耿怡丹，胡佳琪，張 璽，田建麗

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000)

甲狀腺癌(thyroidcancer,TC)的發(fā)病率占頭頸部腫瘤的首位，是臨床上最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。國(guó)際癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增甲狀腺癌患者56.7萬(wàn)例，占所有癌癥的3.10%。其發(fā)病率居全球第9位，中國(guó)第7位[2]。在世界范圍內(nèi)，近幾十年TC的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，而且發(fā)病率在男女和所有種族中都有所增加[3]。目前，手術(shù)切除是TC治療的首選，其存活率超過(guò)90%[5]，但多項(xiàng)臨床實(shí)踐不斷證實(shí)，甲狀腺癌圍術(shù)期的病人容易出現(xiàn)焦慮等多種負(fù)面情緒，可能會(huì)影響患者的治療效果和術(shù)后康復(fù)[4]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)甲狀腺癌圍術(shù)期的護(hù)理，提出了很多護(hù)理模式，且均在臨床應(yīng)用上發(fā)揮了重要作用。本文對(duì)當(dāng)前甲狀腺癌圍術(shù)期病人的各種護(hù)理模式進(jìn)行綜述，以為促進(jìn)臨床護(hù)理的發(fā)展提供依據(jù)。

1 甲狀腺癌手術(shù)護(hù)理需求現(xiàn)況

甲狀腺癌手術(shù)前病人存在不同程度的心理痛苦，特別是年輕、女性及性格內(nèi)向的患者心理痛苦得分較高[6]。甲狀腺癌手術(shù)治療過(guò)程中受到麻醉插管及術(shù)中操作影響，容易造成聲帶水腫及創(chuàng)傷性炎癥，喉部肌肉瘢痕，會(huì)產(chǎn)生咽喉疼痛等嗓音障礙情況，這種情況會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[7]。盡管外科技術(shù)的進(jìn)步旨在最大限度地減少患者的不良影響，甲狀腺手術(shù)仍然存在風(fēng)險(xiǎn)。這些包括一般術(shù)后并發(fā)癥，如發(fā)熱、感染、出血和血栓栓塞事件，以及術(shù)后特異性并發(fā)癥，如低鈣血癥和聲帶麻痹等[8]。除此之外，患者還可能經(jīng)歷術(shù)后激素缺乏引起的內(nèi)分泌和心理問(wèn)題。因此，病人將需要使用各種療法來(lái)替代這些腺體的功能，治療對(duì)患者有不同的影響，并可能產(chǎn)生高度的壓力和對(duì)治療結(jié)果不確定性的擔(dān)憂(yōu)。因此，疾病不僅包括病人的身體疾病，而且還包括生物、社會(huì)、心理等因素[9]。甲狀腺癌患者圍術(shù)期的需求有很多，如何滿(mǎn)足病人的護(hù)理需求，是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。張璟等[10]在甲狀腺癌患者信息需求的研究中指出，護(hù)理相關(guān)信息主要包括居家照護(hù)、心理護(hù)理、社會(huì)支持等相關(guān)信息。應(yīng)錫標(biāo)等[12]認(rèn)為圍術(shù)期的宣教不僅能讓患者主動(dòng)熟悉切口愈合的過(guò)程，消除心理壓力，而且能方便患者，減少不必要的就診次數(shù)。劉亞平等[13]對(duì)甲狀腺癌病人術(shù)后延續(xù)性護(hù)理需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者需求占前3位的分別為：傷口護(hù)理注意事項(xiàng)、并發(fā)癥觀(guān)察及應(yīng)對(duì)措施、疾病治療相關(guān)知識(shí)。Banach等[14]對(duì)來(lái)自美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、加拿大、法國(guó)和其他35個(gè)國(guó)家的2398名受訪(fǎng)者在線(xiàn)完成了一份自編的43項(xiàng)問(wèn)卷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者有大量未得到滿(mǎn)足的信息/心理社會(huì)支持需求。陳潔等[11]的研究指出，對(duì)于癌癥患者來(lái)說(shuō)，其最大的需求即為信息需求，通過(guò)正確的疾病認(rèn)識(shí)來(lái)提高自我管理水平。研究表明，信息需求滿(mǎn)足高低會(huì)影響甲狀腺切除術(shù)后瘢痕滿(mǎn)意度，建議醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中，應(yīng)針對(duì)不同文化背景患者提供有針對(duì)性的信息支持，從而能滿(mǎn)足患者的信息需求。

