患者分為兩組，觀察組30 例為分到單號(hào)者，年齡25～69歲，平均年齡(49.74±2.12)歲；女性10 例，男性20 例；損傷程度： 不完全脊髓損傷15 例，完全脊髓損傷15例。對(duì)照組30 例為分到雙號(hào)者，年齡23～70 歲，平均年齡(49.76±2.08)歲；女性12 例，男性18 例；損傷程度：不完全脊髓損傷17 例，完全脊髓損傷13 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，具體如下：（1）病情和生命體征監(jiān)測。 護(hù)理人員需密切監(jiān)測患者口唇、 甲床、皮膚、神志和血氧飽和度等生命體征變化情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。 （2）健康宣教。 對(duì)患者及其家屬或其他陪護(hù)人員宣講疾病相關(guān)健康知識(shí)，包括頸髓損傷并發(fā)呼吸障礙的發(fā)病機(jī)制，并發(fā)呼吸障礙對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量的不良影響，呼吸障礙并發(fā)癥相關(guān)的護(hù)理知識(shí)等[3]。 （3）人工氣道護(hù)理。 保持管道在正常位置、管道通暢并妥善固定；保證氣道濕化及分泌物的及時(shí)排出。 （4）呼吸肌鍛煉。 指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉，以增強(qiáng)呼吸肌功能[4]。（5）運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)不能自主活動(dòng)的患者，給予其肢體向心性按摩、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激等；對(duì)可自主活動(dòng)的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行上肢上舉、外展等活動(dòng)，從小幅度做起，循序漸進(jìn)。（6）心理護(hù)理。護(hù)理人員需避免在患者面前討論病情；主動(dòng)與患者溝通，密切觀察其面部表情、軀體變化情況，以了解患者心理變化，并為其提供針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，以改善其不良心理狀態(tài)。 （7）營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜、水果等富含纖維素的食物，禁食易產(chǎn)氣、 辛辣刺激性食物， 戒煙禁酒， 每日飲水2 000～3 000 mL[5-6]。

