李基民，何凌峰，洪錦炯，丁文全，張明華，王曉峰

小兒末節(jié)斷指屬于特殊類型的斷指，因患兒年齡較小的特殊性以及末節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，備受顯微外科醫(yī)生的關(guān)注。近年來，寧波市第六醫(yī)院對保留骨骺及指間關(guān)節(jié)的小兒末節(jié)（Ⅰ型）斷指進(jìn)行再植，取得了良好的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2020 年12 月寧波市第六醫(yī)院收治的保留骨骺及指間關(guān)節(jié)的小兒末節(jié)（Ⅰ型）斷指患者21 例（26 指），其中男15 例（19指），女6 例（7 指）；年齡1～10 歲；致傷原因?yàn)槔骰虿ＡЦ顐? 例，門或器械夾傷10 例，重物壓砸傷3 例；不全離斷傷11 例，完全離斷傷10 例；單指離斷17 例，2 個手指離斷3 例，3 個手指離斷1 例。采用章偉文等[1]分型，均為Ⅰ型。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或加基礎(chǔ)麻醉下，上肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。（1）清創(chuàng)：在放大10 倍的顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，游離遠(yuǎn)近端指動脈、靜脈及指神經(jīng)。（2）內(nèi)固定：予以末節(jié)離斷指體骨折端進(jìn)行修整后，保留骨骺板和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，1 枚直徑0.8 mm克氏針內(nèi)固定，部分不穩(wěn)定指體予以1 枚直徑0.8 mm克氏針加強(qiáng)內(nèi)固定，C 形臂X 線透視機(jī)透視下確認(rèn)骨折斷端、指關(guān)節(jié)及內(nèi)固定在位良好。（3）肌腱關(guān)節(jié)囊修復(fù)：根據(jù)指體損傷情況，5 個0 可吸收線縫合修復(fù)指間關(guān)節(jié)囊，5 個0 肌腱線“8”字法或改良kessler 法縫合修復(fù)伸屈肌腱，部分?jǐn)嘀赣枰约‰熘裹c(diǎn)縫合重建。（4）血管神經(jīng)肌腱修復(fù)：按照順行法再植，予以11 個0顯微縫線先吻合指動脈，再吻合靜脈，最后縫合修復(fù)指神經(jīng)。部分壓砸傷患指軟組織損傷嚴(yán)重伴血管撕脫缺損，予以取患肢腕掌側(cè)靜脈移植修復(fù)指動脈。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均在家長陪護(hù)下予以烤燈保暖，并調(diào)節(jié)室溫約23 ℃。根據(jù)患兒配合程度，部分患兒術(shù)后前3 d予以亞冬眠療法。術(shù)后3 d 根據(jù)斷指情況部分患兒予以罌粟堿（根據(jù)年齡、體質(zhì)量計(jì)算劑量）抗血管痙攣。由于入組病例均為小兒，均未用抗凝藥物。術(shù)后常規(guī)予以抗感染及對癥治療。

2 結(jié)果

本組21 例（26 指）術(shù)后存活24 指，1 指部分壞死，1 指完全壞死，成活率為92.3%。1 指部分壞死病例，患指為器械夾傷，斷端皮膚軟組織挫傷較重，指背靜脈條件較差，術(shù)后靜脈危象，予以指端小切口根據(jù)張力情況放血，術(shù)后部分壞死待界限清楚后二期行殘端修整術(shù)。1 指完全壞死病例，為嚴(yán)重壓砸傷，指體廣泛瘀斑，并伴有“紅線”征，軟組織損傷嚴(yán)重，取患肢腕掌側(cè)靜脈移植修復(fù)指動脈，術(shù)后出現(xiàn)血管栓塞壞死。

術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3 個月至2 年，除2 指壓砸傷因骨骺及骨關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重術(shù)后發(fā)育明顯畸形，其余患指再植術(shù)后外形良好，指間關(guān)節(jié)保留一定功能。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科分會斷指再植動能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]評定，優(yōu)7 指，良15 指，差2 指，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

小兒處在生長發(fā)育階段，末節(jié)動脈及靜脈較成人更為纖細(xì)，管壁更為菲薄[3]。小兒斷指顯微鏡下常見靜脈損傷比動脈損傷嚴(yán)重，經(jīng)清創(chuàng)后動脈彈性及內(nèi)膜相對較好。成人末節(jié)（Ⅰ型）斷指累及或近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的，常行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合，以短縮指體來達(dá)到直接血管吻合的要求。小兒由于其生長發(fā)育和功能的需要，常常需要保留骨骺和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，因此也增加了再植的難度。

如條件允許，對于末節(jié)（Ⅰ型）斷指應(yīng)盡可能吻合2 根指動脈和2～3 根靜脈以確保斷指的存活[3]。部分指體靜脈難吻合或皮膚挫傷嚴(yán)重?zé)o法吻合，在吻合一側(cè)動脈的前提下，可以將另一側(cè)遠(yuǎn)端指體動脈靜脈化，代替難吻合遠(yuǎn)端靜脈的作用[4]。小兒斷指由于患者年齡小，容易哭鬧，而且小兒肢體血管受交感神經(jīng)影響容易發(fā)生痙攣[5-6]。因此部分患兒術(shù)后早期予以亞冬眠療法。部分指體動脈撕脫缺損，需要行靜脈移植。建議取腕掌側(cè)靜脈，連同周圍部分組織一并切取，不要剝離周圍組織以免損傷血管痙攣；靜脈切取后，調(diào)方向修復(fù)指動脈缺損處，注意結(jié)扎分支[7]。

本組小兒末節(jié)（Ⅰ型）斷指再植成活率為92.3%，優(yōu)良率91.7%。成活率低于本院末節(jié)斷指再植的存活率平均值[1]。主要原因有小兒斷指為特殊類型斷指，適應(yīng)證相對放寬，對嚴(yán)重壓砸傷及嚴(yán)重夾傷離斷指體進(jìn)行再植，出現(xiàn)了再植術(shù)后壞死可能性的增加?；純盒g(shù)后的不配合也是指體壞死可能性增加的一個因素。少年兒童的指體離斷，即使出現(xiàn)“紅線”征或瘀斑，仍應(yīng)積極爭取再植[8]。

綜上所述，小兒末節(jié)（Ⅰ型）斷指只要熟悉掌握小兒末節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及血管特點(diǎn)，爭取保留骨骺及指間關(guān)節(jié)再植，仍然能獲理想的再植成功率。