陳紅芹

（鄒城市人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)寧 273500）

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為特殊，發(fā)生骨折后常伴隨軟組織損傷，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。 目前，內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用措施，可使骨折部位結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。 但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后骨折部位血液淤積，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腫脹，進(jìn)而引起步行功能、平衡功能障礙。 此外，踝關(guān)節(jié)處皮下組織較少，骨折患者需忍受較為劇烈的疼痛，影響患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行[2-3]。 改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練依據(jù)踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)的循證規(guī)律，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并通過(guò)動(dòng)態(tài)跟蹤記錄和反饋，不斷強(qiáng)化訓(xùn)練，可循序漸進(jìn)幫助患者恢復(fù)正常生活[4]。 撫觸是通過(guò)撫觸者雙手對(duì)患者非特定部位皮膚進(jìn)行有技巧的觸摸，將溫和的良好刺激通過(guò)皮膚觸覺(jué)感受器傳入中樞，以使患者身心放松。 該研究選擇鄒城市人民醫(yī)院2018 年5 月—2020 年5月收治的72 例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照，探討改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練結(jié)合患肢撫觸對(duì)其康復(fù)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄒城市人民醫(yī)院收治的72 例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線片確診；初次踝關(guān)節(jié)骨折，均為單側(cè)骨折；術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢皮膚破損者；孕婦；無(wú)法展開(kāi)康復(fù)鍛煉者；無(wú)法正常溝通者；伴有患肢皮膚破損者；術(shù)后6 h麻醉未蘇醒者。該研究獲鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且同意。

按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（36 例）和觀察組（36 例）。 對(duì)照組中男21 例，女15 例；年齡24～69 歲，平均年齡（42.73±3.92）歲；病程8～35 h，平均病程（22.58±4.26）h；骨折側(cè)別：左側(cè)19 例，右側(cè)17例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.14±1.02）kg/m2。 觀察組中男22 例，女14例；年齡23～67 歲，平均年齡（42.68±3.89）歲；病程10～37 h，平均病程（22.61±4.30）h；骨折側(cè)別：左側(cè)20例，右側(cè)16 例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.19±1.04）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后4～6 d 患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)，每次15 min 左右，每天3 次；根據(jù)患者病情及耐受程度在手術(shù)2 周后，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)進(jìn)行直腿抬高、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、部分負(fù)重、完全負(fù)重等訓(xùn)練。 持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

