胡選琛，王楠鍇，聶淼桔

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003

尤文肉瘤(Ewing sarcoma，ES)是一種高度惡性腫瘤，病理上表現(xiàn)為小圓細胞，其主要來源于骨，骨外的尤文肉瘤較為罕見，椎管內(nèi)尤文肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumors，ES/p PNETs)更是一種罕見的尤文肉瘤骨外類型，該病早期均無明顯臨床癥狀，影像學檢查常難以明確，晚期預后極差。現(xiàn)報道我院收治的2例患兒并復習相關文獻，以加深對該病的認識。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者男性，12歲，因“胸背部疼痛1個月”于 2018 年 12 月 25 日入我院，1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，逐漸加重出現(xiàn)下肢肌力下降，我院門診行相關檢查后以“T6病變及T5～7平面脊髓病變原因”收入我科。查體：不能站立行走，胸背部無畸形，背部壓痛明顯，縱向叩擊痛陽性，脊柱活動明顯受限，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ-級，四肢肢端無明顯麻木感，血運可，手指及足趾活動可。MRI示：T6椎體病變，T5～8椎管內(nèi)等信號腫塊，包繞脊髓生長，上下約65 mm，掃描增強明顯強化，脊髓受壓變形，脊髓未見異常信號(圖1)。

圖1 患兒術前胸腰椎MRI檢查T1像(平掃)

術中見：腫瘤位于T5～7及T8上部后側(cè)及左后外側(cè)椎管內(nèi)硬脊膜外，約6.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，脊髓受壓向前側(cè)移位明顯，瘤體質(zhì)地易碎，似呈魚肉樣，后側(cè)界限清楚，后外側(cè)與椎管內(nèi)壁和T6～7神經(jīng)根黏連，瘤體部分突入T5～6和T6～7椎間孔。術中充分切除肉眼可見腫瘤組織。術后病理示(圖2)：小圓細胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化及特殊染色，考慮尤文氏肉瘤。免疫組化腫瘤細胞表達：Vimentin(+)；CD99(+)；MyoD1(胞漿+)；CD138 (-)；CD20 (-)；CD3 (-)；CD34 (-)；CgA(-)；CK (-)；Desmin (-)；EMA (-)；Melan-A (-)；S100(-)；Syn (-)；NSE (-)；TdT (-)；Kappa、Lambda 未見優(yōu)勢表達；Ki-67(20%+)。特染：PAS(+)。

患兒術后予以激素沖擊減輕水腫，高壓氧等對癥支持治療后，患兒肌力恢復，出院時已正常行走。經(jīng)評估患兒病情，擬進一步行綜合治療，但因經(jīng)濟因素家屬未遵醫(yī)囑帶患兒返院，術后6 個月患兒再次出現(xiàn)大小便失禁，肌力下降，再次就診于我院行MRI 提示(圖3)：T6椎體變扁呈楔形，增強掃描T5～6椎體呈明顯不均勻強化；T5～6椎體旁見不規(guī)則軟組織腫塊，大部位于椎體左旁，增強掃描呈明顯較均勻強化。考慮腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤。胸部低劑量CT：胸椎術后改變，周圍軟組織增厚。骨盆MRI 平掃+增強：盆腔未見異常。骨髓穿刺提示未見骨髓侵犯。骨ECT 未見明顯轉(zhuǎn)移征象。明確病情后予以多柔吡星(阿霉素)、環(huán)磷酰胺、硫酸長春地辛化療，歷經(jīng)四程化療、9 次放療，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，復查MRI 腫塊較化療前有所縮小，下肢肌力較前恢復，可間斷活動。因不可抗拒疫情，患兒未能按期返院行第5 程化療。疫情結(jié)束后復查腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移(腰椎、骨盆、雙腎)，預后極差，建議加用靶向藥物安羅替尼。患兒家屬考慮后轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)院行腫瘤姑息治療，患兒經(jīng)姑息治療半年后逝世，生存期不滿2年。