2 甲狀腺癌圍術(shù)期護(hù)理模式

2.1 臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway）模式是針對(duì)某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)，制定出患者從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，同時(shí)使得醫(yī)療護(hù)理行為更加規(guī)范[15]。臨床路徑起源于工業(yè)生產(chǎn)管理中的關(guān)鍵路徑，上世紀(jì)80年代，新英格蘭醫(yī)療中心Zander等開(kāi)始對(duì)臨床護(hù)理路徑的臨床實(shí)踐進(jìn)行探索[16]。我國(guó)最早引入臨床路徑始于1996年[17]，該模式起初在胸部腫瘤外科領(lǐng)域運(yùn)用，并取得較好的成效[15]。此后，臨床路徑得到外科領(lǐng)域廣泛關(guān)注。郭紅霞[18]研究顯示，分化型甲狀腺癌病人圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式，對(duì)病人的心理狀態(tài)、住院時(shí)間、費(fèi)用、滿(mǎn)意度都具有改善作用。王嚇平等[19]研究進(jìn)一步顯示，該護(hù)理路徑能提高患者對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者治療的主觀(guān)能動(dòng)性，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)起到一定的積極作用。李茂娟[20]的研究指出，該護(hù)理模式應(yīng)用于分化型甲狀腺癌患者圍術(shù)期，對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的減少、良好護(hù)患關(guān)系的建立都有一定的作用。Kwon等[21]也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似結(jié)果。此外，臨床護(hù)理路徑目前在臨床專(zhuān)科護(hù)理中已被大范圍的應(yīng)用，其最大特點(diǎn)是綜合性和多方共同參與，該規(guī)劃也指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做好相應(yīng)工作，彰顯了“以患者為中心”的護(hù)理原則，每一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)于患者預(yù)后過(guò)程都至關(guān)重要[22]。但吳燕子等[23]認(rèn)為該模式存在以下問(wèn)題：一是基礎(chǔ)條件不足，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制及醫(yī)保配套制度等尚未建立等增加了臨床路徑實(shí)施的阻力；二是臨床路徑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善、不確切；三是其路徑對(duì)醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施診療活動(dòng)的各種能力會(huì)有一定干擾?？傊R床護(hù)理路徑是大勢(shì)所趨，只有在臨床實(shí)踐過(guò)程中不斷改進(jìn)才能發(fā)揮更大的作用。

2.2 加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指運(yùn)用各種有效手段對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行治療，從而最大程度地減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，并加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后[24]。ERAS理念最早是在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授提出[25]，其基于在結(jié)直腸手術(shù)中的臨床實(shí)踐，通過(guò)優(yōu)化一系列圍術(shù)期處理措施，如取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛等，從而對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)、住院時(shí)間、費(fèi)用等有顯著作用。隨著ERAS理念的不斷改進(jìn)，該理念實(shí)踐領(lǐng)域也進(jìn)行了擴(kuò)充，在普外科、骨科和泌尿外科等領(lǐng)域也有所作用，其安全性和有效性得到了學(xué)者的認(rèn)可[26]。黎介壽院士在2007年將ERAS概念引進(jìn)中國(guó)，并且在他的倡導(dǎo)下，外科領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)行了十多年的臨床研究[27]。陳玲等[28]對(duì)ERAS在甲狀腺癌圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行了綜述，詳細(xì)闡述了不同階段的不同護(hù)理措施。她對(duì)傳統(tǒng)模式下的護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整完善，提出快速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理改革創(chuàng)新是大勢(shì)所趨，需要在實(shí)踐中結(jié)合循證理念，還要充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，從而促進(jìn)臨床護(hù)理的發(fā)展。何永芬等[29]對(duì)甲狀腺癌圍術(shù)期患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理，結(jié)果顯示可改善心理狀況，有效縮短患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和住院時(shí)間，提升臨床治療效果，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，甲狀腺ERAS對(duì)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求，這也意味著更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，ERAS理念的推廣和實(shí)施面臨著諸多社會(huì)、醫(yī)院和醫(yī)患之間的困難，需要我們有針對(duì)性地解決問(wèn)題，促進(jìn)其更好地發(fā)展[30]。

