李明　楊周

【摘要】 目的：分析小切口甲狀腺葉切除術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者免疫功能及血清甲狀腺球蛋白（TG）、鈣水平的影響。方法：選取黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院2017年3月-2018年10月收治的甲狀腺腫瘤患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)，觀察組采用小切口甲狀腺葉切除術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，手術(shù)前后TG、鈣、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL-2R）、白細(xì)胞分化抗原44變異型6（CD44V6）水平及T淋巴細(xì)胞亞群水平，并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組TG、鈣、sIL-2R、CD44V6、T淋巴細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，觀察組鈣水平高于對(duì)照組，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于對(duì)照組，免疫功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的33.33%（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，雖低于對(duì)照組的6.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：小切口甲狀腺葉切除術(shù)治療甲狀腺腫瘤術(shù)中出血量較少，可降低患者TG水平，改善免疫功能，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 小切口甲狀腺葉切除術(shù) 甲狀腺腫瘤 免疫功能 安全性

Effect of Small-incision Thyrolobectomy on Immune Function and Serum TG， Calcium Level in Thyroid Tumor Patients/LI Ming， YANG Zhou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-060

[Abstract] Objective： To analyze the effect of small-incision thyrolobectomy on immune function and serum thyroglobulin （TG）， calcium level in thyroid tumor patients. Method： A total of 60 patients with thyroid tumors treated in Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province from March 2017 to October 2018 were divided into control group and observation group according to random number table method. The control group was treated with traditional thyroidectomy， and the observation group was treated with small-incision thyroidectomy. The amount of intraoperative bleeding， incision length， operation time and hospital stay， the levels of TG， calcium， soluble interleukin-2 receptor （sIL-2R）， leukocyte differentiation antigen 44 variant 6 （CD44V6） and T lymphocyte subsets before and after operation， the incidence of complications and recurrence were compared between the two groups. Result： Intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， incision length， operation time and hospitalization time were shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in the levels of TG， calcium， sIL-2R， CD44V6 and T lymphocytes between the two groups （P>0.05）; 3 d after operation， the level calcium of in the observation group was higher than that in the control group， the levels of TG， sIL-2R and CD44V6 in the observation group were lower than those in the control group， and the immune function was better than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 10.00%， lower than 33.33% in the control group （P<0.05）. The recurrence rate in the observation group was 3.33%， which was lower than 6.67% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Small-incision thyrolobectomy for the treatment of intraoperative blood loss of thyroid tumors is less， which can reduce the TG level of patients， improve the immune function， and have higher safety.

[Key words] Small-incision thyrolobectomy Thyroid neoplasm Immune function Security