觀察組采用改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練結(jié)合患肢撫觸，具體如下：（1）患肢撫觸。于術(shù)后當(dāng)日晚7:00～9:00 進(jìn)行，該時(shí)間段患者心情比較平穩(wěn)放松，對(duì)外界刺激反應(yīng)最好；撫觸前保持病房安靜、舒適，室內(nèi)溫度控制在18～22℃，同時(shí)控制病房?jī)?nèi)人員進(jìn)出，以防發(fā)出噪音干擾患者；在患者患肢下墊軟墊（厚度20～25 cm），撫觸者坐于患肢側(cè)床旁，引導(dǎo)患者想象美好的場(chǎng)景（如想象在海邊、大草原或寂靜的森林間），放松身心，在此過(guò)程中用手掌面緊貼患者患肢皮膚，輕輕撫觸患肢膝關(guān)節(jié)以下、踝關(guān)節(jié)以上皮膚，撫觸時(shí)由下往上，力度適中，時(shí)間為15～20 min，每日1 次，直至患者出院。 （2）改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練。 ①早期被動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后24～72 h協(xié)助患者取俯臥位，以踝關(guān)節(jié)為中心，逐漸擴(kuò)大至足跟、足背，行節(jié)律性地內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)、牽拉，20 min/次，1 次/d。 ②推拿：術(shù)后72 h 協(xié)助患者取仰臥位，按壓患肢脛骨前肌、小腿三頭肌、足背，并結(jié)合推、搓等手法，5 min/次，之后以骨折恢復(fù)程度為依據(jù)，循序漸進(jìn)延長(zhǎng)推拿時(shí)間。 ③肌力訓(xùn)練：術(shù)后7 d，若患肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，指導(dǎo)患者展開(kāi)以踝關(guān)節(jié)為主的髖、膝、趾關(guān)節(jié)等長(zhǎng)、等張運(yùn)動(dòng)，角速度依據(jù)患者自身狀況選擇，每個(gè)角速度訓(xùn)練8 次，15 min/次，3 次/d，隨后循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。④平衡訓(xùn)練：術(shù)后14 d 指導(dǎo)患者在平行杠內(nèi)行立位平衡訓(xùn)練， 借助支撐點(diǎn)控制雙膝運(yùn)動(dòng)，20 min/次；術(shù)后6 周借助雙拐進(jìn)行不負(fù)重行走，并根據(jù)患者耐受程度過(guò)渡至雙拐支撐部分負(fù)重行走-單拐行走-完全負(fù)重。 ⑤動(dòng)態(tài)反饋：在康復(fù)訓(xùn)練期間，對(duì)患者骨骼愈合、肌力改善、本體感覺(jué)、步行能力等展開(kāi)隨機(jī)測(cè)試，動(dòng)態(tài)跟蹤記錄位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)，并根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、 改善情況等及時(shí)進(jìn)行反饋，不斷調(diào)整干預(yù)措施；在患者康復(fù)訓(xùn)練期間，定期與其進(jìn)行電話交流，每次30 min，每周1 次，囑患者反饋功能恢復(fù)情況，并通過(guò)語(yǔ)言對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，使患者完成訓(xùn)練計(jì)劃。 持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 步行功能： 于干預(yù)前、 干預(yù)6個(gè)月后采用Tinetti 平衡與步態(tài)量表[5]進(jìn)行評(píng)估，包括17 個(gè)項(xiàng)目，其中平衡測(cè)試16 分、步態(tài)測(cè)試12 分，共28 分，15～23分為步行功能障礙， 不足15 分表示存有跌倒的危險(xiǎn)性，評(píng)分越高患者步行功能越佳。 （2）平衡功能：于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[6]進(jìn)行評(píng)估，包含單腳站立、無(wú)支撐站立、從站立到坐、站立位上肢前伸、閉眼站立、雙足并攏站立、雙足交替踏臺(tái)階等14 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，共56 分。 0～20 分表示患者平衡功能差， 需坐輪椅；21～40 分表示患者可在拐杖等工具的輔助下步行；41～56 分表示患者平衡能力較佳，可獨(dú)立步行；分?jǐn)?shù)越高患者平衡能力越好。 （3）疼痛程度：于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）[7]進(jìn)行評(píng)估，用標(biāo)有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分表示無(wú)痛、1～3 分表示輕度疼痛、4～6 分表示中度疼痛、7～10 分表示重度疼痛，評(píng)分越高患者疼痛越劇烈。 （4）踝關(guān)節(jié)功能：于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛（40 分）、反常步態(tài)（8 分）、后足活動(dòng)（6 分）、地面步行（5 分）、前后活動(dòng)（8 分）、最大步行距離（5 分）、踝-后足穩(wěn)定性（8 分）、足部對(duì)線（10 分）方面綜合評(píng)估， 總分100 分，≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良， 50～74分為可，＜50 分為差，總分越高患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料，如年齡、病程、BBS 評(píng)分、VAS 評(píng)分等以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、骨折側(cè)別等以[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組步行功能、平衡功能比較

干預(yù)前，兩組的Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組步行功能、平衡功能比較[（±s），分]

表1 兩組步行功能、平衡功能比較[（±s），分]

組別Tinetti 平衡與步態(tài)量表評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后BBS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值10.38±2.45 10.27±2.36 0.194 0.847 18.85±2.51 22.44±2.68 5.866 0.000 29.48±4.02 29.13±3.97 0.372 0.711 36.52±4.38 43.84±5.11 6.526 0.000

2.2 兩組疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

?組別干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后t 值 P 值對(duì)照組（n=36）36）7.12±1.15 7.16±1.10 0.151 2.01±0.54 1.63±0.49 3.123 24.133 27.554觀察組（n=t 值P 值0.881 0.003 0.000 0.000

