凍結(jié)肩治療的研究現(xiàn)狀

羅丁元 張延明 謝露 王瑋寧

【摘要】 凍結(jié)肩是一種在初級(jí)衛(wèi)生保健中常見的骨科疾病，它在中老年人群的發(fā)病率較高，其病程長(zhǎng)達(dá)2～3年甚至更久，因表現(xiàn)為肩部劇烈疼痛伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限逐漸加重，臨床中患者的體驗(yàn)和感受非常痛苦，嚴(yán)重影響了他們的睡眠以及工作、生活質(zhì)量。近年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)于凍結(jié)肩治療的研究上已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，但因其發(fā)病機(jī)制至今沒有定論，國(guó)際上也沒有達(dá)成統(tǒng)一的治療原則。凍結(jié)肩的治療方法多種多樣，總體可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本文重點(diǎn)介紹了目前臨床上對(duì)于凍結(jié)肩的各種治療手段及療效，以期為凍結(jié)肩患者選擇合適的治療方法及未來的研究方向提供參考。

【關(guān)鍵詞】 凍結(jié)肩 非手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡下囊膜松解術(shù)

Research Status in the Treatment of Frozen Shoulder/LUO Dingyuan， ZHANG Yanming， XIE Lu， WANG Weining. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -188

[Abstract] Frozen shoulder is a common orthopaedic disease in primary health care. It has a high incidence in middle-aged and elderly people， and its course of disease lasts as long as 2-3 years or even longer. Because of severe shoulder pain and limitation of shoulder joint activity， the clinical experience and feelings of patients are very painful， which seriously affect their sleep， work and quality of life.In recent years， the medical research on the treatment of frozen shoulder has made great progress， but there is no final conclusion on its pathogenesis and no unified treatment principle has been reached in the world. There are a variety of treatment methods for frozen shoulder， which can be divided into non-operative treatment and surgical treatment. This paper focuses on the current clinical treatment and efficacy of frozen shoulder， in order to provide reference for patients with frozen shoulder to choose appropriate treatment methods and future research direction.

[Key words] Frozen shoulder Non-operative treatment Arthroscopic capsular release

First-author’s address： School of Sports Medicine and Rehabilitation， Shandong First Medical University & Shandong Academy of Medical Sciences， Taian 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.045

凍結(jié)肩是在我國(guó)初級(jí)醫(yī)療環(huán)境中非常常見的肩部疾病，它嚴(yán)重威脅著中老年人群中患者的生活、娛樂和睡眠質(zhì)量，因其在特定的年齡段具有較高的發(fā)病率，典型的臨床癥狀和趨于自限性的自然病程，而越來越受到骨科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療保健醫(yī)生的重視。近年來，對(duì)于凍結(jié)肩治療方法，醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了廣泛而深入的研究，總結(jié)出了非手術(shù)療法，包括物理治療、口服藥物、皮質(zhì)類固醇注射、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、液壓擴(kuò)張法及其他新型療法。此外對(duì)于頑固性凍結(jié)肩采用麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下囊膜松解等手術(shù)療法也取得了令人滿意的效果。但一些研究也指出了部分治療方式中存在的問題和爭(zhēng)議。本文選取了近年來具有代表性和創(chuàng)新性的臨床研究對(duì)凍結(jié)肩治療的研究現(xiàn)狀做一綜述，重點(diǎn)分析治療方式、療效、存在的問題和未來的研究方向，旨在為凍結(jié)肩的臨床治療提供給新的、有價(jià)值的思考。

1 概述

凍結(jié)肩，過去泛稱“肩周炎”，國(guó)外又稱為“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”（adhesive capsulitis of the shoulder）。它被定義為“一種病因不明的疾病，其特征是在沒有已知固有的肩部疾病情況下，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及主、被動(dòng)活動(dòng)顯著受限”[1]。凍結(jié)肩在一般人群中的發(fā)病率為3%～5%，易患年齡集中在40～60歲，且女性多于男性，糖尿病患者更容易患病，且比一般的凍結(jié)肩更難以治療[2]。凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，臨床檢查和影像學(xué)檢查也沒有發(fā)現(xiàn)能明確解釋其活動(dòng)受限和疼痛的原因。