圖2 病理HE染色及免疫組織化學染色

圖3 術后6個月胸腰椎MRI(平掃)，腫瘤侵犯T5～6椎并轉(zhuǎn)移

1.2 病例二 患者男性，1 歲2 個月，因“發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊半月”于2020 年6 月8 日入我院。半月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒腰骶部腫物，包塊呈橢圓形，明顯突出皮膚表面，局部無紅腫、壓痛、破潰、流液等。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗、乏力等病史。起病以來患兒精神、飲食及睡眠如常，體質(zhì)量、身高與同齡兒童相符。體查：腰骶部可見一橢圓形包塊，大小約5.0 cm×0.7 cm，突出皮膚表面1.0 cm，局部皮膚無紅腫、破潰及竇道形成，質(zhì)硬，無壓痛，未捫及波動感，皮溫正常，“4”字征可疑陽性，直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)下肢感覺、運動未見明顯異常。雙下肢等長、肌力未見明顯異常。腰椎CT(圖4)：S1椎板不連續(xù)，右側(cè)腰骶部-椎管內(nèi)外腫物。腰骶部MRI(圖5)：腰背部皮下肌肉層后方低回聲團塊(似向腰椎間隙延續(xù)，與脊柱關系密切)。

術中見：包塊位于L4椎體至骶骨間，大小約8.0 cm×5.0 cm，突出皮膚2.0 cm，表面滲血，質(zhì)韌、邊界尚清，活動度差，與周圍組織黏連明顯，逐層分離腫瘤至椎骨，見腫瘤由椎管內(nèi)發(fā)出，S1椎板縱行裂開，腫瘤經(jīng)裂口突出椎管至皮下組織，予以完整分離出椎管外瘤體，完整切除椎管外瘤體；進一步探查椎管內(nèi)瘤體與脊髓及神經(jīng)根黏連重。術后切開瘤體見魚肉樣外觀。病理結(jié)果示(圖6)：(腰骶部椎管內(nèi)外)惡性腫瘤，結(jié)合組織學形態(tài)及免疫組化結(jié)果，傾向于小圓細胞未分化肉瘤(疑似尤文樣肉瘤，Ewing-like Sarcoma)。免疫組化：腫瘤細胞 Vimentin(++)、CD56(++)、S100(少數(shù)+)、SMA (灶狀散在+)、CD99 (弱+)、Desmin (偶見+)、MyoD1 (局部+/-)、Ki-67 (10%～90%+)、CD34(-)、CgA (-)、CK (-)、EMA (-)、HMB45 (-)、LCA (-)、NeuN (-)、NSE (-)、Syn (-)、CD163 (-)、CD1a (-)、GFAP (-)、Melan-A (-)、Myogenin (-)、Myogolbin (-)、Oct3/4(-)、SALL4(-)、TFE3(-)。

圖4 患兒術前腰部CT檢查(平掃)

圖5 患兒術前腰部MRI檢查(平掃)

圖6 病理HE染色及免疫組織化學染色

術后經(jīng)腫瘤專科評估：患兒年幼，行綜合治療弊大于利可能性大，建議至上級醫(yī)院進一步評估。患兒家屬就診上級醫(yī)院后考慮患兒綜合治療難以改善患兒預后且治療過程痛苦，遂返回當?shù)貙ΠY支持，隨訪半年，包塊再次出現(xiàn)，但尚未出現(xiàn)明顯惡病質(zhì)表現(xiàn)。

2 討論

尤文肉瘤最早是由James Ewing于1921年描述的一種來源于骨的惡性腫瘤，腫瘤在病理檢查上表現(xiàn)為小圓細胞[1]。而后，有相關學者報道了在骨外具有同樣病理表現(xiàn)的病例[2]。隨著病理學、分子生物學等科學的發(fā)展，有學者研究發(fā)現(xiàn)，ES 和PNET 不僅在顯微鏡下有類似的特征，并且在大量的病例中存在相同的基因易位，最典型的一種基因易位為t (11；22)(q24；q12)。故在分類上將其統(tǒng)稱為“尤文肉瘤家族”(ewing sarcoma family tumor，ESFT)[3-4]，主要包括：骨尤文氏肉瘤，骨外尤文氏肉瘤，原始神經(jīng)外胚層瘤(PNET)，周圍神經(jīng)上皮樣瘤，Askin"s tumor (胸壁PNET)，非典型尤文氏肉瘤。

ES 的原發(fā)部位是四肢的長骨(主要是股骨，但也有脛骨、腓骨和肱骨)和骨盆骨。較少受影響的是脊柱、手和腳足。在眾多個案報道中[5-9]，ESFT可于任何年齡人群及任何身體部位發(fā)生，病灶可為原發(fā)，也可以繼發(fā)。椎管內(nèi)尤文肉瘤主要位于脊柱硬膜外，通常無外生性生長趨勢，但侵襲性強，常通過椎間孔侵襲椎體外軟組織，在椎管內(nèi)對鄰近椎體少有產(chǎn)生破壞。我院報道的2 例患兒手術所見腫瘤均與神經(jīng)黏連，切開瘤體見瘤組織呈魚肉樣，術后病理見藍色小圓細胞，免疫組化結(jié)果支持椎管內(nèi)尤文肉瘤診斷。