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)AOFAS 踝-后足評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的各項(xiàng)AOFAS 踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組AOFAS 踝-后足評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組AOFAS 踝-后足評(píng)分比較[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值疼痛干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后反常步態(tài)干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后后足活動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后地面步行干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后25.68±2.97 25.57±2.94 0.158 0.875 28.62±3.34 33.95±3.01 7.113 0.000 3.12±0.64 3.15±0.66 0.196 0.845 4.55±0.70 5.78±0.77 7.092 0.000 2.69±0.43 2.67±0.41 0.202 0.841 4.12±0.55 4.96±0.48 6.904 0.000 2.14±0.51 2.19±0.50 0.420 0.676 2.89±0.46 3.47±0.58 4.701 0.000前后活動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后4.51±1.03 4.53±0.04 0.116 0.908 5.49±1.18 6.35±0.82 3.591 0.001組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值最大步行距離干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后2.38±0.45 3.40±0.43 9.833 0.000 3.11±0.48 4.02±0.41 8.649 0.000踝-后足穩(wěn)定性干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后4.05±0.87 4.01±0.85 0.197 0.844 5.32±0.89 6.48±0.72 6.080 0.000足部對(duì)線干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后4.12±1.03 4.15±1.04 0.123 0.903 6.57±1.14 7.63±1.20 3.843 0.000總評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月后52.83±3.69 52.74±3.62 0.105 0.917 75.63±4.12 82.45±4.67 6.571 0.000

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)， 一旦發(fā)生骨折，患者步行、平衡功能會(huì)逐漸喪失，難以維持機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。 手術(shù)可復(fù)位骨折部位，但受手術(shù)創(chuàng)傷影響，患者踝關(guān)節(jié)處力學(xué)完整性受損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而造成活動(dòng)受限、行走能力下降，對(duì)日常生活帶來(lái)不便。

研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中具有重要作用[10]。 然而常規(guī)康復(fù)多要求患者術(shù)后早期臥床休息，減少活動(dòng)，待疼痛消失后再進(jìn)行訓(xùn)練， 雖能在一定程度上促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但恢復(fù)進(jìn)程較為緩慢，效果不夠顯著[11-12]。 該研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS 評(píng)分及各項(xiàng)AOFAS 踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 說(shuō)明改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練結(jié)合患肢撫觸在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好。原因在于在踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后當(dāng)日接受患肢撫觸，能夠促使大腦產(chǎn)生更多的腦啡肽物質(zhì)，通過(guò)人體傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)入全身各部位，起到鎮(zhèn)痛作用?；贾珦嵊|還可抑制突觸前、突觸后的中間神經(jīng)元，從而有效減輕疼痛，有助于早期康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)開(kāi)展。改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練通過(guò)早期開(kāi)展被動(dòng)訓(xùn)練和推拿，能夠加快血液循環(huán)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)消腫及消痛，促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)，改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練依據(jù)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)康復(fù)的循證規(guī)律，循序漸進(jìn)展開(kāi)肌力訓(xùn)練， 能夠調(diào)整和修正踝關(guān)節(jié)及其周邊組織生物性，恢復(fù)內(nèi)踝結(jié)構(gòu)和功能，提高患者步行功能。根據(jù)患者耐受性從平行杠內(nèi)立位平衡訓(xùn)練、 雙拐不負(fù)重行走，逐漸過(guò)渡至部分負(fù)重、完全負(fù)重行走，可有效提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍相關(guān)肌群肌力，增強(qiáng)患者的平衡能力，促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 將患肢撫觸與改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練相結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，有效減輕患者疼痛，使其能盡早開(kāi)展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快踝關(guān)節(jié)恢復(fù)。 另外，改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練注重對(duì)患者恢復(fù)情況的動(dòng)態(tài)跟蹤記錄和反饋，有助于幫助患者長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)于促進(jìn)其回歸正常生活意義重大。 然而該研究納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏差， 對(duì)此臨床仍需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以證實(shí)改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練結(jié)合患肢撫觸對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的效果。

綜上所述，改良動(dòng)態(tài)反饋訓(xùn)練結(jié)合患肢撫觸應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的效果良好，可有效減輕疼痛，更好地改善患者平衡和步行功能，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，值得臨床推廣使用。