基于“久病入絡”理論的益氣養(yǎng)陰活血通絡法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究

張丹 李嘉寶 楊蕾 秦延斌

【關鍵詞】 久病入絡 益氣養(yǎng)陰活血通絡法 糖尿病周圍神經(jīng)病變

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of treating diabetic peripheral neuropathy （DPN） by Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy under the guidance of “l(fā)ong diseases entering collaterals” theory. Method： A total of 126 DPN patients admitted to our hospital from October 2019 to October 2020 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into traditional Chinese medicine group and control group， 63 cases in each group. The control group was treated with basic Western medicine， the traditional Chinese medicine group was treated with traditional Chinese medicine for Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo on the basis of the control group， the course of treatment of both groups was 8 weeks. TCM symptom score， blood glucose index， neuroelectrophysiological index and hemorheology index were compared between the two groups before and after treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed. Result： After treatment， the scores of TCM symptoms in both groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， limb numbness， limb tingling scores and total score in traditional Chinese medicine group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， comparison of the scores of mental fatigue， shortness of breath， burnout and lazy speech between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. After treatment， FPG， 2 h PG， HbA1c， whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity and fibrinogen in the two groups were significantly lower than those before treatment， the above indexes in the traditional Chinese medicine group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the SNCV and MNCV of common peroneal nerve and median nerve in the two groups were significantly higher than those before treatment， the above indexes in the traditional Chinese medicine group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of traditional Chinese medicine group was 92.06%， which was significantly higher than 68.25% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of DPN by Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy under the guidance of the theory of “l(fā)ong illness entering collaterals” can improve the clinical symptoms such as limb numbness and limb tingling， reduce blood glucose， increase the conduction velocity of common peroneal nerve and median nerve， and reduce the whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity and fibrinogen.

[Key words] Long disease entering collaterals Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy Diabetic peripheral neuropathy

First-author’s address： Northern Theater General Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.021

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作為糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，同時也是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素。DPN是指糖尿病患者在無其他原因情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和體征。其臨床主要表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、灼熱或感覺異常、冷熱交替感、感覺過敏等其他異常感覺，且常呈對稱性，下肢較上肢多見，夜間加重。近年來，隨著人們生活水平的提高以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高。2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的全球糖尿病地圖（第九版）中數(shù)據(jù)顯示[1]，我國糖尿病患病人數(shù)已達1.164億，是患病率最高的國家。DPN、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等一系列常見的慢性并發(fā)癥發(fā)病率也隨之顯著增加，且嚴重影響人們的日常生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療DPN主要以降血糖及營養(yǎng)神經(jīng)為主，但效果欠佳[2]。中醫(yī)藥治療具有辨證治療、以法論治的優(yōu)勢特點，既往多項研究表明中醫(yī)藥治療DPN具有較好的效果，且毒副作用少，逐漸被患者接納和應用[3]。“久病入絡”理論是由清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出[4]，其認為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，在治療上應遵循“絡以通為用”的治療原則。絡脈痹阻是DPN的病機關鍵，糖尿病日久，耗氣傷陰，可釀生瘀血，壅結(jié)于肢體絡脈，導致氣血不通，不通則痛。本研究基于“久病入絡”理論，以DPN患者為研究對象，觀察益氣養(yǎng)陰活血通絡法治療DPN的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2020年10月本院收治的DPN患者126例為研究對象。（1）西醫(yī)診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》：①有明確的糖尿病病史;②確診糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變;③臨床癥狀及體征符合DPN的表現(xiàn);④有疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀，踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查中至少1項異常;若沒有臨床癥狀，則5項檢查中至少2項異常;診斷為DPN[5]。（2）中醫(yī)診斷標準參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》的診斷標準[6]，且辨證分型屬氣虛血瘀證。臨床表現(xiàn)為肢體無力麻木如有蟻行感，四肢末端時有刺痛，尤以下肢為甚，入夜疼痛加劇，神疲氣短，倦怠懶言，動則易汗出，腹瀉或便秘，舌象為舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈象細澀。（3）納入標準：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準;②年齡18～80歲。（4）排除標準：①由其他疾病引起的神經(jīng)病變，如神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變等頸腰椎病變，腦梗死、格林-巴利綜合征;②有嚴重的動靜脈血管性病變，如靜脈栓塞、淋巴管炎等;③有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病昏迷等嚴重糖尿病并發(fā)癥;④有惡性腫瘤及心、腦、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病或伴有精神疾病;⑤妊娠期及哺乳期或計劃妊娠婦女;⑥對本方中所含藥物有過敏史。依照隨機數(shù)字表法將患者分為中藥組和對照組，各63例?；颊咦栽讣尤?，簽署知情同意書，且研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法 對照組進行西醫(yī)基礎治療，包括飲食管理，適當運動以及常規(guī)的降糖、降壓、降脂治療，同時口服甲鈷胺片[生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20143107，規(guī)格：0.5 mg/片]，1片/次，3次/d。中藥組在對照組基礎上給予益氣養(yǎng)陰、活血通絡中藥治療，方藥組成：黃芪30 g、當歸20 g、川芎20 g、赤芍15 g、地龍15 g、紅花15 g、桂枝10 g;若上肢病變?yōu)橹骷由Ｖ?0 g、羌活10 g;下肢病變?yōu)橹骷哟ㄅＯ?5 g、木瓜15 g。水煎服，200 mL/劑，1劑/d，早、晚兩次分服。連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 中醫(yī)癥狀評分 治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準對肢體麻木、刺痛、神疲氣短，倦怠懶言等癥狀進行評分，根據(jù)癥狀的輕重程度分為無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）和重度（6分）[7-8]。

