戴志鑫，張鷺鷺

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

上海市委、市政府2020年底公布《關(guān)于全面推進(jìn)上海城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，《意見(jiàn)》指出，全面推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型是面向未來(lái)塑造城市核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵之舉。醫(yī)療是營(yíng)造智慧便利數(shù)字生活的重要方面。醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型是提高民眾就醫(yī)便捷性、提升民眾就醫(yī)感受的重要舉措。與此同時(shí)，醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型也是適應(yīng)目前嚴(yán)峻公共衛(wèi)生環(huán)境的重要舉措。醫(yī)院是疫情防控重點(diǎn)場(chǎng)所，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，能夠減少醫(yī)院人群聚集和交叉感染，減少潛在的病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。2021年6月，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合其他相關(guān)部門制定《上海市“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。該方案提出了七個(gè)“便捷就醫(yī)服務(wù)”應(yīng)用場(chǎng)景，分別是：精準(zhǔn)預(yù)約、智能預(yù)問(wèn)診、互聯(lián)互通互認(rèn)、醫(yī)療付費(fèi)“一件事”、電子病歷卡與電子出院小結(jié)、線上申請(qǐng)核酸及疫苗接種、智慧急救。精準(zhǔn)預(yù)約可以減少就診等候時(shí)間，緩解患者“掛號(hào)難”；診療過(guò)程“無(wú)感支付”可以達(dá)到減環(huán)節(jié)、減時(shí)間，提升民眾就醫(yī)便捷度、體驗(yàn)度和滿意度；電子病歷卡與電子出院小結(jié)，方便患者隨身帶隨時(shí)查?！锻ㄖ反_定了十五家試點(diǎn)單位，其中包括11家市級(jí)醫(yī)院和4個(gè)區(qū)衛(wèi)生健康委。按照要求，2021年6月底前，完成試點(diǎn)；2021年11月底前，全市60%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“便民就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型場(chǎng)景建設(shè)；2021年10月至12月期間在全市推廣普及重點(diǎn)推廣場(chǎng)景，全市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)須全面完成“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作任務(wù)。本文主要調(diào)研了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)合《通知》規(guī)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，梳理七個(gè)“便捷就醫(yī)服務(wù)”應(yīng)用場(chǎng)景在運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，以期為醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型深入開展提供參考。

1 七個(gè)“便捷就醫(yī)服務(wù)”應(yīng)用場(chǎng)景開展情況

1.1 精準(zhǔn)預(yù)約評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：所有門診預(yù)約時(shí)段精確控制在30分鐘以內(nèi)，力爭(zhēng)預(yù)約患者候診時(shí)間縮短至15分鐘。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型診前精準(zhǔn)預(yù)約分析報(bào)告》，2021年預(yù)約服務(wù)精準(zhǔn)化明顯好于2020年同期，試點(diǎn)市級(jí)醫(yī)院平均候診時(shí)間在35分鐘以內(nèi)，部分醫(yī)院門診候診時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，預(yù)約服務(wù)精準(zhǔn)度較好。以上海市兒童醫(yī)院為例，該院實(shí)現(xiàn)多渠道預(yù)約一體化，統(tǒng)一號(hào)源池。預(yù)約渠道包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)約、自助機(jī)預(yù)約、診間預(yù)約等。與此同時(shí)，為了降低爽約率，該院制定黑名單管理機(jī)制，支持預(yù)約時(shí)段2小時(shí)前取消，90天內(nèi)累計(jì)爽約3次列入黑名單，影響后續(xù)30天的預(yù)約，進(jìn)入黑名單的患者可現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，形成更加有序、可控的號(hào)源管理。

1.2 智能預(yù)問(wèn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：考核醫(yī)院智能預(yù)問(wèn)診系統(tǒng)的患者使用量。各綜合性、兒童類、中醫(yī)類市級(jí)醫(yī)院至少覆蓋 50%臨床科室，各?？祁愂屑?jí)醫(yī)院至少覆蓋 80%臨床科室。以上海市兒童醫(yī)院為例，該院基于人工智能技術(shù)，模擬臨床醫(yī)生診療思維，通過(guò)對(duì)話采集患者癥狀、體征、病史等信息，并將患者病史信息自動(dòng)匹配到門診電子病歷系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)約+智能預(yù)問(wèn)診+診前化驗(yàn)，削峰填谷效果明顯。