凍結(jié)肩一般分成原發(fā)性與繼發(fā)性凍結(jié)肩。原發(fā)性特發(fā)性凍結(jié)肩的病因不明確，常與其他疾病有關(guān)，糖尿病，甲狀腺疾病、高脂血癥和帕金森病等全身性疾病的患者具有較高風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性凍結(jié)肩常常是繼發(fā)于某些肩部疾?。ㄈ缂缧鋼p傷、肩峰撞擊癥、二頭肌腱鞘炎和鈣化性肌腱炎等）或者手術(shù)、創(chuàng)傷等。既往研究認(rèn)為凍結(jié)肩屬于自限性疾病，病程可分為三個(gè)階段：漸凍期（2～9個(gè)月，以隱匿性肩痛發(fā)作為主導(dǎo)并逐漸喪失運(yùn)動(dòng)），凍結(jié)期（4～12個(gè)月，以疼痛逐漸消退，主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限為主），解凍期（5～26個(gè)月，運(yùn)動(dòng)逐漸改善和疼痛癥狀緩解）[3]。然而各種研究表明，20%～50%的患者癥狀可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展為長(zhǎng)期性的疼痛和一定程度的活動(dòng)度受限，因此選擇合適的治療方案是十分必要的[4-6]。

2 治療

凍結(jié)肩的治療以對(duì)癥治療為主，臨床上劇烈的肩痛難以入睡往往是患者就診的主要原因，因此治療應(yīng)以減輕患者疼痛，恢復(fù)患肩的功能性，以使患者盡快回歸正常工作和生活為目的。早期應(yīng)以非手術(shù)治療為主，對(duì)于難治性凍結(jié)肩可以考慮手術(shù)治療。此外對(duì)患者的健康教育是十分重要的，應(yīng)向患者解釋凍結(jié)肩的自然病程和早期治療的必要性，以減少患者對(duì)病情的恐懼，提高治療的信心和依從性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)可能會(huì)遺留一定活動(dòng)范圍限制，也可使患者避免盲目樂觀，以積極的態(tài)度配合治療。

2.1 非手術(shù)療法

2.1.1 物理療法 物理療法是治療凍結(jié)肩最常用的非手術(shù)治療方法之一，它包括但不限于手法治療（如牽引拉伸）、運(yùn)動(dòng)療法（如鐘擺運(yùn)動(dòng)），以及電療、熱療、低強(qiáng)度激光、體外沖擊波療法和針灸等。然而不同物理療法的效果、強(qiáng)度、頻率仍存在爭(zhēng)議。Jain等[7]對(duì)多種理療效果進(jìn)行系統(tǒng)綜述提出，對(duì)于2期和3期凍結(jié)肩患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行治療性鍛煉和松動(dòng)術(shù)，以減輕疼痛，改善活動(dòng)度和功能;低強(qiáng)度激光治療強(qiáng)烈建議用于緩解疼痛，適度建議用于改善功能，但不推薦用于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度;針灸配合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于緩解疼痛、改善活動(dòng)度和功能是適度推薦的;電療可以提供短期的疼痛緩解;持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)是短期止痛的推薦方法，但不適用于改善活動(dòng)度或功能;熱療可用于止痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但不推薦使用超聲波來緩解疼痛、改善活動(dòng)度或功能?？偨Y(jié)來說，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，與皮質(zhì)類固醇注射相比，理療并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)[8]，但它作為其他非手術(shù)或手術(shù)治療后的輔助療法可以對(duì)改善功能和維持活動(dòng)度具有一定幫助。此外，理療應(yīng)該在疼痛可忍受閾值的范圍內(nèi)進(jìn)行，自我指導(dǎo)的家庭鍛煉與醫(yī)生督促的鍛煉效果可能差異不大[9]。而進(jìn)入凍結(jié)期的中后段時(shí)，則可以適當(dāng)提高理療的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間，從而最大程度改善肩關(guān)節(jié)功能。

