孫軍健，林杰，王朝陽(yáng)，徐應(yīng)欽

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折系膝關(guān)節(jié)在屈曲位置下受到外翻暴力所導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)后方發(fā)生的骨折，常合并脛骨隆突骨折、脛骨干骨折。脛骨平臺(tái)骨折合并后外側(cè)平臺(tái)骨折占脛骨平臺(tái)骨折的15%～44.2%，其中脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折合并外側(cè)平臺(tái)骨折的發(fā)生率約為55.35%[1]。目前手術(shù)治療入路選擇較多，有外后弧形切口雙間隙入路[2]，也有采用腓骨截骨入路[3]、倒“L”形入路[4]及改良后外側(cè)入路[5]等。在此基礎(chǔ)上，筆者采用經(jīng)前外側(cè)切口入路，開(kāi)窗撬剝復(fù)位、植骨，通過(guò)前方杠桿空心螺釘固定的手術(shù)方式，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國(guó)人民解放軍陸軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院2014年5月至2019年7月收治的脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者20例，其中男12例，女8例；年齡31～70歲，平均52歲；左肢11例，右肢9例。均為閉合性損傷，未合并血管、神經(jīng)損傷；受傷至內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間3～10d，平均6.5 d；致傷原因?yàn)榻煌▊?7例，高處墜落傷3例；骨折分型[6]：Ⅲ型6例（外側(cè)半月板邊緣撕裂2例），Ⅳ型8例，Ⅴ型3例（外側(cè)半月板邊緣撕裂1例），Ⅵ型3例（髁間隆突撕脫骨折1例。）

1.2 方法術(shù)前均行正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以明確骨折情況、分型、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷情況。下肢支具固定保護(hù)，待腫脹消退、皮膚軟組織條件改善后手術(shù)治療。

患者行全身麻醉或腰麻，取仰臥位，稍屈曲患肢膝關(guān)節(jié)。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口，切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏后，起自膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)線近端3 cm處?；⌒蜗蚯霸竭^(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，于脛骨前緣1 cm處向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，縱向銳性切開(kāi)髂脛束，盡量靠近股二頭肌一側(cè)切開(kāi)。于髂脛束止點(diǎn)從后向前銳性剝離髂脛束，橫形切開(kāi)膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊至外側(cè)半月板下方，探查半月板傷情，如有半月板損傷，可術(shù)中行半月板修補(bǔ)術(shù)。松解外側(cè)半月板與脛骨外側(cè)平臺(tái)之間的軟組織，將外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊、髂脛束前部以2-0可吸收線懸吊并向前、近端牽開(kāi)。將外側(cè)副韌帶、髂脛束后部、腘肌腱連同淺層軟組織以直角拉鉤向后方牽開(kāi)，助手協(xié)助屈膝、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，可清晰顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，同時(shí)檢查前、外側(cè)平臺(tái)。完成顯露后，先行脛骨后外側(cè)平臺(tái)的撬剝復(fù)位。于脛骨平臺(tái)下方前外側(cè)開(kāi)窗，以弧形頂棒撬剝復(fù)位，經(jīng)由開(kāi)窗通道進(jìn)行植骨處理，本文采用的是髂骨取骨后制作成顆粒狀植骨材料，充實(shí)軟骨下骨下方空腔，如有后外側(cè)平臺(tái)的劈裂翻轉(zhuǎn)移位，可以通過(guò)上脛腓間隙骨間膜卵圓裂口處，緊貼上脛腓關(guān)節(jié)下方，沿脛骨外側(cè)平臺(tái)采用微型骨膜剝離子剝離至后外側(cè)平臺(tái)[7]，向上頂起糾正其翻轉(zhuǎn)移位，待平臺(tái)高度恢復(fù)滿意，自脛骨前方向后穿入克氏針1枚，臨時(shí)固定脛骨后外側(cè)平臺(tái)。如同時(shí)合并前、外側(cè)平臺(tái)骨折劈裂、塌陷，需先行復(fù)位前外側(cè)平臺(tái)骨折，復(fù)位滿意后，以克氏針臨時(shí)固定以作為后外側(cè)平臺(tái)復(fù)位高度的參照。如合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可先行內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折固定，使用3.5 mm的“T”型鎖定鋼板固定，完成內(nèi)側(cè)支撐。再行完成脛骨前外側(cè)平臺(tái)骨折或脛骨干骨折的鋼板固定，對(duì)前外側(cè)平臺(tái)、脛骨干骨折可經(jīng)脛前肌下貼骨膜插入外側(cè)4.5 mm“高爾夫”鎖定鋼板，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)完成固定，緊貼2枚鎖定螺釘近端自前向后穿入2枚克氏針導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)及克氏針導(dǎo)針位置滿意，選擇長(zhǎng)度合適的4.0 mm的空心加壓螺釘擰入，使其過(guò)后外側(cè)皮質(zhì)1～2個(gè)螺紋。外側(cè)關(guān)節(jié)囊行2-0可吸收縫線縫合修復(fù)，將剝離的髂脛束止點(diǎn)與脛前肌起始部縫合，逐層縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流。

