經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

李志霞　康玉聞　劉永?！￡慂Q　陳麗華

【摘要】 目的：觀察經(jīng)筋灸法、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：選取2019年6月-2020年8月在本院就診的120例單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾灸組（經(jīng)筋灸法組）、訓(xùn)練組（神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組）以及聯(lián)合組（經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組），每組40例。比較三組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Lequesne指數(shù)評(píng)分及臨床療效。結(jié)果：治療前，三組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)均低于治療前，且聯(lián)合組均低于艾灸組和訓(xùn)練組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，聯(lián)合組總有效率高于艾灸組和訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于單純經(jīng)筋灸法、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)筋灸法 神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 膝骨關(guān)節(jié)炎

Clinical Observation on Treatment of Knee Osteoarthritis by Jingjin Moxibustion Combined with Neuromuscular Exercise Training/LI Zhixia， KANG Yuwen， LIU Yongyu， CHEN He， CHEN Lihua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-093

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of Jingjin moxibustion， neuromuscular exercise training and Jingjin moxibustion combined with neuromuscular exercise training in the treatment of knee osteoarthritis. Method： A total of 120 patients with unilateral knee osteoarthritis treated in our hospital from June 2019 to August 2020 were selected and divided into the moxibustion group （Jingjin moxibustion group）， the training group （neuromuscular exercise training group） and the combined group （Jingjin moxibustion combined with neuromuscular exercise training group） according to the random number method， 40 cases in each group. The visual analog scale （VAS）， Lequesne index scores were compared among three groups before and after treatment， and clinical efficacy were compared among three groups. Result： Before treatment， the VAS， Lequesne index scores of three groups compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the VAS， Lequesne index scores of three groups were all lower than those of before treatment， and the combined group were lower than those of the moxibustion group and the training group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the combined group was significantly higher than those of the moxibustion group and the training group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The curative effect of Jingjin moxibustion combined with neuromuscular exercise training in the treatment of knee osteoarthritis is better than that of reinforcement of moxibustion， neuromuscular exercise training alone.

[Key words] Jingjin moxibustion Neuromuscular exercise training Knee osteoarthritis

First-author’s address： Foshan Hospital of TCM， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.022

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的類型，在機(jī)械性、炎癥、免疫等各種因素共同作用下，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生的骨關(guān)節(jié)病，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[1]。在我國(guó)，65歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)90%，隨著人口老齡化加劇，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎病程呈慢性進(jìn)展性，晚期關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，最終導(dǎo)致喪失活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給公共衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前多認(rèn)為膝關(guān)節(jié)退變與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎逐漸受到臨床醫(yī)生的重視和青睞[3]，尤其是神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能提高神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制能力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性[4]。KOA在中醫(yī)學(xué)屬“痹癥”“筋痹”范疇，膝為筋之府，屬經(jīng)筋病，經(jīng)筋病變貫穿KOA發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過(guò)程[5]。本研究旨在觀察經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年8月120例在本院就診的單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾灸組（經(jīng)筋灸法組）、訓(xùn)練組（神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組）以及聯(lián)合組（經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組），每組40例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》有關(guān)內(nèi)容擬定[6]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且K-L的分級(jí)中屬0～Ⅱ級(jí)[7];②年齡40～75歲，性別不限。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)外傷病史;②既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤等病史;③近

1個(gè)月接受相關(guān)治療;④伴有呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 （1）艾灸組：患者取仰臥位，暴露患膝，參考《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》，采用經(jīng)筋觸診法，沿著足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋尋找壓痛點(diǎn)、條索狀結(jié)節(jié)等結(jié)筋病灶點(diǎn)[8]，記號(hào)筆做好標(biāo)記，選用同仁堂生產(chǎn)的22 mm×16 cm艾條，距離皮膚3 cm左右行溫和灸，30 min/次，1次/d，7 d為一療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。（2）訓(xùn)練組：首先，患者取站立位，雙腳與肩同寬，患膝側(cè)手扶住固定的桌子，健膝保持伸直向前或向后滑動(dòng)，滑動(dòng)過(guò)程患膝逐漸負(fù)重屈膝，然后健膝往回滑動(dòng)，患膝由屈曲逐漸伸直，運(yùn)動(dòng)過(guò)程重心在患膝處，且始終保持髖膝踝力線對(duì)齊。5個(gè)/組，3組/次，組間休息30～60 s，2次/d。其次，進(jìn)行臺(tái)階訓(xùn)練，上臺(tái)階時(shí)，患側(cè)先上，重心放在患膝側(cè)，使患膝由屈曲到伸直，完成上臺(tái)階過(guò)程;下臺(tái)階時(shí)，健側(cè)先下，使患膝由伸直到伸直，完成下臺(tái)階過(guò)程，上下臺(tái)階過(guò)程，動(dòng)作緩慢，并保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。上下5個(gè)來(lái)回為1組，3組/次，組間休息30～60 s，2次/d。7 d為一療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。（3）聯(lián)合組：采用先經(jīng)筋灸法后神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法。經(jīng)筋灸法1次/d，神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2次/d，7 d為一療程，連續(xù)治療

4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）視覺(jué)模擬評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛評(píng)分，分值0～10分，分值越高表示疼痛越強(qiáng)。（2）Lequesne指數(shù)評(píng)分：采用Lequesne指數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，滿分24分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。（3）療效評(píng)價(jià)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》有關(guān)內(nèi)容擬定，顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[9]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以計(jì)量資料用（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn);方差不齊采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 三組治療前后VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)比

