郭梅苓,顏軍昊**

[1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250000;2.山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)，濟(jì)南 250012]

體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization embryo transfer technology，IVF-ET)是治療不孕癥的重要措施，近年來隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，不孕癥患者的妊娠率得到明顯改善。然而，仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)反復(fù)嘗試未能獲得臨床妊娠，被稱之為反復(fù)胚胎種植失敗(recurrent implantation failure，RIF)。RIF的定義目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2018年我國《胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查專家共識(shí)》將RIF定義為移植3次以上或移植高評(píng)分卵裂球期胚胎數(shù)4～6個(gè)或高評(píng)分囊胚數(shù)3個(gè)及以上均失敗者[1]。目前，RIF的原因尚未完全闡明，主要包括胚胎因素、子宮因素、免疫因素等。

胚胎能否著床依賴于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity，ER)及兩者間的協(xié)調(diào)對(duì)話。其中，ER的正常建立是妊娠成功的關(guān)鍵因素，其在RIF發(fā)病機(jī)制及臨床診療中的作用受到日益關(guān)注。ER是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，與種植窗(implantation window，IW)關(guān)系密切。IW為規(guī)律月經(jīng)周期的第20～24天，這段時(shí)間是胚胎移植的黃金時(shí)期。而子宮最大血流灌注時(shí)間與IW一致，因此認(rèn)為子宮血流變化與ER密切相關(guān)[2]。良好的子宮內(nèi)膜血流是胚胎著床的重要保證。近年來大量研究證實(shí),子宮內(nèi)膜血流異常是導(dǎo)致RIF的關(guān)鍵問題，研究子宮內(nèi)膜血流異常的發(fā)生機(jī)制及改善措施對(duì)于提高RIF患者的臨床妊娠率和助孕結(jié)局意義重大。本文將圍繞RIF患者子宮內(nèi)膜血流的評(píng)估指標(biāo)及改善措施等內(nèi)容予以綜述，為RIF患者的臨床治療策略提供依據(jù)。

1 子宮血供分布

子宮的血供主要來自卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈。卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入盆腔后，發(fā)出分支供應(yīng)輸卵管，然后其終末支進(jìn)入子宮，與子宮動(dòng)脈的終末支吻合為子宮提供血液供應(yīng)[3]。子宮動(dòng)脈在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平進(jìn)入子宮并分為上下兩支，其上行支沿宮體兩側(cè)逐漸向上行走為沿途子宮提供血供，最終在宮角處與卵巢動(dòng)脈匯合。子宮動(dòng)脈分支為弓狀動(dòng)脈進(jìn)入肌層內(nèi)，而弓狀動(dòng)脈的分支，稱為放射動(dòng)脈，從子宮肌層的徑向穿出，其在與子宮內(nèi)膜交界處附近的肌層內(nèi)發(fā)出至少2個(gè)分支，即基底動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈。基底動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈向?qū)m腔方向生長，分支為小動(dòng)脈和毛細(xì)血管。基底動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈均橫過子宮內(nèi)膜并分支成毛細(xì)血管床，但只有螺旋動(dòng)脈到達(dá)子宮內(nèi)膜腔面，基底動(dòng)脈于子宮內(nèi)膜的基底表面[4]。

2 子宮內(nèi)膜血流評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)方式 子宮的血流灌注情況反映了子宮內(nèi)膜容受性大小。有學(xué)者使用二維超聲來評(píng)估子宮動(dòng)脈血流灌注，進(jìn)一步預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[5]。也有學(xué)者將三維能量多普勒超聲作為體外受精周期中子宮內(nèi)膜血流評(píng)估的一種有效方法，認(rèn)為能量多普勒超聲相對(duì)于普通二維超聲而言更適合于子宮內(nèi)膜下脈管系統(tǒng)的研究，因?yàn)樗鼘?duì)這些較低的速度更敏感，并不依賴于攝像角度[6]。超聲作為一種方便且非侵入性的檢查措施，在臨床上被廣泛應(yīng)用于檢測(cè)子宮血流灌注情況以評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

2.2 評(píng)估指標(biāo) 目前臨床上常采用超聲多普勒檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素日、取卵日及胚胎移植日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流指標(biāo)來評(píng)估內(nèi)膜血流，預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。目前研究較多的血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血管化流動(dòng)指數(shù)(vascular flow index，VFI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、收縮期峰值/舒張期峰值(systolic peak/diastolic peak，S/D)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)、流動(dòng)指數(shù)(flow index,FI)等。多數(shù)研究報(bào)道稱非妊娠組VFI、VI、FI較妊娠組顯著減少[7]。Li等[8]利用陰道彩色多普勒超聲測(cè)量80例接受IVF助孕女性的子宮內(nèi)膜厚度及PI、S/D、RI等子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)RIF組(移植失敗2次以上，30例)子宮內(nèi)膜血流RI值明顯高于妊娠組(50例)，而子宮內(nèi)膜微血管密度(microvascular density，MVD)明顯低于妊娠組。也有中心采用applebaum分型法將子宮內(nèi)膜血流灌注情況分為I級(jí)、II級(jí)和Ⅲ級(jí)，研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)血流的患者相對(duì)于I、II級(jí)具有更好的妊娠結(jié)局[9]?？梢?，不管是采用哪種評(píng)價(jià)方式，子宮內(nèi)膜血流灌注較好的患者均具有更好的妊娠結(jié)局，而改善子宮內(nèi)膜血流灌注對(duì)于RIF患者的妊娠結(jié)局具有較大的臨床意義。

