《傷寒論》與八綱辨證中虛實(shí)涵義發(fā)微 *

張 毅，李金田，劉 濤，趙鯤鵬，張 弢

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

《傷寒論》開創(chuàng)了辨證論治的先河，其條文中涉及了陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)等相關(guān)詞條。如果僅把《傷寒論》中的虛實(shí)等同于“八綱”中的虛實(shí)概念，其實(shí)是忽略了中醫(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的[1]。在不同歷史背景下，中醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念其意義會(huì)有所差異。八綱辨證中陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是指疾病的本質(zhì)，是人體包括癥狀、舌脈的一系列完整的癥候群，與《傷寒論》中各概念的含義并不完全等同，例如 《傷寒論》 中表里指的是人的軀體內(nèi)外實(shí)體部位，而不是所謂的經(jīng)絡(luò)與臟腑[2]。同樣 《傷寒論》中虛實(shí)是指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱等狀態(tài)，而不是 “八綱” 的虛證和實(shí)證。

1 八綱辨證中虛實(shí)的含義

近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》 中明確提出“八綱”一詞，曰：“所謂‘八綱’者，陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也?！薄胺虿∽?nèi)f端，大致不出八綱范圍。明八綱，則施治有所遵循，此亦執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之道也?！盵3]八綱辨證自新中國(guó)成立后引入全國(guó)統(tǒng)編教材并沿用至今，其在教材中指陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八個(gè)辨證綱領(lǐng)。其中表里指疾病的深淺，寒熱代指疾病的性質(zhì)，虛實(shí)表示邪正關(guān)系，陰陽(yáng)則是區(qū)分疾病類別，歸納證候的總綱[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教材中“八綱”之虛實(shí)就是指虛證與實(shí)證，表示證候。其中虛證表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便溏瀉，小便頻數(shù)失禁，舌少苔或無苔，脈虛無力等；實(shí)證[5]表現(xiàn)為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等?？偟膩碚f，“八綱”中虛實(shí)表示證候，是作為疾病本質(zhì)的一系列癥狀與舌脈結(jié)合的癥候群，內(nèi)容相互補(bǔ)充。

2 《傷寒論》 中虛實(shí)的含義

《傷寒論》成書于東漢時(shí)期，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn) “八綱”一詞，也未形成 “八綱”中的虛證和實(shí)證的一系列完整的癥狀、舌脈模型；然其中有虛實(shí)兩字的條文就有52條之多，其虛實(shí)的含義可概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。在《傷寒論》中主要以虛實(shí)表示人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

2.1 虛實(shí)在《傷寒論》中指邪氣的無行與有行

《傷寒論》中把人體邪氣分為有形和無形兩種，有形之邪通常為燥屎痰飲等，仲景把此稱之為實(shí)，如《傷寒論》第180條記載的“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也” 。第279條中的“大實(shí)痛者”以及104，141，143，179，181條中的實(shí)皆是如此。無形之邪主要指沒有有形之物作為載體而居于身體內(nèi)的邪熱，這類熱邪被仲景稱為虛，如《傷寒論》第76條曰：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……”以及第375條的“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”梔子豉湯證。對(duì)于有形之實(shí)邪采用承氣類意在峻下攻伐、急下存陰；對(duì)于無形之邪熱意在輕清宣透，順勢(shì)而解。可見仲景把邪氣分為虛實(shí)意在突出疾病的主要矛盾點(diǎn)，進(jìn)一步明確邪氣的區(qū)別，為選用相應(yīng)的合適的治法和方藥奠定基礎(chǔ)；同時(shí)盡力避免因辨證不明而致的用藥錯(cuò)誤及其變證。

2.2 虛實(shí)在《傷寒論》中指的是津液和陽(yáng)氣的盛衰

清代陳修園就強(qiáng)調(diào)《傷寒論》治法的真諦在 “存津液”3字,更有助于理解《傷寒論》治法方藥的精髓。仲景在《傷寒論》條文中對(duì)津液和陽(yáng)氣的描述尤為多，大部分變證都因?yàn)橹委煼椒ㄊд`或不當(dāng)而導(dǎo)致津液的喪失或者在體內(nèi)運(yùn)行輸布的障礙而致。如《傷寒論》第59條“……亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”；第157條“……脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。仲景把這種津液虧損的狀態(tài)稱為虛，如《傷寒論》第196條“陽(yáng)明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。把津液充足的狀態(tài)稱為實(shí)，如《傷寒論》第49條“所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”。 此外，陰陽(yáng)互根,亡陰津耗必然影響人體的陽(yáng)氣。如陳俢圓在闡析桂枝加附子湯方義時(shí)指出：“取附子以固少陰之陽(yáng),固陽(yáng)即所以止汗,止汗即所以救液。” (《傷寒論淺注·辨太陽(yáng)病脈證篇》)[6]。《傷寒論》中也會(huì)常常出現(xiàn)津液和陽(yáng)氣同時(shí)出現(xiàn)虛損的情況，如《傷寒論》第60條“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”；第286條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之”。所以仲景在《傷寒論》中以虛實(shí)來描述人體中津液和陽(yáng)氣的盛衰，以強(qiáng)調(diào)體內(nèi)的主要矛盾，為此后的遣方用藥奠定基礎(chǔ)。

