楊璐

【摘要】 目的：探討清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎患者的效果及對AST、ALT、TBIL水平的影響。方法：選取2019年1月-2020年6月本院收治的114例重癥胰腺炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組57例。對照組采用常規(guī)治療，研究組對照組的基礎(chǔ)上加用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況和療效及治療前后的AST、ALT、TBIL、Cr、BUN、腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸、IgM、IgG、IgA水平。結(jié)果：治療前，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN均低于干預(yù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸、IgM、IgG、IgA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸均低于對照組，IgM、IgG、IgA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重癥胰腺炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療取得了滿意的效果，可改善患者的免疫功能、肝、腎功能，臨床療效較好，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 清胰承氣湯 烏司他丁 肝功能 炎性因子

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Qingyi Chengqi Decoction combined with Ulinastatin in patients with severe pancreatitis and its influence on AST， ALT and TBIL levels. Method： A total of 114 patients with severe pancreatitis in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to random number table method， 57 cases in each group. The control group was treated with routine treatment， and the study group was treated with Qingyi Chengqi Decoction combined with Ulinastatin on the basis of the control group. The incidence of adverse reactions and efficacy were compared between two groups， and the levels of AST， ALT， TBIL， Cr， BUN， intra-abdominal pressure， DAO， plasma D-lactic acid， IgM， IgG and IgA before and after treatment were compared between two groups. Result： Before treatment， there were no significant differences in AST， ALT， TBIL， Cr and BUN between two groups （P>0.05）; after treatment， AST， ALT， TBIL， Cr and BUN of both groups were lower than those before intervention， and those of the study group were lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in intra-abdominal pressure， DAO， plasma D-lactic acid， IgM， IgG， IgA between two groups （P>0.05）; after treatment， the intra-abdominal pressure， DAO and plasma D-lactic acid of the study group were lower than those of the control group， and the IgM， IgG and IgA of the study group were higher than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Qingyi Chengqi Decoction combined with Ulinastatin in the treatment of severe pancreatitis based on conventional treatment has achieved satisfactory results， which can better improve the immune function， liver and kidney function of patients， the clinical efficacy is high， and will not increase the occurrence of adverse reactions， which is worthy of further promotion and application.

[Key words] Qingyi Chengqi Decoction Ulinastatin Liver function Inflammatory factors

First-author’s address： Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.017

重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎，其發(fā)生是胰腺內(nèi)的胰酶激活引起胰腺組織炎癥性病變，是起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多一種的急腹癥，可誘發(fā)多器官功能不全[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，重癥急性胰腺炎的病死率高達(dá)30%，其治療的方法受到臨床中的高度關(guān)注[2]。臨床在重癥胰腺炎的治療中多傾向于早期非手術(shù)治療，多以消炎、抑制胰酶分泌等為主[3-4]。但隨著研究的深入，提出在重癥急性胰腺炎的治療中應(yīng)該注意對臟器功能的維護(hù)[5-6]。近年來，中醫(yī)在重癥急性胰腺炎患者的治療中取得有效成果，本院采用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月本院收治的114例重癥胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性胰腺炎診治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）上腹疼痛劇烈且呈背部放射性;（3）B超檢查存在胰周積液;（4）無精神、意識及溝通能力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性心、腎等器官功能不足;（2）對試驗(yàn)藥物過敏;（3）生存期預(yù)估<6個月。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組57例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組應(yīng)用常規(guī)治療，包括禁飲禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、抗炎、改善微循環(huán)治療等，對于腎功能衰竭者實(shí)施床旁血濾治療，同時150 mL生理鹽水胃管注入治療，2～4次/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格：5萬單位）治療，10萬單位烏司他丁加入500 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32023268，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）中稀釋，靜脈滴注，2次/d。同時150 mL清胰承氣湯胃管注入治療。清胰承氣湯組成：丹參20 g，柴胡12 g，大黃30 g，芒硝10 g，黃芩10 g，厚樸10 g，白芍10 g，黃連10 g，枳實(shí)10 g，加500 mL清水煎至藥汁剩余300 mL，早晚分服，鼻飼，1劑/d。兩組均持續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后的肝、腎功能。包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理后應(yīng)用全自動生化分析儀（生產(chǎn)廠家：武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號：優(yōu)利特URIT-8021A）檢測。（2）治療前后應(yīng)用膀胱內(nèi)壓法比法檢測腹內(nèi)壓，分光廣度法檢測血漿二胺氧化酶（DAO）、血漿D-乳酸。（3）比較兩組治療前后的免疫功能。包括免疫球蛋白M（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM），全自動生化分析儀檢測。（4）比較兩組療效。顯效：14 d內(nèi)體征、癥狀消失或明顯改善，AST、ALT水平恢復(fù)正常（0～40 U/L）;有效：14 d內(nèi)體征、癥狀有所緩解，AST、ALT降低但未達(dá)到正常;無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括臉紅、惡心嘔吐、眩暈、耳鳴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男37例，女20例;年齡25～59歲，平均（42.0±5.5）歲。研究組男38例，女19例;年齡24～58歲，平均（41.5±6.0）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肝腎功能比較 治療前，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN均低于干預(yù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸比較 治療前，兩組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組IgM、IgG、IgA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組IgM、IgG、IgA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.983，P<0.05），見表4。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.069，P>0.05），見表5。