1.3.2 血糖檢測 治療前后采集患者靜脈血，離心分離獲得血清，應用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.3 神經(jīng)電生理檢測 采用肌電圖儀檢測兩組患者治療前后腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度（SNCV）、運動神經(jīng)傳導速度（MNCV）。

1.3.4 血液流變學檢測 治療前后采取患者空腹靜脈血，應用血液黏度儀檢測全血切黏度（高、低）、血漿黏度、纖維蛋白原。

1.3.5 臨床療效 顯效：臨床癥狀和體征基本消失，中醫(yī)癥狀總評分下降≥70%，神經(jīng)傳導速度提高>5%;有效：臨床癥狀和體征有所改善，中醫(yī)癥狀總評分下降≥30%且<70%;無效：臨床癥狀和體征無明顯改善，中醫(yī)癥狀總評分下降<30%，神經(jīng)傳導速度提高小于3%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、平均年齡、平均糖尿病病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.3 兩組治療前后血糖比較 治療前，兩組FPG、2 h PG、HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前明顯下降，且中藥組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后神經(jīng)電生理比較 治療前，兩組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的SNCV、MNCV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的SNCV、MNCV均較治療前明顯上升，且中藥組上述指標均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血液流變學指標比較 治療前，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組全血切黏度（高、低）、血漿黏度、纖維蛋白原均較治療前明顯下降，且中藥組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組臨床療效比較 中藥組總有效率為92.06%，明顯高于對照組的68.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