2.3 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理

多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是近年來(lái)國(guó)際上提出的重要醫(yī)學(xué)診療模式[31]，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療方式，由多學(xué)科專(zhuān)家構(gòu)成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)針對(duì)特定疾病，以共同討論的形式完成患者的個(gè)性化診療方案[32]。MDT治療模式的理念最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60～70年代，上世紀(jì)90年代，國(guó)際結(jié)直腸癌工作組推薦MDT治療模式在結(jié)直腸癌病人中應(yīng)用。此后，MDT治療模式逐漸在德國(guó)、法國(guó)等多個(gè)國(guó)家使用和完善[33]。隨著多學(xué)科綜合治療的不斷發(fā)展完善，該模式被國(guó)際專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)推薦用于重癥、慢性病及腫瘤外科手術(shù)等領(lǐng)域。國(guó)外在糖尿病足、腫瘤康復(fù)等多個(gè)領(lǐng)域證實(shí)了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的積極作用[15]。梁蒙蒙等[34]通過(guò)建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)甲狀腺癌圍術(shù)期患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)能有效提高患者疾病知識(shí)，減輕病人術(shù)后疼痛，從而病人疾病自我護(hù)理能力得到提高。水穎等[35]研究結(jié)果顯示，對(duì)于圍術(shù)期甲狀腺癌患者應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，可有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善患者情緒，提高治療滿(mǎn)意度，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。多學(xué)科協(xié)作被認(rèn)為是為癌癥患者提供高質(zhì)量治療和護(hù)理的關(guān)鍵推動(dòng)者。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDTs)旨在改善溝通，協(xié)調(diào)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員之間的決策。在癌癥治療中使用MDTs得到了國(guó)際認(rèn)可，已經(jīng)被一些西方國(guó)家采用[36]。我國(guó)開(kāi)展此模式尚處于初級(jí)階段，護(hù)士在多學(xué)科協(xié)作診療模式中具有重要作用，特別是在某些特殊或?qū)？祁I(lǐng)域具有較高水平和專(zhuān)長(zhǎng)的專(zhuān)科護(hù)士中表現(xiàn)更為突出。專(zhuān)科護(hù)士在該方面有較大的發(fā)展空間[37]。MDT模式在我國(guó)發(fā)展緩慢，究其原因，一是國(guó)家層面的支持不足，二是醫(yī)療人才資源缺乏，三是缺少有效的激勵(lì)機(jī)制[38]。因此，我國(guó)發(fā)展MDT模式任重而道遠(yuǎn)。

2.4 蕭氏雙 C護(hù)理模式

蕭氏雙C護(hù)理模式是一種新型的護(hù)理模式，其具有明顯的整體性、創(chuàng)造性及針對(duì)性等特征，主要目的就是提高患者的舒適度[39]，又稱(chēng)舒適護(hù)理模式[40]。蕭氏雙C護(hù)理模式是由臺(tái)灣學(xué)者蕭豐富提出的，該護(hù)理模式有效涵蓋了清潔衛(wèi)生、舒適與安全、健康教育、心理護(hù)理、各方面舒適等，可有效使患者身心層面均達(dá)到最愉快狀態(tài)[41]。蕭氏雙C護(hù)理模式在我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐中還處于初級(jí)階段[42]，目前我國(guó)護(hù)理人員開(kāi)始關(guān)注蕭氏雙C護(hù)理模式在甲狀腺癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用，但相關(guān)研究仍然不多。黃瓊等[43]的研究結(jié)果表明，應(yīng)用蕭氏雙C護(hù)理模式可有效減輕患者負(fù)性情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。徐紅[44]的研究進(jìn)一步證明，舒適護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中效果顯著，值得臨床借鑒和推廣。

3 展望

甲狀腺癌手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)前患者心理壓力較大，術(shù)中容易損傷周?chē)鞴?，術(shù)后并發(fā)癥也較多。因此，醫(yī)護(hù)工作者為了提高其圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，提出了多種護(hù)理模式，除了上述提到的護(hù)理模式，還有激勵(lì)式護(hù)理模式、改良護(hù)理模式、系統(tǒng)化護(hù)理模式等。比如，在卞文霞[45]的研究中，探討了改良護(hù)理模式在甲狀腺癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示改良護(hù)理模式有助于改善甲狀腺癌病人術(shù)前焦慮，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人舒適度。在當(dāng)前情況下，對(duì)護(hù)理模式進(jìn)行完善和優(yōu)化也是護(hù)理工作的重點(diǎn)?，F(xiàn)階段，微信平臺(tái)已廣泛應(yīng)用于商業(yè)、餐飲、醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域。而基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的線(xiàn)上服務(wù)是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)的出院指導(dǎo)方式，可實(shí)現(xiàn)跨時(shí)間、跨空間的健康指導(dǎo)，護(hù)理效果值得借鑒[46]。再者，雖然甲狀腺癌手術(shù)能夠獲得一定臨床療效，但對(duì)于患者而言，手術(shù)畢竟屬于一種應(yīng)激事件，再加上疾病過(guò)程中的不確定性，患者往往需要承受較大心理壓力。相關(guān)研究和實(shí)踐結(jié)果表明，患者存在心理負(fù)擔(dān)或不良情緒在一定程度上會(huì)對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量和臨床治療成效帶來(lái)阻力[47]。因此，心理護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中也是必不可少的。此外，在甲狀腺癌圍術(shù)期實(shí)行多型護(hù)理模式，在實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)等都是未來(lái)護(hù)理工作的重點(diǎn)。