楊春霞，李鮮麗，李 敏，遲曉偉，晁春梅，楊海秋，李 武

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，云南 昆明 650032）

假鼻疽伯克霍爾德菌（Burkholderia pseudomallei）是一種革蘭陰性需氧菌，主要分布于澳大利亞北部和亞洲東南部地區(qū)[1]。該病菌一般不會(huì)感染免疫力正常的健康人。當(dāng)人體的免疫力下降時(shí)，則可能發(fā)生假鼻疽伯克霍爾德菌感染。人在感染假鼻疽伯克霍爾德菌后常發(fā)生類鼻疽病。此病好發(fā)于雨季，其感染途徑主要是人破損的皮膚接觸含有假鼻疽伯克霍爾德菌的水或土壤[2]。當(dāng)病菌進(jìn)入血液后，可引起敗血癥?；颊咴诟腥炯俦蔷也嘶魻柕戮笃渑R床表現(xiàn)多樣，且該病菌對(duì)多種抗生素具有自然耐藥性，因此增加了臨床上診斷和治療假鼻疽伯克霍爾德菌感染的難度。由假鼻疽伯克霍爾德菌引起的顱骨及骨膜感染在臨床上十分罕見。2020 年我院收治了1 例鼻疽伯克霍爾德菌致顱骨及腦膜感染患者，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)及對(duì)其進(jìn)行診療的經(jīng)過報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者××，男性，34 歲，工人，因“反復(fù)發(fā)熱2 月余，伴頭痛1 月余”于2020 年7 月19 日以“發(fā)熱、頭痛查因”收入我院。該患者在3 個(gè)月前從我國(guó)前往柬埔寨工作，于2個(gè)多月前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，其體溫最高達(dá)到39.5℃，無其他不適感。其發(fā)病后曾在柬埔寨當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷結(jié)果不詳，用“青霉素、頭孢”等藥物治療后其體溫降至正常，但仍存在反復(fù)發(fā)熱的情況。其在1個(gè)多月前再次出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛的癥狀，且右側(cè)頭頂出現(xiàn)一包塊，其再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢查（具體檢查項(xiàng)目不詳）后未明確其病因，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行抗感染治療后其臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限該患者決定回國(guó)進(jìn)行治療。自發(fā)病以來，該患者精神、飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。其既往有高尿酸血癥病史。入院后對(duì)其進(jìn)行體格檢查的結(jié)果是：體溫（T）為36.7℃，心率（P）為93 次/min，呼吸頻率（R）為18 次/min，收縮壓為109 mmHg，舒張壓為70 mmHg ；其一般情況可，神志清楚，能夠配合檢查，咽部無充血，扁桃腺未見腫大或膿點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右側(cè)頭頂可觸及一大小為2 cm×2 cm×5 cm 的包塊，包塊質(zhì)硬，邊界清楚，有壓痛感，與周圍組織無粘連，該處頭皮未見充血或破潰；其雙肺呼吸音清，未聞及干性或濕性啰音；其心律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音；其全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張感，肝脾未觸及；其神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 診療經(jīng)過