1.3 互聯(lián)互通互認(rèn)評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：市級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)率達(dá)90%以上，市級(jí)醫(yī)院與各區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通率達(dá)100%。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)工作總體完成較好。若外院有近期的醫(yī)技項(xiàng)目報(bào)告，電子病歷系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)彈出“互認(rèn)提示界面”。

1.4 醫(yī)療付費(fèi)“一件事”評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：考核醫(yī)保電子憑證、信用無(wú)感支付的交易筆數(shù)與交易金額。使用人次每月呈 5%～10%增長(zhǎng)。各市級(jí)醫(yī)院須加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證與信用無(wú)感支付在醫(yī)院相關(guān)科室的應(yīng)用覆蓋，重點(diǎn)評(píng)估考核各市級(jí)醫(yī)院醫(yī)保電子憑證、信用無(wú)感支付的使用人次和交易金額，使用人次每月呈 5%～10% 增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)能減少排隊(duì)時(shí)間達(dá)30分鐘以上。以新華醫(yī)院為例，已實(shí)現(xiàn)患者診間就診之后，在醫(yī)生工作站直接使用“信用無(wú)感支付”支付處方費(fèi)用。上海市兒童醫(yī)院開發(fā)了基于親屬碼的兒童醫(yī)保在線結(jié)算模式。

1.5 電子病歷卡與電子出院小結(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：考核國(guó)家衛(wèi)健委電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的等級(jí)，考核門診電子病歷“隨時(shí)查”人次占市級(jí)醫(yī)院門診總?cè)舜伪壤?，考核電子出院小結(jié)“隨時(shí)查”人次占市級(jí)醫(yī)院出院總?cè)舜伪壤?。以上海市兒童醫(yī)院為例，該院根據(jù)不同?？浦贫ńY(jié)構(gòu)化?？崎T診電子病歷模板，全結(jié)構(gòu)化模板可實(shí)現(xiàn)患者檢驗(yàn)、檢查報(bào)告、處方信息的自動(dòng)采集，減少醫(yī)生書寫文書時(shí)間，增加醫(yī)患溝通時(shí)間。門診電子病歷系統(tǒng)與臨床決策系統(tǒng)相融合，利用大數(shù)據(jù)、知識(shí)圖譜、人工智能等技術(shù)，在醫(yī)生診療過(guò)程中實(shí)時(shí)提醒和推送，輔助為醫(yī)生提供智慧診斷與決策支持。

1.6 線上申請(qǐng)核酸檢測(cè)及疫苗接種評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：考核市級(jí)醫(yī)院核酸檢測(cè)總量，考核市級(jí)醫(yī)院開展核酸報(bào)告查詢或疫苗接種查詢總量。具備互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的市級(jí)醫(yī)院 100%完成線上核酸檢測(cè)及醫(yī)保在線支付功能，各市級(jí)醫(yī)院支持疫苗接種實(shí)時(shí)查詢，重點(diǎn)考核各市級(jí)醫(yī)院核酸檢測(cè)總量、開展核酸報(bào)告查詢或疫苗接種查詢的總量，實(shí)現(xiàn)所有市級(jí)醫(yī)院全覆蓋，進(jìn)一步緩解醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)人流檢測(cè)壓力。以新華醫(yī)院為例，2020年11月，該院核酸檢測(cè)上線，截止2021年6月,共完成核酸全流程患者數(shù)量約11萬(wàn)人次。