3 討論

重癥胰腺炎發(fā)生后，多因素引起胰腺細(xì)胞溶解，壞死后會釋放多種生物酶，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后持續(xù)分泌炎性細(xì)胞因子，進(jìn)而可誘發(fā)一系列的連鎖反應(yīng)，危害性較高[9]。隨著飲食、生活習(xí)慣的不斷變化，近年來重癥胰腺炎的發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢，其治療的方法一直是臨床研究的重點(diǎn)課題[10]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，從健康男性的尿液中提取，具有較高的用藥安全性[11]。其可通過競爭、非競爭性抑制結(jié)合多種酶位點(diǎn)，進(jìn)而抑制多種酶的活性來降低炎癥因子的釋放，可發(fā)揮明顯的消炎、減少組織損傷、改善微循環(huán)的效果[12]。臨床中有研究證實(shí)，烏司他丁可明顯抑制胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等，可用于治療胰腺炎[13]。

中醫(yī)學(xué)理論指出，重癥胰腺炎屬“脾心痛”“結(jié)胸”“胃脘痛”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生是由于機(jī)體受到外邪入侵，加上飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、氣血不暢等因素引起的肝氣郁滯、瘀熱互結(jié)、腑氣失常[14]。清胰承氣湯是由丹參、柴胡、大黃、芒硝、黃芩、厚樸、白芍、黃連、枳實(shí)組成的。丹參具有活血涼血、調(diào)經(jīng)止痛，祛瘀消癰的功效[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，丹參具有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、抗血小板凝聚、清除自由基的作用，其能夠明顯減輕胰腺及其組織發(fā)生的水腫，通過改善胰腺的微循環(huán)來降低再灌注產(chǎn)生的二次損傷[16]。柴胡可發(fā)揮有效的疏肝解郁、和解表里、升舉陽氣功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其具有抗炎、保肝、利膽、鎮(zhèn)痛等作用[17]。大黃可發(fā)揮泄熱通便、涼血解毒、活血化瘀、逐瘀通經(jīng)的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)大黃具有抗炎、清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化的作用[18]。大黃可提高胃腸道的興奮性，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道的蠕動，促進(jìn)細(xì)菌、毒素隨腸道內(nèi)容物的排出[19]。同時其能夠改善腸道黏膜的血流灌注，達(dá)到修復(fù)腸黏膜、維持黏膜屏障的作用。芒硝具有清火通便、潤燥軟堅的功效。黃芩可發(fā)揮清熱瀉火、解毒燥濕的作用。厚樸具有燥濕消痰、行氣化濕、下氣除滿功效。白芍具有養(yǎng)血柔肝、調(diào)經(jīng)止痛、平和肝陽的功效[20]。黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其具有抗菌、抗自由基損傷、解毒、抗炎、解熱的效果[21]。枳實(shí)可發(fā)揮理氣行滯、寬中、消脹散痞的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其具有雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的功效[22]。在興奮胃腸增強(qiáng)其蠕動能力的同時可降低腸平滑肌張力，抑制其收縮。全方共奏清熱解毒、活血祛瘀、通腑行氣、通里攻下、溫中止痛等作用。

臨床醫(yī)學(xué)指出，重癥胰腺炎患者多伴有肝腎功能障礙，因此在治療上應(yīng)注意保護(hù)患者的肝、腎功能。正常情況下ALT、AST的釋放量較少，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時其釋放到血液中的含量增加，可反映肝損傷的程度。而Cr、BUN是臨床評估腎功能常用的指標(biāo)，其水平的上升提示腎功能損害嚴(yán)重[23]。本次研究結(jié)果顯示：治療前，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組AST、ALT、TBIL、Cr、BUN均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎可改善患者的肝、腎功能。

重癥胰腺炎治療的關(guān)鍵是降低腹內(nèi)壓，改善腸道缺血。有研究指出，腸黏膜功能受損時，DAO、血漿D-乳酸水平升高，且與功能損傷程度呈正相關(guān)[24]。胃腸道是人體獲取營養(yǎng)物質(zhì)唯一的器官，也是規(guī)模最大的細(xì)菌庫，維持其生理功能的正常，對細(xì)菌庫穩(wěn)定、消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)價值較高。而重癥胰腺炎的發(fā)生會引起促炎-抗炎穩(wěn)態(tài)失衡，引起免疫功能紊亂[25]。IgG對可促進(jìn)其他細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞，而IgA可對機(jī)體的黏膜起到有效防護(hù)作用，IgM具有吞噬作用，其三項(xiàng)可反映機(jī)體的免疫能力。本次研究結(jié)果顯示：治療前，兩組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組腹內(nèi)壓、DAO、血漿D-乳酸均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組IgM、IgG、IgA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組IgM、IgG、IgA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎能夠更好地降低腹內(nèi)壓，改善免疫功能。綜合分析其療效顯示：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎的臨床療效較高，且不會增加藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，重癥胰腺炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用清胰承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療取得了滿意的效果，可改善患者的免疫功能、肝、腎功能，臨床療效較好，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃竹，湯禮軍.重癥急性胰腺炎胰周感染的診治[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（12）：1361-1365.