入院后對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為10.05×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）為6.9×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）為2.62×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）為4.54×1012/L，血紅蛋白（HB）的水平為143 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）為250×109/L，血清降鈣素原的水平為0.11 ng/ml，血清超敏C 反應(yīng)蛋白的水平為24.1 mg/L。對(duì)其頭顱進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位CT 平掃的結(jié)果是：右頭頂皮下可見橢圓形稍低密度影，范圍約為4.2 cm×2.5 cm×1.4 cm（前后徑× 左右徑×上下徑），邊緣可見厚壁，鄰近的右頂骨可見低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，累及顱骨全層，鄰近的右頂部腦膜稍增厚，腦實(shí)質(zhì)未見異常密度影。結(jié)合該患者的病史，首先考慮其發(fā)生感染性病變，建議對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI 檢查。對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI 平掃+ 增強(qiáng)掃描+ 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查+ 三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）檢查+磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢查的結(jié)果是：1）右頂骨皮下病變，鄰近骨質(zhì)受累，結(jié)合其病史考慮其可能存在感染性病變（膿腫形成？），建議治療后進(jìn)行復(fù)查以排除其他病變。2）腦實(shí)質(zhì)掃描未見異常。3）顱內(nèi)動(dòng)脈未見明顯異常。結(jié)合對(duì)其進(jìn)行MRI 檢查的結(jié)果，考慮其病情可能是頭顱頂部感染浸潤(rùn)顱骨及腦膜？其他待排。用頭孢曲松（靜脈滴注，每次用藥2 g，每天用藥2 次）對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，連續(xù)用藥2 d 后其體溫未下降。多科室（神經(jīng)外科、臨床藥學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科）專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診后，決定為其加用萬古霉素（靜脈滴注，每次用藥1 g，每12 h 用藥1 次）進(jìn)行治療。連續(xù)用藥3 d 后其體溫仍未下降，且頭痛較之前加重，改用美羅培南（靜脈滴注，每次用藥1 g，每8 h 用藥1 次）對(duì)其進(jìn)行治療，并擬請(qǐng)神經(jīng)外科專家對(duì)其進(jìn)行手術(shù)活檢，但其當(dāng)時(shí)不愿接受手術(shù)活檢。用美羅培南治療4 d 后其體溫恢復(fù)正常，頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2020 年7 月30 日對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI復(fù)查的結(jié)果顯示：1）右頭頂顱骨、皮下組織、腦膜異常改變，且改變范圍較之前增大，考慮可能發(fā)生感染性病變合并膿腫形成，其他待鑒別。2）腦實(shí)質(zhì)未見異常。再次與該患者溝通后決定對(duì)其進(jìn)行手術(shù)活檢。該患者于2020 年8 月2 日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科，并于8 月4 日接受顱骨病損切除術(shù)聯(lián)合活檢術(shù)。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行病理檢查的結(jié)果是：右頂骨皮下腫物，急性化膿性炎癥伴膿腫形成。對(duì)其進(jìn)行膿性分泌物培養(yǎng)的結(jié)果是：假鼻疽伯克霍爾德菌陽性。將該患者轉(zhuǎn)回我科，繼續(xù)用美羅培南對(duì)其進(jìn)行治療。連續(xù)用藥14 d 后，其體溫恢復(fù)正常。停用美羅培南，讓其口服多西環(huán)素+ 復(fù)方磺胺甲惡唑，連續(xù)用藥2 d 后其體溫未出現(xiàn)異常。對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI 復(fù)查的結(jié)果顯示，其頭部病灶已基本清除，右側(cè)大腦半球硬腦膜廣泛增厚強(qiáng)化，建議隔期對(duì)其進(jìn)行復(fù)查。由神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)估后準(zhǔn)許其出院。

1.3 隨訪及預(yù)后

在該患者出院后繼續(xù)讓其口服多西環(huán)素和復(fù)方磺胺甲惡唑3 個(gè)月，停藥后其未出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，定期對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查和肝腎功能檢查的結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。在其出院3 個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI 復(fù)查的結(jié)果是：右頂部顱骨部分缺如，頭皮下見片條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影和短T1信號(hào)影，內(nèi)見少許積氣，進(jìn)行增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)未見異常。

2 討論

假鼻疽伯克霍爾德菌具有感染潛伏期長(zhǎng)、易擴(kuò)散、致病力強(qiáng)、培養(yǎng)困難及耐藥性強(qiáng)等特點(diǎn)，給臨床上診治假鼻疽伯克霍爾德菌感染增加了難度[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，假鼻疽伯克霍爾德菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素敏感，對(duì)頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲惡唑和四環(huán)素類抗生素的敏感性次之[4]。目前，澳大利亞和東南亞國(guó)家治療假鼻疽伯克霍爾德菌感染的標(biāo)準(zhǔn)方案是初期進(jìn)行1 ～2 周的強(qiáng)化抗感染治療（使用頭孢他啶或碳青霉烯類抗生素），后期用復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合（或不聯(lián)合）多西環(huán)素再進(jìn)行12 ～20周的治療，以清除病原菌[5]。本研究中在該患者入院后對(duì)其進(jìn)行多次血液細(xì)菌培養(yǎng)檢查均未能檢出病原菌，后對(duì)其進(jìn)行膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢查才檢出假鼻疽伯克霍爾德菌。本研究中用頭孢曲松、萬古霉素對(duì)該患者進(jìn)行治療的效果欠佳，用美羅培南對(duì)其進(jìn)行治療的效果較好，后用復(fù)方磺胺甲惡唑和多西環(huán)素對(duì)其進(jìn)行鞏固治療的效果也較為理想。這說明，假鼻疽伯克霍爾德菌對(duì)美羅培南、復(fù)方磺胺甲惡唑和多西環(huán)素較為敏感，臨床上可用這三種藥物治療假鼻疽伯克霍爾德菌感染。