較 治療前，三組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)均低于治療前，且聯(lián)合組均低于艾灸組和訓(xùn)練組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組療效比較 聯(lián)合組總有效率高于艾灸組和訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=12.049，P=0.017），見(jiàn)表3。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)類型，一種呈慢性、進(jìn)展性、退變性的骨關(guān)節(jié)疾病，多表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，日久關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致活動(dòng)能力喪失。其多發(fā)于中老年人，隨著全球人口老齡化加劇，發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織將其列為致殘的第二大原因[10]。目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與生物力學(xué)、炎性細(xì)胞因子、代謝、免疫等因素有關(guān)。近年來(lái)生物力學(xué)因素受到臨床醫(yī)生重視，其認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是基于生物力學(xué)因素出現(xiàn)骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨質(zhì)的降解及合成機(jī)制失調(diào)[11]。膝骨關(guān)節(jié)炎不僅僅是單純關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織磨損、增生、硬化，還與關(guān)節(jié)軟組織損傷與修復(fù)失衡引起的主動(dòng)動(dòng)態(tài)改變密切有關(guān)，關(guān)節(jié)承受壓力過(guò)大，膠原纖維容易損傷，甚至斷裂，引起關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等組織退行性改變，誘發(fā)持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[12]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、性別、體重、職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素相關(guān)[13]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎尚無(wú)特效治療，多采用藥物、運(yùn)動(dòng)、物理治療等非手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療[14]。其中運(yùn)動(dòng)療法逐漸受到重視，眾多學(xué)者認(rèn)為其為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的首選方法[15]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包含關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等方式，不同訓(xùn)練方式的作用不同，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練在于緩解疼痛和防止關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度;肌力訓(xùn)練在于提高肌肉力量，防止關(guān)節(jié)萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;有氧訓(xùn)練在于提高心肺功能[16]。梁邱等[17]將神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用與膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可明顯降低WOMAC疼痛量表和關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分，改善膝關(guān)節(jié)疼痛。Ageberg等[18]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等效，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”“筋痹”等范疇。所謂“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，經(jīng)筋具有約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)為經(jīng)筋匯聚之處，膝部經(jīng)筋能夠約束、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。經(jīng)筋力學(xué)平衡與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物力學(xué)平衡密切相關(guān)，膝關(guān)節(jié)疾病可從經(jīng)筋力學(xué)平衡失調(diào)分析，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與經(jīng)筋平衡失調(diào)密切相關(guān)，筋肉力量下降、力線偏移、應(yīng)力分布異常、協(xié)調(diào)不足等為主要病理表現(xiàn)，經(jīng)筋約束骨骼不及，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)軟骨異常載荷、潤(rùn)滑減震作用消失，加速關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等組織退行性改變，炎癥因子滲出誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎形成。經(jīng)筋力學(xué)平衡失調(diào)使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織受力不均，在肌腱、韌帶起止點(diǎn)處往往出現(xiàn)筋脈結(jié)聚的經(jīng)筋病灶點(diǎn)[19]。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病始于筋痹，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病不外乎外感內(nèi)傷，多因感受風(fēng)、寒、濕邪阻滯，痹阻筋脈，或肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，致筋脈痙攣、弛縱、強(qiáng)直，形成筋脈結(jié)聚的經(jīng)筋病灶點(diǎn)[20]。對(duì)于經(jīng)筋病的治療在于“解結(jié)”，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》論述“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)也”。對(duì)筋結(jié)點(diǎn)以“解結(jié)”，揉節(jié)緩筋，改善關(guān)節(jié)間室異常應(yīng)力，恢復(fù)力學(xué)平衡，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療核心方向[21]。艾灸是傳統(tǒng)療法的重要組成部分，以艾葉為灸材，通過(guò)溫?zé)岽碳?，發(fā)揮治療作用，“溫通”與“溫補(bǔ)”作用是對(duì)艾灸作用的高度概括，灸熱的溫?zé)岽碳ぜせ钛ㄎ?，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮“溫通”作用。艾灸同時(shí)具有補(bǔ)益氣血作用，以溫達(dá)補(bǔ)，發(fā)揮“溫補(bǔ)”作用[22]。兩者相互協(xié)同，相互促進(jìn)，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，揉節(jié)緩筋的功效，改善結(jié)聚的筋結(jié)點(diǎn)，利于恢復(fù)力學(xué)平衡。此外，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，艾灸可通過(guò)降低骨關(guān)節(jié)炎大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶-1和減緩Ⅱ型膠原降解，發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨作用[23]。

本研究治療后，三組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)均低于治療前，且聯(lián)合組均低于艾灸組和訓(xùn)練組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一方面經(jīng)筋灸法揉節(jié)緩筋，改善筋脈結(jié)聚的經(jīng)筋病灶點(diǎn)，改善異常應(yīng)力恢復(fù)力學(xué)平衡;另一方面神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高神經(jīng)肌肉控制能力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；趥鹘y(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合的理念，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，相互促進(jìn)，利于緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純經(jīng)筋灸法和神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

綜上所述，經(jīng)筋灸法聯(lián)合神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于單純經(jīng)筋灸法、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

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（收稿日期：2021-04-12） （本文編輯：程旭然）