2.3 虛實(shí)在《傷寒論》中指的是寒熱

在《傷寒論》中雖同樣有寒熱的表述，但其寒熱指的是人體冷熱，對(duì)自身的冷熱感知表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱，對(duì)外界的冷熱感知表現(xiàn)為寒氣和熱氣，感覺冷即是寒氣，感覺熱即是熱氣。而寒熱在《傷寒論》中主要表示惡寒和發(fā)熱，可作為《傷寒論》區(qū)別六經(jīng)病的主要依據(jù)[7]。而具體到與八綱相對(duì)應(yīng)的寒熱時(shí)，仲景多以虛實(shí)來表述，比如《傷寒論》第116條“……追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。此處既把熱稱為實(shí)，把寒稱為虛。此外，第115條中的“實(shí)以虛治”也是此意，并且文中不止一次以胃虛來表述胃寒的癥候，如《傷寒論》第380條“傷寒大吐大下之，極虛，……所以然者，胃中寒冷故也”；第391條“吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”。可見仲景以虛實(shí)表述寒熱的特點(diǎn)遍布全文。

2.4 虛實(shí)在《傷寒論》中指肌表的狀態(tài)

《傷寒論》第2條“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”；第3條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)具緊者，名為傷寒”。后世醫(yī)家分別稱其為太陽(yáng)中風(fēng)表虛證和太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。但需注意，證名“表虛”，卻非虛證，這里的“虛”和“實(shí)”不是八綱辨證中的“虛”和“實(shí)”，這里講的是肌表的狀態(tài)[8]，兩種不同的狀態(tài)分別稱為表虛或者表實(shí)，太陽(yáng)中風(fēng)患者有自汗，這個(gè)時(shí)候肌表就處于一種不固密的狀態(tài)，稱為表虛證，而實(shí)際上是實(shí)證，因?yàn)樾皻馐t實(shí)，這種太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，也是邪氣盛，它本質(zhì)上是實(shí)證。按照八綱辨證的虛實(shí)來辨，表虛證和表實(shí)證都是屬于實(shí)證，都不是虛證。

在《傷寒論》中虛實(shí)可以概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況、寒熱程度，以及肌表的狀態(tài)。仲景以虛實(shí)來概括機(jī)體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn)，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，直接為后一步的遣方用藥奠定基礎(chǔ)，故《傷寒論》中的虛實(shí)是仲景用以區(qū)別體內(nèi)致病原因性質(zhì)的依據(jù)。

3 《傷寒論》 中虛實(shí)與“八綱”虛實(shí)的區(qū)別

《傷寒論》中的虛實(shí)與“八綱”中的虛實(shí)可以從各自的概念和作用進(jìn)行區(qū)別，同時(shí)八綱中的虛實(shí)概念包含《傷寒論》中虛實(shí)概念。

3.1 概念不同

“八綱”是辨證綱領(lǐng)，是疾病的本質(zhì)。虛實(shí)表示虛證與實(shí)證，是一組完整的證候群，其中舌脈及癥狀要同時(shí)具備、相互支持以利于虛實(shí)的鑒別； 而《傷寒論》中虛實(shí)即體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn)，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，而不同于現(xiàn)代審病的病因概念中的虛實(shí)的機(jī)體的一種狀態(tài)。

3.2 作用不同

“八綱”中虛實(shí)是引起人體軀體一系列反應(yīng)的根源，是 “實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療依據(jù)，例如虛可以使人表現(xiàn)為面色蒼白……舌少苔或無苔，脈虛無力等； 實(shí)可以使人臨床表現(xiàn)為高熱，面紅……舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。而如上文提及的《傷寒論》中虛實(shí)指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況，以及寒熱狀態(tài)，并以此標(biāo)識(shí)人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

3.3 “八綱”中虛實(shí)的概念包含《傷寒論》中虛實(shí)概念，并較《傷寒論》有所發(fā)展和完善

“八綱”中虛實(shí)表示證候，對(duì)虛實(shí)的描述是包括了人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況、寒熱狀態(tài)、寒熱程度，以及肌表的狀態(tài)等人體一系列完整的舌脈、癥狀模型，而這個(gè)完整的模型是在經(jīng)歷了漢唐以后大量方證的積累、宋金元時(shí)期病因病機(jī)體系建立以及明清時(shí)期各辨證體系的成熟幾個(gè)階段后最終形成并提出的[9]。

4 小 結(jié)

綜合以上內(nèi)容，總結(jié)出以下4點(diǎn)： ①將八綱辨證中虛實(shí)概念與《傷寒論》中虛實(shí)概念等同是不恰當(dāng)?shù)模浜雎粤酥嗅t(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的；②八綱辨證中虛實(shí)表示證候，是疾病的本質(zhì)，虛證與實(shí)證的內(nèi)容是一系列完善的癥狀與舌脈的結(jié)合，是辨證論治的重要內(nèi)容，關(guān)于虛實(shí)證的判斷是一系列診斷信息綜合處理的結(jié)果；③《傷寒論》中虛實(shí)指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況，以及寒熱狀態(tài)；④《傷寒論》中虛實(shí)與 “八綱”中虛實(shí)無論在概念方面還是作用方面均有所區(qū)別，且“八綱”中虛實(shí)概念基本包含《傷寒論》中虛實(shí)概念，并較《傷寒論》更加完善。