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.014

甲狀腺腫瘤屬于臨床常見(jiàn)的良性疾病，一般好發(fā)于中青年女性，臨床體征可見(jiàn)頸部腫物，患者頸部出現(xiàn)壓迫感，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)病的主要因素是碘攝入過(guò)量有關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康，目前臨床治療甲狀腺腫瘤的方法主要是手術(shù)切除[1]。臨床手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的方案包括傳統(tǒng)切除術(shù)和小切口手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口較大，因此極易對(duì)患者血管和神經(jīng)產(chǎn)生損傷，形成極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的理念飛速發(fā)展，小切口手術(shù)在臨床開(kāi)展應(yīng)用，切口位置降低，能夠保留患者頸部肌肉，目前在甲狀腺腫瘤的治療中應(yīng)用逐漸廣泛[2]。本研究分析小切口甲狀腺葉切除術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤的治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年3月-2018年10月收治的60例甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《普通外科手術(shù)學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）經(jīng)X線、CT等檢查確診;（3）年齡28～46歲;（4）初次接受甲狀腺手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證者;（2）近3個(gè)月內(nèi)用過(guò)激素類藥物或其他影響免疫系統(tǒng)的藥物者;（3）合并心、肝、腎功能不全者;（4）合并惡性腫瘤者;（5）合并凝血功能障礙者;（6）合并精神異常者;（7）妊娠期或哺乳期女性。將患者根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)，患者仰臥位，頸叢麻醉滿意后，在胸骨切跡上方兩橫指沿著皮膚紋理作切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，將頸前筋膜與頸闊肌間結(jié)締組織進(jìn)行游離，縱行切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺和腫瘤，確定腫瘤切除范圍，手術(shù)過(guò)程中避免損傷血管和神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行止血，留置引流管縫合進(jìn)行加壓包扎。觀察組采用小切口甲狀腺葉切除術(shù)，患者仰臥，頸叢麻醉滿意后，在鎖骨上方3～4 cm切口，注射0.5%腎上腺素減少皮下出血，分離皮瓣后將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開(kāi)，對(duì)皮下及頸前肌群結(jié)締組織疏松直至甲狀腺軟骨，正中線開(kāi)展縱行切開(kāi)頸白線，保留縱向肌群完整，頸前肌群暴露甲狀腺，判斷瘤體性質(zhì)、形狀和大小，切除甲狀腺，止血后關(guān)閉切口，不留置引流管，縫合后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)前和術(shù)后3 d血清甲狀腺球蛋白（TG）、鈣、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL-2R）、白細(xì)胞分化抗原44變異型6（CD44V6）、T淋巴細(xì)胞水平。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清待檢，采用美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀測(cè)定患者CD3+、CD4+、CD8+濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者TG、鈣、sIL-2R、CD44V6濃度變化，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，試劑均由賽默飛世爾科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料（TG、鈣、T淋巴細(xì)胞水平等）采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況）以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組30例，男16例，女14例;年齡30～45歲，平均（35.02±1.24）歲;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤6例，甲狀腺囊腺瘤3例。觀察組30例，男17例，女13例;年齡28～46歲，平均（34.99±1.13）歲;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺囊腺瘤4例。兩組性別構(gòu)成比、年齡、甲狀腺腫瘤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組TG、鈣、sIL-2R、CD44V6水平比較 術(shù)前，兩組TG、鈣、sIL-2R、CD44V6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，觀察組鈣水平高于對(duì)照組，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 術(shù)前，兩組間T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，觀察組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的33.33%（字2=4.812，P=0.028）。觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，雖低于對(duì)照組的6.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.351，P=0.554）。見(jiàn)表4。

3 討論

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)的疾病，發(fā)生于頭頸部的呈圓形或橢圓腫塊，多數(shù)患者為單發(fā)病變，而且多數(shù)腫物具有完整的包膜，邊界相對(duì)清晰，有報(bào)道指出，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，雖然為良性病變，但是誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)和癌變的概率升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[3]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫瘤的發(fā)病女性高于男性，高發(fā)病年齡為30～45歲[4]，本病的預(yù)后相對(duì)良好，病情進(jìn)展較為緩慢，近年來(lái)隨著常規(guī)體檢的覆蓋面加大，甲狀腺腫瘤篩出概率顯著提升，為了降低癌變的可能性，臨床上根據(jù)患者病情主張采取手術(shù)切除治療[5]。常規(guī)的手術(shù)方法是采取開(kāi)放性手術(shù)切除，但是會(huì)遺留較大的頸部瘢痕，會(huì)影響美觀，患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，常難以接受，影響治療的開(kāi)展[5]。同時(shí)開(kāi)放性手術(shù)在手術(shù)視野上存在一定的盲區(qū)，主要依靠手術(shù)醫(yī)師延長(zhǎng)切口或者改變體位進(jìn)行克服，手術(shù)過(guò)程中需要將頸闊肌的皮瓣和甲狀腺肌群進(jìn)行離斷，因此對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后患者軟組織水腫時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)較慢，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口部位組織粘連，影響患者術(shù)后康復(fù)[6]。