2.1.2 口服藥物 藥物治療包括口服非甾體抗炎藥（NSIADs）和口服皮質(zhì)類固醇。Lho等[10]研究表明凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊和囊周組織中COX-1、COX-2表達(dá)較高，而抗炎藥物的作用就是針對(duì)這些滑膜炎癥引起的疼痛。單純對(duì)比口服藥物與安慰劑治療凍結(jié)肩的文獻(xiàn)很少，它通常用于緩解短期疼痛，并配合其他療法進(jìn)行治療。Buchbinder等[11]研究表明，口服類固醇對(duì)治療凍結(jié)肩的疼痛、改善活動(dòng)度和功能具有顯著的短期療效，但效果維持可能不會(huì)超過6周。Canbulat等[12]對(duì)33名凍結(jié)肩患者進(jìn)行口服甲基強(qiáng)的松龍并聯(lián)合家庭鍛煉，治療后1周和1年進(jìn)行隨訪，患者的疼痛、功能和活動(dòng)度都具有明顯的改善。Ranalletta等[13]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了口服NSIADs藥物和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松的療效，發(fā)現(xiàn)治療后的前8周注射組疼痛、功能和活動(dòng)度改善均快于口服組，但最終隨訪時(shí)兩組療效并沒有顯著差異。

2.1.3 皮質(zhì)類固醇注射 關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射（intra-articular corticosteroid injection，IACI）在治療早期凍結(jié)肩上表現(xiàn)出了良好的效果[7]。文獻(xiàn)[14]對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)關(guān)于比較IACI與不注射或假注射治療凍結(jié)肩的系統(tǒng)綜述表明，IACI的并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且減輕疼痛，改善功能和活動(dòng)度的效果在4～6周和12～16周顯著，并可能會(huì)持續(xù)到24～26周。Kim等[15]研究表明低劑量組（20 mg）和高劑量組（40 mg）的IACI療效并沒有明顯差異，因此建議治療從低劑量注射開始。此外也有文獻(xiàn)報(bào)道了肩部注射的不同位置。Sun等[16]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明對(duì)于凍結(jié)期患肩，相比于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和肩峰下注射，肩袖間隙皮質(zhì)類固醇注射在改善疼痛、活動(dòng)度和功能上有著更好的效果?？偨Y(jié)來說，單次的皮質(zhì)類固醇注射短期內(nèi)對(duì)減輕疼痛、改善活動(dòng)度和功能是有一定作用的，初始可采用低劑量注射，肩袖間隙注射是值得嘗試的選擇。但有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者行IACI的療效一般較差，往往需要進(jìn)一步手術(shù)治療[17]。

2.1.4 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 玻璃酸鈉具有保護(hù)軟骨、減輕疼痛、增加潤(rùn)滑的作用而用于凍結(jié)肩的治療。Lim等[18]試驗(yàn)證明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和皮質(zhì)類固醇的患者早期各項(xiàng)臨床評(píng)分和活動(dòng)度均有一定改善，但兩組之間療效無(wú)顯著差異。文獻(xiàn)[19]對(duì)9項(xiàng)玻璃酸鈉療效研究做了系統(tǒng)綜述，結(jié)論說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以有效改善凍結(jié)肩患者Constant評(píng)分、視覺模擬評(píng)分（VAS）和活動(dòng)度，效果與IACI相當(dāng)，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。但文獻(xiàn)[20]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射結(jié)合理療與單純的物理治療相比，結(jié)果并沒有額外的益處。誠(chéng)然玻璃酸鈉注射的療效仍需要更加充分的證據(jù)支持，但不可否認(rèn)這是一種相對(duì)安全有效的治療選擇。

2.1.5 液壓擴(kuò)張法 液壓擴(kuò)張法（hydrodilatation，HD）也稱為肩關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張，它的原理是在局麻下向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入一定量的生理鹽水（通常也注入皮質(zhì)類固醇），通過液壓將攣縮的囊性組織撐開，增加關(guān)節(jié)囊的內(nèi)容積并對(duì)炎性物質(zhì)起到稀釋、抗炎的作用。文獻(xiàn)中常常提到“注入液體直到攣縮的囊膜發(fā)生撕裂（rupture）”[21]，這個(gè)過程一般表現(xiàn)為透視下造影劑顯影的腋窩和肩胛下隱窩逐漸膨脹，最終使部分肩胛下隱窩的囊壁發(fā)生破裂，有時(shí)也會(huì)發(fā)生二頭肌腱或腋窩的囊膜破裂，伴隨著注射阻力消失，可見造影劑逐漸向下方滲漏[22-23]。Yoon等[23]研究表明，對(duì)比HD、單純IACI和肩峰下激素注射三組，在1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)HD組的疼痛和功能的改善更好，但在6個(gè)月時(shí)各組沒有明顯差異。Gallacher等[24]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較HD與關(guān)節(jié)鏡下囊膜松解術(shù)（ACR）治療凍結(jié)肩的療效，發(fā)現(xiàn)HD和ACR組的結(jié)果6周時(shí)都有明顯改善，但6個(gè)月時(shí)ACR組的牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（OSS評(píng)分）要明顯高于HD組。值得注意的是不同研究中擴(kuò)張液用量差異較大，這可能對(duì)HD療效產(chǎn)生一定影響，而達(dá)到“囊膜破裂（rupture）”是一個(gè)有效性的參考條件。