觀察組采用全周期肺康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，該模式以肺康復(fù)理念為指導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)為手段，以專業(yè)呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)合作的形式，系統(tǒng)查詢相關(guān)文獻(xiàn)及臨床指南等， 制定頸髓損傷患者全周期肺康復(fù)護(hù)理基本方案，包括創(chuàng)建呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)、患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能監(jiān)測、教育宣傳、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持等干預(yù)策略[7]。具體如下：（1）密切觀察病情。監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征；觀察其皮膚、甲床、口唇；監(jiān)測血氧飽和度；觀察患者神志。（2）建立專業(yè)的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)。肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合性、體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作的重要方案，需要相關(guān)多學(xué)科成員共同對(duì)患者病情及康復(fù)治療進(jìn)行把控[6]。 團(tuán)隊(duì)成員主要由康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、治療師主導(dǎo)，脊柱外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師參與。 ①呼吸康復(fù)護(hù)士培訓(xùn)：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員肺康復(fù)相關(guān)理論和技能的培訓(xùn)，包括呼吸治療培訓(xùn)、肺功能評(píng)估培訓(xùn)、氣道管理培訓(xùn)、康復(fù)技能培訓(xùn)等，提升護(hù)士專業(yè)能力；②明確崗位職責(zé)；制定工作流程和工作指引；完善呼吸康復(fù)評(píng)估、訓(xùn)練和隨訪機(jī)制；③以肺功能為切入點(diǎn)，完成專科呼吸監(jiān)測指標(biāo)的預(yù)警；借助指標(biāo)預(yù)警，進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)、促進(jìn)臨床科室間合作等；還要負(fù)責(zé)對(duì)出院患者的跟蹤指導(dǎo)， 可借助醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，將呼吸康復(fù)工作延續(xù)到二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)，讓患者得到完善、連續(xù)的呼吸康復(fù)治療[8]。 （3）康復(fù)前肺功能篩查評(píng)估。 為患者提供全周期肺康復(fù)護(hù)理前，應(yīng)全面篩查頸髓的各節(jié)段損傷程度并評(píng)估其肺功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為其制定個(gè)體化的康復(fù)方案[7]。評(píng)估內(nèi)容包括：參照美國脊柱脊髓損傷學(xué)會(huì)（Aerican Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA，2011），根據(jù)損傷節(jié)段具體情況對(duì)脊髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)；評(píng)估患者有無自主呼吸、氣道是否通暢、能否自行排痰、有無肋骨骨折或胸廓畸形、胸廓活動(dòng)度、呼吸肌功能、肌力、日常生活能力、有無心臟疾病等。（4）呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采用多種方式鍛煉呼吸肌功能，以使其能正確、均衡使用呼吸肌，確保肺部良好通氣。具體訓(xùn)練方法有：①吸氣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用膈肌充分吸氣，為規(guī)范其膈肌吸氣動(dòng)作，患者吸氣過程中，護(hù)理人員需對(duì)其胸骨下部進(jìn)行輕壓；②呼氣訓(xùn)練：在患者呼氣過程中， 護(hù)理人員用雙手或單手按壓其上腹部，待接近呼氣結(jié)束時(shí)松手，以使其有效完成呼氣[9]。（5）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①上肢功能鍛煉：完全癱瘓者保持肢體功能位，由護(hù)理人員對(duì)其肌群的肌腹進(jìn)行揉搓、拍打、提拉，并對(duì)各肌群從上至下進(jìn)行點(diǎn)穴，以對(duì)相應(yīng)的穴位產(chǎn)生刺激，之后協(xié)助患者屈伸、抬舉雙上肢，重復(fù)鍛煉10 次為1 組，每天進(jìn)行3 組；完成后，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢負(fù)重鍛煉，即指導(dǎo)其平舉、上舉、交叉舉沙袋或雙手握啞鈴，以防止肌肉萎縮；②下肢功能鍛煉：臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲、拉伸等下肢被動(dòng)訓(xùn)練，如足背伸至踝關(guān)節(jié)90°，保持10 s 后放松，也可用牽引帶牽拉足底部至踝背伸或足蹬床尾，有效預(yù)防足下垂[10]。（6）健康教育。護(hù)理人員還需采用通俗易懂的語言對(duì)患者宣教頸髓損傷運(yùn)動(dòng)功能的特性、頸髓損傷所致呼吸障礙的危害、呼吸訓(xùn)練的重要性，以促進(jìn)患者能更好地配合臨床開展呼吸康復(fù)治療及訓(xùn)練。（7）心理護(hù)理。 頸髓損傷并發(fā)呼吸障礙不僅會(huì)引發(fā)多種不適癥狀， 還會(huì)顯著降低患者的生活自理能力，嚴(yán)重時(shí)威脅其生命安全，導(dǎo)致患者患病后出現(xiàn)過重心理負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員需密切觀察患者情緒變化，并為其提供針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；此外，護(hù)理人員還應(yīng)積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者將內(nèi)心的困擾和擔(dān)憂說出來，以免長期積壓在心中產(chǎn)生不快；護(hù)理人員還需指導(dǎo)家屬多給患者關(guān)心、支持，幫助消除或減輕其不良情緒[11]。 （8）營養(yǎng)支持。頸髓損傷并發(fā)呼吸障礙患者需接受機(jī)械通氣治療，該治療會(huì)導(dǎo)致患者骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化和萎縮，造成機(jī)體營養(yǎng)不足。因此，護(hù)理人員需合理為患者補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)； 待患者能進(jìn)食后，指導(dǎo)其多食用含鉀食物，多食新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（9）自我效能護(hù)理。護(hù)理人員需根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定合理的階段性康復(fù)目標(biāo)，待患者達(dá)到階段性目標(biāo)后，及時(shí)對(duì)其表示肯定和贊揚(yáng)，若患者未達(dá)到階段性目標(biāo)， 也需及時(shí)與其探討相關(guān)原因，并根據(jù)原因指導(dǎo)其改進(jìn)，直至接近或達(dá)到階段目標(biāo)。 另外， 護(hù)理人員還需將其他患者的康復(fù)經(jīng)歷告知患者，或讓既往康復(fù)患者現(xiàn)身說法， 傳達(dá)其康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以增強(qiáng)患者的預(yù)后信心和自我效能[12]。