3 子宮內(nèi)膜血流的改善與治療

3.1 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù) 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是指在胚胎移植前的一段時(shí)間內(nèi)采用刮匙輕搔宮腔或者吸引器在宮腔內(nèi)吸引旋轉(zhuǎn)提取子宮內(nèi)膜樣本，在此過程中對(duì)子宮內(nèi)膜造成干擾及損傷，又稱為微刺激療法。子宮內(nèi)膜微刺激療法通過增加骨橋蛋白(osteo-pontin，OPN)、胞飲突等與ER相關(guān)因子的表達(dá)，改善IVF患者的妊娠結(jié)局[10]。有學(xué)者將凍融胚胎移植的376例患者分為研究組(153例)和對(duì)照組(223例)。研究組在治療后與治療前相比,不僅子宮內(nèi)膜厚度增加,子宮內(nèi)膜血流情況也得到改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而且研究組的妊娠結(jié)局也得到明顯改善(P<0.05)。因此認(rèn)為在早卵泡期進(jìn)行內(nèi)膜搔刮或可通過改善子宮內(nèi)膜厚度和內(nèi)膜血流達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的[11]。研究發(fā)現(xiàn),與卵泡期相比,黃體期內(nèi)膜微刺激提高了>35歲患者的胚胎種植率[12]。有學(xué)者將98例RIF患者分為進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)治療組和對(duì)照組，研究結(jié)果示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜搔刮組內(nèi)膜情況較對(duì)照組明顯改善，同時(shí)子宮內(nèi)膜搔刮組患者的胚胎著床情況和臨床妊娠結(jié)局較對(duì)照組具有明顯提高[13]。由此推測(cè)，針對(duì)非薄型內(nèi)膜的患者，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)或可通過改善子宮內(nèi)膜血流等方式成為改善RIF妊娠結(jié)局的有效措施。

3.2 藥物治療

3.2.1 西地那非 NO從血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，主要通過激活環(huán)磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)導(dǎo)致血管平滑肌松弛。西地那非是一種5型特異性磷酸二酯酶抑制劑，通過減少cGMP的破壞，增強(qiáng)NO對(duì)血管平滑肌的作用，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管增加子宮內(nèi)膜血流灌注的功效[14]。Sher等首次在2000年對(duì)4例反復(fù)助孕失敗且薄型內(nèi)膜的患者應(yīng)用西地那非，用藥前后對(duì)比子宮內(nèi)膜厚度與PI，結(jié)果表明子宮內(nèi)膜厚度改善，PI降低，且4例患者中有3例獲得妊娠[14]。李華等將西地那非應(yīng)用于221個(gè)子宮內(nèi)膜血流異常的RIF周期，研究表明，應(yīng)用西地那非后較用藥前子宮內(nèi)膜血流情況明顯改善，胚胎種植率和臨床妊娠率也顯著提高[15]。針對(duì)于子宮內(nèi)膜血流阻力增高的RIF患者可個(gè)體化應(yīng)用西地那非治療，但尚需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2.2 生長激素 生長激素(growth hormone，GH)是一種由腦垂體前葉分泌的蛋白質(zhì)激素,具有廣泛的調(diào)節(jié)作用,可能通過作用于胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)或生長激素受體(growth hormone receptor，GHR)[16]。GH可提高小鼠著床期子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)及組織金屬蛋白酶抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表達(dá)[17]，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,提高子宮內(nèi)膜容受性，改善臨床妊娠結(jié)局。齊玉娟等[18]在RIF患者中采用宮腔灌注GH后,與對(duì)照組相比,PI、RI下降，血流灌注明顯增加。Chen等[19]對(duì)42例RIF進(jìn)行研究，其中22例接受GH治療，治療組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率相較于對(duì)照組均明顯升高(P<0.05)。因此，生長激素宮腔灌注治療或可成為RIF患者的選擇之一，然而生長激素的應(yīng)用尚需要精心設(shè)計(jì)和充分支持的隊(duì)列研究，以便為這些患者建立最合適的治療方案。