2.1.6 其他非手術(shù)療法 肩胛上神經(jīng)阻滯（suprascapular nerve block，SNB）治療凍結(jié)肩被認(rèn)為可以在短期內(nèi)改善疼痛但對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能改善欠佳，因此一般需要結(jié)合物理療法或者手法松解來達(dá)到更好的療效[25-26]。Joo等[27]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射A性肉毒毒素（BoNT-A）與IACI對(duì)比治療凍結(jié)肩的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在疼痛和功能均有顯著改善，但兩組之間效果差異不明顯。BoNT-A或許可作為皮質(zhì)類固醇的安全替代品，以避免皮質(zhì)類固醇的副作用。Lin等[28]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)注射富血小板血漿具有有效、持久改善凍結(jié)肩癥狀的效果。這些方法展現(xiàn)出了一定的治療效果，雖然它們?nèi)鄙僮銐虻奈墨I(xiàn)支持，但它們作為輔助治療方法為今后凍結(jié)肩的治療提供了一些新的選擇和思路。

2.2 手術(shù)療法

2.2.1 麻醉下手法松解 麻醉下手法松解（manipulation under anaesthesia，MUA）常用于保守治療失敗的患者。它通常是在患者麻醉后由操作者對(duì)患肩進(jìn)行各個(gè)方向上的手法松解，松解后還可往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入皮質(zhì)類固醇，有時(shí)還會(huì)結(jié)合ACR治療。術(shù)后無(wú)論短期還是長(zhǎng)期，MUA都表現(xiàn)出了令人滿意的效果。Woods等[29]對(duì)17年內(nèi)730名接受MUA的凍結(jié)肩患者進(jìn)行回顧性分析，有616名患者（83%）單次MUA后獲得了持久的改善效果，53名患者（7%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)（糖尿病患者中38%出現(xiàn)復(fù)發(fā)），但重復(fù)行MUA后仍可獲得益處。Vastam?ki等[30]對(duì)MUA的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了回顧性研究，他們發(fā)現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)后6～9個(gè)月時(shí)進(jìn)行MUA在統(tǒng)計(jì)學(xué)上會(huì)獲得更好的活動(dòng)度改善效果，他們認(rèn)為在6個(gè)月內(nèi)患者多處于炎癥階段，過早的行MUA可能會(huì)引起復(fù)發(fā)且增加患者痛苦。因此建議患者癥狀持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)可行IACI等保守治療，癥狀持續(xù)6～9個(gè)月時(shí)可行MUA治療。