近年來(lái)隨著外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)外科在臨床廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)的實(shí)施可以縮小手術(shù)切口，一方面由于不需要切開(kāi)頸部皮膚和頸闊肌，因此頸闊肌下分離的空間較小，患者創(chuàng)口較小，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)頸部不適感[7];另一方面切口瘢痕較小，美容效果更好，因此更容易被患者接受;此外，腔鏡手術(shù)治療主要是在人體頸部和胸部淺深筋膜之間建立手術(shù)操作間隙，這兩層組織之間屬于疏松的結(jié)締組織，因此便于分離與推進(jìn)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷輕微，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中利用腔鏡可以方便醫(yī)師對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的區(qū)分，進(jìn)一步提升了手術(shù)操作的安全性[8-12]。本研究在開(kāi)展手術(shù)治療時(shí)總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)，（1）確定手術(shù)平面，可以在手術(shù)過(guò)程中使用彎鉗貼在胸骨與胸筋膜淺層于疏松的皮下組織進(jìn)行分離，避免過(guò)深進(jìn)入到乳腺組織對(duì)胸大肌造成損傷，同時(shí)游離過(guò)程避免過(guò)淺導(dǎo)致皮下脂肪發(fā)生液化形成皮瓣壞死，可以將胸鎖乳突肌胸骨頭作為解剖標(biāo)志在頸闊肌深面游離皮瓣。（2）對(duì)于腫物較大患者可以采用絲線將舌骨下進(jìn)去牽拉暴露腫物，同時(shí)術(shù)中要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，較小單發(fā)腫物則無(wú)需將喉返神經(jīng)暴露，盡可能貼近腫物操作避免損傷喉返神經(jīng)，腫物較大則應(yīng)暴露喉返神經(jīng)，在處理甲狀腺下血管要遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)避免損傷。（3）使用超聲刀過(guò)程中盡可能讓刀頭遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)、甲狀旁腺和氣管，刀頭朝上，切除時(shí)要注意操作時(shí)間，可以分次進(jìn)行凝固切斷，避免長(zhǎng)時(shí)間切割。

CD3+、CD4+能夠介導(dǎo)細(xì)胞免疫功能，因此在人體免疫監(jiān)視過(guò)程中發(fā)揮重要作用，可以調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)能狀態(tài)，兩種手術(shù)方法會(huì)對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生一定的影響[13-17]。sIL-2R屬于活化T細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，可以和白細(xì)胞介素-2結(jié)合抑制其生物學(xué)作用，在甲狀腺腫瘤患者體內(nèi)其濃度會(huì)顯著升高，因此能夠作為評(píng)估甲狀腺腫瘤的重要標(biāo)志物[18-19]。CD44V6是CD44蛋白變異，與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移關(guān)系極為密切。CD44V6可以對(duì)腫瘤細(xì)胞黏附程度降低，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能力，因此在腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用[20-21]。血清甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，也是人體甲狀腺激素的主要來(lái)源，腫瘤發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致人體甲狀腺組織破壞釋放血清甲狀腺球蛋白，對(duì)反映患者病情變化具有重要作用[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組鈣水平高于對(duì)照組，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明采取小切口腹腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤可以抑制患者體內(nèi)腫瘤相關(guān)因子濃度，抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。術(shù)后3 d，觀察組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，說(shuō)明采取小切口腹腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤對(duì)患者體內(nèi)免疫機(jī)能抑制相對(duì)輕微，對(duì)患者細(xì)胞免疫具有保護(hù)作用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明采取小切口腹腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的33.33%，說(shuō)明采取小切口腹腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了小切口腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在甲狀腺腫瘤中的效果，既能夠減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)可以有效抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移，對(duì)患者免疫能力影響小，為臨床合理選擇手術(shù)治療方法奠定了依據(jù)，但是本研究隨訪時(shí)間短，納入患者數(shù)量有限，因此還需要開(kāi)展多中心、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入研究。

綜上所述，小切口甲狀腺葉切除術(shù)治療甲狀腺腫瘤術(shù)中出血量較少，可降低患者TG水平，改善免疫功能，安全性較高。

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（收稿日期：2021-09-23） （本文編輯：占匯娟）