3.2.3 芬嗎通 芬嗎通主要由17β-雌二醇和17β-雌二醇與地屈孕酮的復(fù)方制劑結(jié)合而成。正常月經(jīng)周期中，足量雌二醇到達(dá)子宮可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表達(dá)VEGF，進(jìn)而促進(jìn)血管生成。有研究顯示，超聲提示子宮內(nèi)膜血流不良的RIF患者應(yīng)用芬嗎通治療后,多數(shù)患者子宮內(nèi)膜血流狀況得到明顯改善，從而推測(cè)芬嗎通或是通過提高VEGF表達(dá)這一途徑來發(fā)揮作用。建議對(duì)于RIF且子宮內(nèi)膜血流異常患者采用芬嗎通治療[20]。而有研究將芬嗎通與中藥制劑聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)膜較薄的患者，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)子宮內(nèi)膜厚度和血流的改善效果更佳[21]。通過上述研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜血流異常的RIF患者，尤其是合并子宮內(nèi)膜較薄者，可采用芬嗎通治療，同時(shí)中醫(yī)中藥或在改善RIF結(jié)局方面大有裨益。

3.2.4 阿司匹林 阿司匹林屬于非選擇性環(huán)氧化酶抑制藥，研究認(rèn)為其可改變血栓素與前列環(huán)素之間的平衡,提高血液流速，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[22]。2017年Li等對(duì)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析研究結(jié)果表明，在IVF/ICSI中使用LDA可提高妊娠率，且推薦的臨床使用劑量為100mg/d[23]。同樣，在小劑量阿司匹林治療后，RIF患者的子宮內(nèi)膜和子宮動(dòng)脈血流阻力明顯低于治療前(P<0.05)[24]。根據(jù)目前的研究成果，推薦在沒有禁忌證的情況下，患者知情同意后，給予RIF患者小劑量阿司匹林治療，以期提高患者妊娠結(jié)局。

3.2.5 低分子肝素 肝素是一種高硫酸多糖，臨床上主要作為抗凝劑使用，肝素的抗凝作用源于它能抑制凝血級(jí)聯(lián)中的多種因素。肝素通過與抗凝血酶(anti-thrombase，AT)結(jié)合，抑制Xa因子、IIa因子等凝血蛋白來發(fā)揮作用。肝素除了具有抗凝作用外,還具有促進(jìn)纖溶的作用,能增加內(nèi)皮細(xì)胞的負(fù)電荷，降低血液黏度，具有抗腎素、抑制血管收縮的作用，有利于舒張血管，從而起到降壓作用，增加臟器的灌流量，肝素結(jié)合表皮生長因子(heparin-binding epidermal growth factors，HB-EGF)可促進(jìn)胚胎著床部位血管生成、毛細(xì)血管網(wǎng)建立，而肝素通過作用于HB-EGF發(fā)揮上述作用[25]。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在保留肝素的作用基礎(chǔ)上具有生物利用度高、血漿半衰期長、副作用少的特點(diǎn)。近年來，對(duì)于具有血栓性血友病等凝血纖溶系統(tǒng)異常的RIF患者LMWH體現(xiàn)出明顯的治療效果。而Urman等將LMWH應(yīng)用于無凝血功能障礙的RIF患者中也得出相似結(jié)論[26]。我們認(rèn)為，對(duì)于有抗磷脂抗體綜合征、易栓癥、自身免疫性疾病等明確適應(yīng)證的RIF患者可根據(jù)病情酌情應(yīng)用LMWH治療，而對(duì)于無相關(guān)適應(yīng)證的患者不建議常規(guī)應(yīng)用。

3.3 針灸 針灸是指將針灸針刺入身體相應(yīng)穴位進(jìn)行治療的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療模式。它可影響性腺軸、外周神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，發(fā)揮調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流灌注的作用。陳芊等通過對(duì)RIF患者進(jìn)行針灸治療后發(fā)現(xiàn)，針灸治療后患者胞飲突的表達(dá)增加,血流灌注改善，ER改善[27]。馬娟娟等研究也得出相似結(jié)論[28]。因此我們認(rèn)為，在藥物治療的基礎(chǔ)上，有條件者，可酌情采用針灸療法治療，通過改善子宮內(nèi)膜血流灌注來提高RIF的臨床結(jié)局。

總之，RIF目前仍是人工輔助生殖技術(shù)亟待解決的難題，子宮內(nèi)膜血流異常是RIF患者發(fā)病的重要原因，針對(duì)子宮內(nèi)膜血流異常進(jìn)行治療至關(guān)重要，本文總結(jié)了目前的治療方法，然而由于尚無明確的絕對(duì)性治療方案。我們建議根據(jù)不同RIF患者的臨床病情采用個(gè)體化治療方案，內(nèi)膜較厚的患者可選擇子宮內(nèi)膜微刺激治療，建議>35歲的患者采用黃體期微刺激療法；患有血栓性疾病的患者建議在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下酌情應(yīng)用LMWH治療；無其他合并癥的患者可與患者講明利弊，知情選擇應(yīng)用西地那非、生長激素、阿司匹林、芬嗎通一種或者多種藥物聯(lián)合治療，條件允許時(shí)酌情針灸補(bǔ)充治療。在未來研究中，也建議進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究為進(jìn)一步明確治療效果提供理論依據(jù)。