由于多數(shù)椎管內(nèi)尤文肉瘤患者早期無自覺癥狀，影像學上因該病本身無特異性的影像學表現(xiàn)，故早期診斷較為困難，僅依靠影像學檢查不能作為確診椎管內(nèi)尤文肉瘤的證據(jù)。目前ESFT腫瘤(包括椎管內(nèi)尤文肉瘤)的診斷主要依靠病理表現(xiàn)出的小圓型藍色細胞來診斷，故免疫組化對該類疾病確診有重要價值。但有研究表明，單純小的藍色圓形細胞的組織病理學表現(xiàn)也可以成為其他非ESFT 惡性腫瘤表現(xiàn)。因此，隨著現(xiàn)代分子生物學技術的進步，基因檢測開始逐步成為鑒別和明確可疑的ESFT 病例的重要工具[10-11]。針對不典型ESFT 病例，基因檢測比病理免疫組織化學檢查更有診斷價值。

影像學檢查(如CT、ECT、MRI、PET-CT)對椎管內(nèi)尤文肉瘤雖不具備絕對診斷意義，但對病情進展評估具有重要價值。胸部CT 可以評價是否發(fā)生肺的轉(zhuǎn)移，骨ECT有助于明確是否存在骨轉(zhuǎn)移。MRI則可以更好的評估腫瘤與周邊組織的關系。PET-CT 則可以很好的顯示微小病灶并幫助明確是否存在周邊浸潤及遠處轉(zhuǎn)移，甚至在一定程度上可以作為評估預后的重要手段[12-13]。由于尤文肉瘤家族腫瘤均易發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，故骨髓穿刺活檢對評估病情發(fā)展具有不可替代的診斷意義。

ESFT 目前尚無獲得國際公認的分期標準，不同發(fā)病部位對預后有一定影響，這主要與不同發(fā)病部位發(fā)生轉(zhuǎn)移的時間不同有關。然而目前尚無足夠的病例研究證實不同發(fā)病部位患者預后存在差異。得益于手術技術進步、新的靶向藥物和化療藥物的推出，近年來針對ESFT的治療方案獲得不斷改進。無轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶ESFT患者生存率有了極大地提高。而出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者雖經(jīng)積極治療仍明顯預后不良[14]。但仍有文獻報道，腓骨尤文肉瘤并肺轉(zhuǎn)移的患兒，經(jīng)手術切除且積極化療后完全康復[15]。

椎管內(nèi)尤文肉瘤作為ESFT 的一種特殊類型，早期對鄰近椎體少有產(chǎn)生破壞，但易通過椎間孔侵襲周圍軟組織。本報道中2 例患兒，病例1 患兒因椎管內(nèi)腫瘤壓迫神經(jīng)出現(xiàn)癥狀而就診，就診時已發(fā)生周圍轉(zhuǎn)移；病例2患兒因體表包塊就診，此時腫瘤已通過椎間孔、骶孔轉(zhuǎn)移至椎管外。

椎管內(nèi)尤文肉瘤的較為特殊，但仍遵從ESFT 治療指南，其推薦的治療方案主要以放療或手術治療達到局部控制，同時全身化療及靶向治療防止腫瘤復發(fā)。從目前的研究中評估，以往單純的放療或手術治療后多會出現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移或復發(fā)主要與微腫瘤有關，化療作為全身的治療手段顯著提高了患者的存活率。結(jié)合相關文獻及兩名患兒治療過程，椎管內(nèi)尤文肉瘤出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀時，行手術可快速解除神經(jīng)壓迫，對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。且術中所見瘤體組織呈魚肉樣，結(jié)合術后病理更容易明確臨床診斷。而術中探查周圍軟組織情況及有無神經(jīng)黏連對判斷患者預后有巨大價值。

綜上，椎管內(nèi)尤文肉瘤早期臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均無特異性，且早期微腫瘤易發(fā)生周圍軟組織轉(zhuǎn)移，故臨床醫(yī)生應提高對該病認識，對椎管內(nèi)外不明性質(zhì)占位或包塊應提高警惕，應及早明確病理，一經(jīng)明確則應及早制定個體化綜合治療方案。