[2]趙芳超.清熱通腑活血湯內(nèi)服外用對重癥急性胰腺炎患者血清（胰）淀粉酶的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，492（5）：1002-1004.

[3] Globke B，Timmermann L，Klein F，et al.Postoperative acute necrotizing pancreatitis of the pancreatic remnant （POANP）：a new definition of severe pancreatitis following pancreaticoduodenectomy[J].HPB，2020，22（3）：445-451.

[4]易瓊，戴飛躍，郭志華，等.加味大承氣湯保留灌腸輔助治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征腑實(shí)熱結(jié)證45例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2019，60（19）：42-47.

[5]李君秋，肖鐵剛，闕任燁，等.基于調(diào)節(jié)腸道菌群探討大承氣湯治療急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2019，26（6）：758-761.

[6]黃野，李紅昌，孫文杰，等.大承氣湯治療重癥急性胰腺炎多中心隨機(jī)對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（8）：949-953.

[7]楊國紅，張翠，王曉，等.大承氣湯、大柴胡湯四聯(lián)辨證治療胃腸實(shí)熱和肝膽濕熱證早期急性胰腺炎及對血清炎癥因子的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2018，33（8）：165-170.

[8] Xia S，Ni Y，Zhou Q，et al.Emodin Attenuates Severe Acute Pancreatitis via Antioxidant and Anti-inflammatory Activity[J].Inflammation，2019，42（6）：2129-2138.

[9]楊景喻，王銳，金濤，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討大承氣湯治療急性胰腺炎的物質(zhì)基礎(chǔ)和分子機(jī)制[J].中國中藥雜志，2020，45（6）：217-226.

[10]高飛，尹紀(jì)來，王永存.烏司他丁聯(lián)合奧曲肽對急性重癥胰腺炎患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2019，35（18）：47-49.

[11]馬勇，何健強(qiáng)，王韜，等.烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的Meta分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（8）：912-917.

[12]孫文杰，陳亞峰，李紅昌，等.大承氣湯干預(yù)重癥急性胰腺炎并發(fā)肝損傷的作用機(jī)制[J].中成藥，2020，42（1）：200-203.

[13] Malinka T，Globke B，Timmermann L，et al.Necrotising pancreatitis of the pancreatic remnant （NECROREMNANTITIS）：A new definition of severe pancreatitis after pancreatectomy[J].Ztschrift fur Gastroenterologie，2019，57（9）：12-15.

[14]孫瑋.烏司他丁聯(lián)合床旁高流量持續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2018，58（30）：71-73.

[15]邵煒慧，徐鵬.烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的療效[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2018，34（61）：57-59.

[16]查嶺，谷玉行，趙明.烏司他丁聯(lián)合血必凈治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（8）：1124-1125.

[17]黨琳，崔亞亞，宋亮，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的柴芩承氣湯調(diào)控TLR4/NF-κB通路防治重癥急性胰腺炎機(jī)制研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2019，30（9）：1032-1038.

[18]杜進(jìn)龍，李玉梅，齊建華，等.中醫(yī)綜合方案聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎的臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（1）：87-89.

[19] Weigand K，Mehrl A，Goessmann H，et al.Endoscopic Necrosectomy of Walled-Off Necrosis following Severe Pancreatitis Using a Hot AxiosTM Stent-A Case Series[J].Digestive Diseases，2019，38（4）：1-4.

[20]孔婧，王曉素，周秉舵，等.清下化瘀方改善重癥急性胰腺炎大鼠腸黏膜屏障功能及對p38MAPK/ATF2信號通路的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（11）：1372-1377.

[21]欒曉峰，王磊，蓋雪峰.清胰湯加減輔助治療重癥胰腺炎及對血淀粉酶，腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-6的水平影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2020，38（3）：58-61.

[22]貢鈺霞，王浩，侯毅，等.大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)對慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸5-HT3R、5-HT4R表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（8）：988-992.

[23]李波，陳國兵，葛利.中藥清胰湯對于急性壞死性胰腺炎血清白細(xì)胞介素-6和8及凝血功能的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（4）：887-889.

[24] Zhang X，Guo J，Wang H，et al.Underexpression of Receptor for Activated C Kinase 1 （RACK1） in Leukocytes from Patients with Severe Acute Pancreatitis[J].The Tohoku Journal of Experimental Medicine，2018，245（3）：205-215.

[25]姜朝麗，李婷，付裕，等.柴黃清胰活血顆粒對重癥急性胰腺炎模型大鼠JNK/P38MAPK信號通路的影響[J].中藥藥理與臨床，2019，35（5）：130-134.

（收稿日期：2020-11-20） （本文編輯：張明瀾）