兩組患者均連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 比較兩組患者護(hù)理前后的呼吸功能指標(biāo)，包括肺活量(vital capacity，VC)、1 秒率(Forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)。（2）比較兩組患者護(hù)理前后的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分， 采用改良Borg 呼吸困難指數(shù)量表評(píng)估， 總分10 分，評(píng)分越高表示患者呼吸困難程度越顯著。 （3）比較兩組患者護(hù)理前后的自我效能評(píng)分，采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES) 進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，評(píng)分越高表示患者自我效能越高。（4）比較兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、呼吸衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)水平對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者的VC、FEV1/FVC 比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組患者的VC、FEV1/FVC 均顯著高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后的呼吸功能指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

表1 兩組患者護(hù)理前后的呼吸功能指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

組別VC(mL)護(hù)理前 護(hù)理后FEV1/FVC(%)護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值1 000.68±82.14 1 000.71±82.25 0.023 1.679 1 500.89±85.73 2 600.62±98.06 8.715 0.004 53.89±2.09 53.92±2.06 0.018 2.064 64.92±3.06 79.84±4.08 8.967 0.017

2.2 兩組患者護(hù)理前后的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分及自我效能評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前， 兩組患者的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分、自我效能評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組患者的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組， 自我效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分及自我效能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者護(hù)理前后的主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分及自我效能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后自我效能評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值8.06±1.37 8.09±1.35 0.016 2.254 6.88±1.54 4.05±1.06 9.002 0.016 48.16±2.11 48.12±2.09 0.015 1.995 62.73±2.42 88.98±3.57 8.367 0.039

2.3 兩組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

頸髓損傷是一種間接或直接外界因素導(dǎo)致的脊髓損傷疾病，不僅會(huì)引發(fā)患者損傷部位節(jié)段出現(xiàn)各種感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙，還會(huì)導(dǎo)致其并發(fā)呼吸功能障礙。頸髓損傷可導(dǎo)致頸部脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)障礙及支配呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，患者呼吸肌麻痹或肋間肌肉無法運(yùn)動(dòng)而靠僅存的膈肌運(yùn)動(dòng)來完成呼吸動(dòng)作，使其呼吸和咳嗽的力量降低，患者痰液不易咳出，日久痰液堵塞氣管、支氣管，會(huì)引發(fā)肺部感染、肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，不僅增加患者機(jī)體痛苦，還是導(dǎo)致其預(yù)后不良和死亡的主要原因，因此，臨床應(yīng)積極探尋有效措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)， 以改善其呼吸功能，以降低死亡率和改善預(yù)后[13]。

該研究中，兩組頸髓損傷患者分別采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)及全周期肺康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，比較兩組的護(hù)理效果，結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組患者的VC、FEV1/FVC、主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分、 自我效能評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組患者的VC、FEV1/FVC、自我效能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，主觀呼吸功能障礙程度評(píng)分、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 上述結(jié)果說明頸髓損傷患者采用全周期肺康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，不僅能有效提高患者的自我護(hù)理效能，還能有效降低其呼吸功能障礙程度和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生幾率，并促進(jìn)其呼吸功能恢復(fù)，從而全面改善預(yù)后。

頸髓損傷患者采用全周期肺康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，分析其原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)護(hù)理是臨床最傳統(tǒng)的護(hù)理模式之一，在護(hù)理過程中，護(hù)理人員多注重對(duì)疾病的治療護(hù)理，多是被動(dòng)地根據(jù)醫(yī)囑給患者提供常規(guī)用藥治療護(hù)理， 雖有一定的效果，但對(duì)改善呼吸功能和促進(jìn)其早日康復(fù)的效果并不理想[14]。 而頸髓損傷全周期肺康復(fù)護(hù)理模式是以肺康復(fù)理念為指導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)為手段，以專業(yè)呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)合作的形式，優(yōu)化呼吸康復(fù)管理流程，既保證了患者評(píng)估和康復(fù)措施實(shí)施的精準(zhǔn)性， 又保障了患者的安全，具有臨床系統(tǒng)性、規(guī)范性、實(shí)用性[15]。 研究中根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估， 正確實(shí)施早期綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，做好呼吸功能監(jiān)測、維護(hù)與支持，能夠有效控制頸髓損傷患者的肺部感染率， 提高其康復(fù)及治療護(hù)理的質(zhì)量，對(duì)肺功能康復(fù)療法的規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化具有重要的臨床意義。

綜上所述，全周期肺康復(fù)護(hù)理模式用于改善頸髓損傷患者呼吸功能的效果顯著，值得推廣。