1.7 智慧急救評(píng)價(jià)指標(biāo)要求：面向5G救護(hù)車的接診，實(shí)現(xiàn)“上車即入院”的到院預(yù)估時(shí)間、車輛實(shí)時(shí)定位信息、患者生命體征等相關(guān)信息推送?？己恕吧宪嚰慈朐骸笔屑?jí)醫(yī)院與5G急救車的會(huì)診次數(shù)。要求市級(jí)醫(yī)院與120平臺(tái)接入率達(dá)100%。以新華醫(yī)院為例，該院計(jì)劃打造基于5G技術(shù)的全生命周期全人群的急診急救體系。該院兒童醫(yī)院內(nèi)門急診診室已配備可視化工作站，可用于急救視頻互動(dòng)。院內(nèi)急診樓、兒科綜合樓區(qū)域的5G信號(hào)覆蓋正在施工中。

2 七個(gè)“便捷就醫(yī)服務(wù)”應(yīng)用場(chǎng)景開展過(guò)程中遇到的問(wèn)題及建議

2.1 精準(zhǔn)預(yù)約方面主要是與就診實(shí)際流程有沖突。首診患者可以精準(zhǔn)預(yù)約到某一時(shí)段，但首診下一步是檢查，檢查后再?gòu)?fù)診，可能會(huì)占用其他首診患者時(shí)間。由于每日人流量較大，15分鐘的精準(zhǔn)預(yù)約全部科室推廣存在困難。對(duì)于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的不同科室也不能一概而論。

2.2 智能預(yù)問(wèn)診方面主要是醫(yī)患雙方需求不一致。醫(yī)生希望全面、準(zhǔn)確到每一個(gè)細(xì)節(jié)，但往往患者不愿多花時(shí)間在填寫預(yù)問(wèn)診上，部分患者認(rèn)為預(yù)問(wèn)診比較雞肋，或者是嫌麻煩，沒(méi)有口述方便。同時(shí)，患者文化程度有差異，部分患者操作有困難。

2.3 互聯(lián)互通方面主要是醫(yī)院信息孤島尚難打破。需各醫(yī)院的系統(tǒng)和數(shù)據(jù)口徑一致，僅靠醫(yī)院與醫(yī)院之間單獨(dú)聯(lián)系很難，需要上級(jí)部門統(tǒng)一各醫(yī)院系統(tǒng)。對(duì)于患者而言，信息平臺(tái)上的各種服務(wù)都是由醫(yī)院提供的，但對(duì)于信息系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，需要充分整合各種數(shù)據(jù)，才能把整合后對(duì)患者有用的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確提供給使用者[1]。另外，在互通互認(rèn)方面還存在以下問(wèn)題：第一，要統(tǒng)一基本標(biāo)準(zhǔn)，比如時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)、圖像或指標(biāo)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等。有部分醫(yī)院拒絕互認(rèn)的原因之一是認(rèn)為其他醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量達(dá)不到其所在醫(yī)院要求，直接參考擔(dān)心影響診斷。第二，受醫(yī)院級(jí)別的影響，部分高級(jí)別醫(yī)院不太認(rèn)可低級(jí)別醫(yī)院檢查結(jié)果。第三，對(duì)于檢查結(jié)果的有效期缺乏標(biāo)準(zhǔn)。第四，檢查手法和指標(biāo)上，有些醫(yī)生認(rèn)為其關(guān)注的指標(biāo)，其他醫(yī)院的檢查單上并沒(méi)有。第五，存在潛在法律責(zé)任問(wèn)題。如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，對(duì)檢查結(jié)果有爭(zhēng)議，法律責(zé)任認(rèn)定存在問(wèn)題。

2.4 醫(yī)療付費(fèi)“一件事”方面主要是“無(wú)感支付”“叫好不叫座”的情況，原因如下：第一，與患者的觀念有關(guān)。部分患者，特別是部分老年患者認(rèn)為無(wú)感支付不夠安全。部分認(rèn)為目前的線上支付(微信、支付寶)可以直接手機(jī)操作，并且可以直接提醒，更為便捷。第二，與各銀行的推廣力度有關(guān)。部分銀行招募志愿者在現(xiàn)場(chǎng)教患者怎么綁定與使用，各銀行優(yōu)惠力度不一，大范圍推廣有賴宣傳及優(yōu)惠引導(dǎo)。第三，診間看診節(jié)奏加快，部分醫(yī)生不習(xí)慣診間付費(fèi)，認(rèn)為增加操作并未提高其工作效率。第四，如果電子醫(yī)保及無(wú)感支付系統(tǒng)臨時(shí)發(fā)生故障，醫(yī)院要有應(yīng)急流程[2-3]。