行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)，如術(shù)前MRI檢查明確合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中行帶線錨釘一期修復(fù)。如術(shù)中探查髁間隆突骨折穩(wěn)定性滿意，C臂透視位置可，不予固定；對(duì)于腓骨近端的骨折，一般不予固定。

術(shù)后取平臥位，抬高患肢，不使用支具固定，彈力繃帶加壓包扎2～3 d，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，麻醉恢復(fù)后鼓勵(lì)患者行主動(dòng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2～3d，采用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，直至膝關(guān)節(jié)能屈曲至90°出院。術(shù)后1、3及6個(gè)月攝X線片復(fù)查，根據(jù)X線片結(jié)果確定患肢是否能下地行走，一般6周部分負(fù)重行走，12周如X線片證實(shí)骨折愈合，可完全棄拐負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)采用Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位情況，按美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分評(píng)價(jià)為膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～120min，平均102min；術(shù)中出血量120～150 ml，平均130 ml。所有外側(cè)半月板撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均一期修復(fù)。20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～31個(gè)月，平均18個(gè)月；骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～13周，平均10.1周；完全負(fù)重時(shí)間6～14周，平均12周。末次隨訪時(shí)Rasmussen評(píng)分為7～17分，優(yōu)良率90.0%（18/20）；HSS評(píng)分為58～90分，優(yōu)良率85.0%（17/20）。術(shù)后10～12 d拆線，無(wú)切口感染及愈合不良，無(wú)足踝部運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常。

3 討論

3.1 適應(yīng)證及入路選擇經(jīng)前外側(cè)切口聯(lián)合前方杠桿空心螺釘?shù)男g(shù)式主要針對(duì)的骨折類型是合并脛骨前外側(cè)平臺(tái)骨折或脛骨干骨折的脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折。適應(yīng)證為：（1）脛骨外后側(cè)平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，臺(tái)階超過(guò)4 mm，同時(shí)合并脛骨前外側(cè)平臺(tái)骨折或者脛骨干骨折；（2）脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊較為完整，≤3部分可以通過(guò)前方螺釘有效固定、支撐。