DPN是指包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)等周圍神經(jīng)功能障礙的疾病，其中以遠端神經(jīng)病變最具代表性。早期臨床表現(xiàn)以感覺神經(jīng)異常為主，其肢端感覺常呈手套或襪子狀分布，且伴隨麻木、灼熱或發(fā)涼，接著肢體會出現(xiàn)刺痛、隱痛或燒灼樣痛，晚期則出現(xiàn)肌力及肌張力下降、肌肉萎縮癱瘓等運動神經(jīng)障礙表現(xiàn)。DPN的發(fā)病機制較為復雜，西醫(yī)認為血糖控制不佳、脂質(zhì)代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)缺乏、血液微循環(huán)障礙等因素皆可導致本病發(fā)生[9-10]。中醫(yī)依據(jù)DPN的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴痹證”“消渴痿痹”“脈痹”“血痹”等范疇，早在《靈樞·五變第四十六》中就有關于本病的描述“血脈不行……故為消癉”?！镀諠健分性疲骸跋I口干，眼澀陰痿，手足煩痛。”明代戴元禮記載其為：“三消久之，精血既虧，或日無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”[11]。中醫(yī)認為DPN是在消渴的基礎上發(fā)展而來，因此陰虛燥熱為其發(fā)病基礎。先天稟賦不足、飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、過度勞欲等皆為消渴痹證的重要病因。消渴病日久，陰虛熱盛，煎熬津液，耗傷氣血，導致氣血陰陽皆虧?！皻鉃檠畮洝?，氣虛則無力推動血液運行，血不行則成瘀，瘀血阻滯脈絡，同時血虛不能濡養(yǎng)脈絡，陽氣不能達于四肢，引發(fā)DPN。

“久病入絡”理論雖由清代葉天士提出，但其思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“云之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也”，絡脈循行遍布全身，是氣血運行的通道，協(xié)調(diào)臟腑內(nèi)外整體聯(lián)系，與現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)組織及微循環(huán)類似[12]。葉天士認為“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡。絡乃聚血之處，久病必瘀閉”[4]。說明了久病入絡多瘀的特點?，F(xiàn)代臨床上應用其理論指導治療慢性瘙癢性皮膚病、骨質(zhì)疏松癥、慢性阻塞性肺疾病等均具有較好的效果[13-15]。本研究以“久病入絡”為理論基礎，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡為基本治則，方中以黃芪為君藥，其味甘，性微溫，可補氣升陽、生津養(yǎng)血，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中主要含有多糖、黃酮類等化合物[16]，可調(diào)節(jié)血壓、抗氧化應激、保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞、防治糖尿病血管并發(fā)癥，同時也是治療DPN的常用藥[17]。當歸補血活血止痛;川芎為血中氣藥，具有行氣活血、祛瘀止痛之功效;赤芍、紅花活血散瘀止痛;地龍為蟲類藥，可通絡除痹，善于走竄;配伍桂枝以補氣通陽、溫經(jīng)通絡。諸藥合用，標本兼治。同時對于上肢病變?yōu)橹鞯募佑蒙Ｖ?、羌活通利上肢關節(jié)，下肢為主加川牛膝、木瓜，川牛膝通利血脈，引諸藥下行，木瓜舒筋活絡。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)癥狀評分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，中藥組肢體麻木、肢體刺痛及總評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均較治療前明顯下降，且中藥組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的SNCV、MNCV均較治療前明顯上升，且中藥組上述指標均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組相比，中藥組肢體麻木、肢體刺痛等癥狀、血糖、神經(jīng)電生理及血液流變學指標改善更加明顯。中藥組總有效率為92.06%，明顯高于對照組的68.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后，兩組神疲氣短、倦怠懶言評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SNCV、MNCV檢測對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷具有重要意義，其可反映神經(jīng)髓鞘功能。既往研究表明，DPN患者血糖控制越差，則其異常的可能性越大[18]。DPN作為一種微血管病變，高糖刺激下可使毛細血管內(nèi)皮增生、基底膜變厚、管腔逐漸狹窄，使神經(jīng)內(nèi)膜的微血管處于低灌注狀態(tài)，導致神經(jīng)組織缺氧、缺血[19]。瘀血內(nèi)阻會使血液黏度增加，血液速度減慢。益氣養(yǎng)陰活血通絡中藥可以通過降血糖、提高神經(jīng)傳導功能及降低血液黏度，從而改善癥狀，達到治療效果。

本次研究結(jié)果豐富了“久病入絡”的理論內(nèi)涵，為其指導治療DPN提供了臨床依據(jù)。

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（收稿日期：2021-08-02） （本文編輯：姬思雨）