MUA的并發(fā)癥包括肱骨干骨折、肩關(guān)節(jié)盂骨折、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)脫位和神經(jīng)牽引損傷等。使用短臂杠桿進(jìn)行MUA已成為共識(shí)，且不可對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)行松解。Tsvieli等[31]提出利用“科德曼反式手法”（Codman’s paradox）進(jìn)行MUA是一種安全有效、可重復(fù)的治療方法，它的原理是避免了在肱骨或肩關(guān)節(jié)周圍各種結(jié)構(gòu)上產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭矩，從而降低了操作過程中的醫(yī)源性骨折及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 關(guān)節(jié)鏡下囊膜松解術(shù) 相比于MUA可能存在骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)鏡下囊膜松解術(shù)（arthroscopic capsular release，ACR）是一種更為安全、可靠的治療方式。它集診斷與治療于一身，既可以直觀的在鏡下確定粘連的部位和程度，并排除其他引起肩部疼痛和活動(dòng)受限的因素，又可以精準(zhǔn)、可控的在鏡下對(duì)粘連的囊膜和韌帶進(jìn)行充分的松解。Barnes等[32]對(duì)133名凍結(jié)肩患者（140個(gè)肩）進(jìn)行ACR，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時(shí)患者的疼痛和活動(dòng)度明顯改善，且在術(shù)后6周、12周、24周內(nèi)繼續(xù)改善。臨床上對(duì)于肩袖間隙、喙肱韌帶、前部和前下部的囊膜往往是常規(guī)松解的，而下囊與腋神經(jīng)較為接近，盲目松解易造成神經(jīng)損傷，因此對(duì)下囊的松解存在爭(zhēng)議。Miyazaki等[33]對(duì)保守治療無(wú)效的患者進(jìn)行了環(huán)向松解，并對(duì)下囊進(jìn)行松解，他們認(rèn)為完全松解下囊可以改善肩關(guān)節(jié)外展以及內(nèi)外旋，只要掌握正確的技術(shù)可以避免對(duì)腋神經(jīng)的損傷。Cvetanovich等[34]闡述了安全的松解下囊必須熟悉腋神經(jīng)與關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系，在肩胛骨盂下結(jié)節(jié)上的肱三頭肌長(zhǎng)頭附著點(diǎn)附近通過鈍器來識(shí)別神經(jīng)，以避免對(duì)其造成損傷，而關(guān)鍵點(diǎn)是能夠識(shí)別腋神經(jīng)與下囊的交界處。并且他們提出外側(cè)臥位相對(duì)于沙灘椅位能夠更加完全的對(duì)下方囊膜進(jìn)行鏡下松解，更有利于實(shí)現(xiàn)360°松解。另一些醫(yī)生提出了不同的觀點(diǎn)，Chen等[35]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了外側(cè)臥位關(guān)節(jié)鏡下前囊松解與前囊加下囊和后囊松解的療效，在前3個(gè)月時(shí)增加下囊和后囊松解的一組的活動(dòng)度改善更為顯著，尤其是外展和內(nèi)旋，但在6個(gè)月時(shí)兩組效果沒有顯著差異?？偟膩碚f，不同凍結(jié)肩患者中關(guān)節(jié)囊的粘連部位和程度存在一定差異，所有患者松解相同的結(jié)構(gòu)可能會(huì)造成不必要的損傷，ACR松解的結(jié)構(gòu)和程度應(yīng)該是根據(jù)個(gè)體情況私人定制的，而如何評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥和粘連情況，進(jìn)行選擇性的囊膜松解，是今后有價(jià)值的研究方向。

ACR對(duì)于難治性凍結(jié)肩具有一定的療效，但合并糖尿病的患者比一般患者更難以治療。Boutefnouchet等[36]發(fā)表的一篇包括6項(xiàng)ACR對(duì)難治性凍結(jié)肩療效研究的系統(tǒng)綜述，包括203名原發(fā)性患者，199名繼發(fā)性患者和61名糖尿病凍結(jié)肩患者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩患者ACR術(shù)后均具有明顯的改善，且兩類患者運(yùn)動(dòng)和功能無(wú)明顯差異。合并糖尿病患者較術(shù)前也具有明顯改善，但在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)殘余更多的疼痛及活動(dòng)度和功能受限，且疼痛復(fù)發(fā)率更高（28%）。ACR的并發(fā)癥較為少見，Grant等[37]系統(tǒng)綜述中提到ACR引起并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.6%，最常見的為淺表傷口感染和一過性的彌漫性臂叢神經(jīng)病變。

3 總結(jié)與展望

凍結(jié)肩的不同治療方法均取得了一定的成效，但患者癥狀的嚴(yán)重程度和病程階段不同，適合的治療方法往往也不相同。過去的許多研究都沒有考慮到這一點(diǎn)，這可能會(huì)影響他們的研究結(jié)果。建議根據(jù)患者疼痛、活動(dòng)范圍和功能障礙情況而不只是癥狀持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短來判斷患肩所處的病程階段，從而制定合適的治療方案，對(duì)于如治療的最佳劑量、頻率、程度和持續(xù)時(shí)間等問題仍值得進(jìn)一步的研究。此外，由于凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制的不明確性，單一的治療方式可能效果有限，兩種或兩種以上方式聯(lián)合治療也為未來臨床研究提供了一個(gè)方向。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：田婧）