本文選擇的前外側(cè)入路，解剖為臨床醫(yī)生所熟悉和了解，在平臥位一個(gè)體位下即可完成全部手術(shù)操作，無(wú)需擔(dān)心血管與神經(jīng)的損傷，通過(guò)適當(dāng)屈膝，脛骨內(nèi)旋、外側(cè)副韌帶松弛[8]，將外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊、髂脛束前部以2-0可吸收線懸吊并向前、近端牽開(kāi)，將外側(cè)副韌帶、髂脛束后部、腘肌腱連同淺層軟組織以直角拉鉤向后方牽開(kāi)，即可直接觀察到后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，根據(jù)骨質(zhì)缺損行自體髂骨取骨，完成植骨及固定；前方外側(cè)切口內(nèi)完成開(kāi)窗、復(fù)位及植骨，無(wú)需翻開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，保留了外側(cè)劈裂平臺(tái)骨質(zhì)的血運(yùn)供給，且復(fù)位滿意的外側(cè)劈裂平臺(tái)對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)高度恢復(fù)的參照有重要作用，而關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)復(fù)位對(duì)于患者后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有了良好的保障；該入路術(shù)中無(wú)需變化體位，減少了手術(shù)操作時(shí)間，也減少了感染的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，方便二期骨折內(nèi)固定裝置的取出。

3.2 空心螺釘固定Kim等[9]提出的脛骨平臺(tái)后方冠狀面骨折，后方直接支撐更為理想、可靠，脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折治療采用后外側(cè)入路，支撐鋼板固定，無(wú)需打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)皮質(zhì)面及內(nèi)側(cè)平臺(tái)脛骨脊取得復(fù)位。后外側(cè)的直接支撐固然重要，無(wú)負(fù)重的生理活動(dòng)不會(huì)影響骨折固定的穩(wěn)定性，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90 °～100 °時(shí)，股骨外髁才會(huì)與脛骨后外側(cè)平臺(tái)接觸傳導(dǎo)應(yīng)力[10]。本文采用的術(shù)式，脛骨前緣的骨質(zhì)給予螺釘尾部的良好固定，外側(cè)4.5 mm“高爾夫”鎖定鋼板系統(tǒng)的2枚鎖定螺釘給予螺釘中段的良好支撐，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，2枚空心螺釘能安全地植入到關(guān)節(jié)軟骨下，并保證進(jìn)入足夠的有效長(zhǎng)度，一般選擇4.6cm～5.0cm長(zhǎng)度的4.0 mm空心加壓螺釘，增大的表面積使壓強(qiáng)減小，避免二次的復(fù)位丟失[11]，2枚杠桿作用下的空心螺釘，起到排筏效應(yīng)能牢固的支撐塌陷的關(guān)節(jié)面[12]，空心螺釘遠(yuǎn)端的螺紋能完成后外側(cè)平臺(tái)骨折端的加壓，恢復(fù)外側(cè)平臺(tái)的前后徑寬度，既改良了傳統(tǒng)從前往后拉力螺釘固定，易造成螺釘把持力不夠，無(wú)法對(duì)抗膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲時(shí)對(duì)后側(cè)平臺(tái)的剪切力等弊端，又遠(yuǎn)離了各種重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，能夠保護(hù)后外側(cè)結(jié)構(gòu)、避免醫(yī)源性的損傷，減小手術(shù)難度和創(chuàng)傷，最大程度保護(hù)后外側(cè)平臺(tái)骨折端的軟組織鉸鏈和血供，為術(shù)后骨折的早期愈合創(chuàng)造條件，利于患者早期功能鍛煉及負(fù)重。

3.3 植骨術(shù)中需注意的是首先要完成前、外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位，使其成為后外側(cè)平臺(tái)復(fù)位高度的參照，然后前外側(cè)開(kāi)窗，本研究開(kāi)窗的部位選擇位于Gerdy結(jié)節(jié)1 cm處，此處開(kāi)窗，避免影響“高爾夫”鎖定鋼板鎖定螺釘?shù)挠行Ч潭ǎ掖送ǖ肋M(jìn)入，能有效的直達(dá)塌陷骨折塊松質(zhì)骨的下方，避免出現(xiàn)軟骨剝脫等醫(yī)源性損傷，經(jīng)骨通道復(fù)位后外側(cè)平臺(tái)，進(jìn)行充分的植骨處理，植骨塊需處理呈顆粒狀，以達(dá)到有效填充。