2.5 電子病歷卡與電子出院小結(jié)方面主要是與傳統(tǒng)習(xí)慣不適應(yīng)。更多的是需要醫(yī)生配合，與預(yù)問(wèn)診相配合，提升書寫率。加強(qiáng)考核、公示，以經(jīng)濟(jì)杠桿撬動(dòng)醫(yī)生的工作習(xí)慣。對(duì)有紙質(zhì)票據(jù)獲取需求的患者，醫(yī)院要提供自助機(jī)或人工柜臺(tái)，解決部分患者需求。

2.6 線上申請(qǐng)核酸及疫苗接種方面主要是需要重復(fù)注冊(cè)。目前在線核酸檢測(cè)的開立是基于微信公眾號(hào)平臺(tái)，同時(shí)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上增加鏈接入口，為了進(jìn)一步方便患者操作，系統(tǒng)將統(tǒng)一微信端的賬戶體系，避免重復(fù)注冊(cè)個(gè)人信息等服務(wù)。

2.7 智慧急救方面主要是5G應(yīng)用服務(wù)尚不完善。院前院內(nèi)一體化建設(shè)有待加強(qiáng)，信息數(shù)據(jù)的深度對(duì)接有困難，信息技術(shù)有待發(fā)展。希望在上級(jí)主管部門的協(xié)調(diào)推動(dòng)下，協(xié)調(diào)運(yùn)營(yíng)商重點(diǎn)關(guān)注并推進(jìn)醫(yī)院5G信號(hào)覆蓋，逐步實(shí)現(xiàn)全院范圍。強(qiáng)化急救中心與各醫(yī)院之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

3 小 結(jié)

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型是完善智慧城市的必然要求，更是以人為本的必然需求。上海市公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型重點(diǎn)針對(duì)“七大場(chǎng)景”進(jìn)行優(yōu)化，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。部分醫(yī)院在“七大場(chǎng)景”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高智慧化程度。比如上海市第一人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)看病“照單辦事”，告別“一步一問(wèn)”，開發(fā)“實(shí)景導(dǎo)航系統(tǒng)”，患者能在院內(nèi)實(shí)現(xiàn)精確到1米的路徑導(dǎo)航；針對(duì)老年患者和初次來(lái)院患者在陌生的醫(yī)院反復(fù)詢問(wèn)“接下來(lái)怎么辦”的現(xiàn)狀，該院“智慧就醫(yī)導(dǎo)航”模塊在醫(yī)院原先“實(shí)景導(dǎo)航系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上，將患者的醫(yī)療流程精準(zhǔn)細(xì)化成一條條“就醫(yī)任務(wù)清單”，包括預(yù)問(wèn)診、等候情況、賬單信息、藥品信息和健康檔案等模塊，“手把手”教患者完成就診。患者只需“照單辦事”，就能輕松完成就醫(yī)全過(guò)程，就醫(yī)結(jié)束后，頁(yè)面底部提供“電子發(fā)票”和“復(fù)診預(yù)約”的便捷按鈕，為患者提供延伸服務(wù)[4]。

醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型不是一朝一夕的事，需要在發(fā)展中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，必須要考慮到老年友好，比如，完善智能語(yǔ)音服務(wù)，著力解決“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題。與此同時(shí)，數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要系統(tǒng)設(shè)計(jì)，在大型公立醫(yī)院的“直線-職能”架構(gòu)下，每一個(gè)變革都要求各部門、各科室的制度或流程配合，且需要前置考慮。另外，還需要考慮信息安全、隱私保護(hù)、醫(yī)學(xué)倫理以及各種因素導(dǎo)致“去數(shù)字化后醫(yī)療服務(wù)”[5-7]。