郭愛(ài)英　吳波　鄧悅　李聰慧　周婭菲

【摘要】 目的：探討“多學(xué)科合作品管圈”對(duì)改善妊娠期糖尿?。℅DM）患者妊娠結(jié)局的應(yīng)用效果。方法：選擇2018年10月-2020年2月本院200例診斷為GDM的自然妊娠孕婦，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組100例。對(duì)照組給予產(chǎn)科常規(guī)評(píng)估指導(dǎo)干預(yù)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予“多學(xué)科合作品管圈”規(guī)范管理。比較兩組分娩前血糖水平、產(chǎn)婦分娩結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果：試驗(yàn)組FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎膜早破的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組巨大兒、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：“多學(xué)科合作品管圈”有助于改善GDM產(chǎn)婦血糖狀況，降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 多學(xué)科合作品管圈 妊娠期糖尿病 妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To explore the application effect of “multidisciplinary cooperative quality control circle” on improving pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Method： A total of 200 cases of natural pregnant women diagnosed with GDM in our hospital from October 2018 to February 2020 were selected， they were randomly divided into control group and experimental group， 100 cases in each group. The control group was given routine obstetric evaluation and intervention， while the experimental group was given “multidisciplinary cooperative quality control circle” on the basis of control group. The blood glucose level before delivery， maternal delivery outcome and perinatal outcome were compared between two groups. Result： The FPG，?2 h PG， postprandial maximum blood glucose and HbA1c of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of cesarean section， pregnancy hypertension， oligohydramnios and premature rupture of membranes of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidences of postpartum hemorrhage and intrahepatic cholestasis of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidences of macrosomia， preterm delivery and neonatal hyperbilirubinemia of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidences of low birth weight infants， fetal distress and neonatal hypoglycemia of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： “Multidisciplinary cooperative quality control circle” can help improve the blood glucose status of pregnant women with GDM and reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes of mothers and infants.

[Key words] Multidisciplinary cooperative quality control circle Gestational diabetes mellitus Pregnancy outcome

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.027

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見(jiàn)的疾病之一，指的是妊娠前糖代謝正常，于妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常，屬于糖尿病的特殊類(lèi)型，血糖水平多數(shù)于產(chǎn)后恢復(fù)正常[1]。數(shù)據(jù)顯示，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病率在18%左右，導(dǎo)致病理妊娠和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的患病率也相應(yīng)上升，這是當(dāng)前臨床產(chǎn)科亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題[2-3]。本院首次提出對(duì)GDM孕婦采用“多學(xué)科合作品管圈”（multidisciplinary cooperation quality control circle，MCQCC）的方式集中規(guī)范管理[4]?！癕CQCC”聯(lián)合產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)學(xué)科共同參與的多學(xué)科合作模式，對(duì)于改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局具有非常重要的意義，同時(shí)也提高了診療水平，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2020年2月本院200例診斷為GDM的自然妊娠孕婦。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單胎妊娠[5];②按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢，無(wú)溝通障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個(gè)月服用影響糖代謝藥物;②合并心血管、腎功能障礙等疾病。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組100例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予產(chǎn)科常規(guī)評(píng)估指導(dǎo)干預(yù)，首次確診GDM時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖和體重監(jiān)測(cè)的知識(shí)宣教，評(píng)估胎兒發(fā)育，囑其按期進(jìn)行產(chǎn)檢，每次均需測(cè)血糖、體重變化情況，及時(shí)解答孕婦問(wèn)題[6]。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予“多學(xué)科合作品管圈”規(guī)范管理，具體如下：（1）成立“MCQCC”小組并選定主題。由產(chǎn)科主導(dǎo)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等多個(gè)部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員組成“MCQCC”小組，共10人。其中圈長(zhǎng)1人，輔導(dǎo)員1人，圈員8人，圈長(zhǎng)為科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)此次項(xiàng)目的策劃和組織，輔導(dǎo)員為有經(jīng)驗(yàn)的“MCQCC”評(píng)審專(zhuān)家，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本次項(xiàng)目，確保順利進(jìn)行，圈員為各科的資深護(hù)士和醫(yī)師。10名小組成員最終確定此次項(xiàng)目主題為“改善GDM孕婦妊娠結(jié)局”。（2）制定GDM干預(yù)方案：①組建“MCQCC”小組微信群：10名“MCQCC”小組成員均在微信群內(nèi)，門(mén)診產(chǎn)檢確診為GDM的孕婦均第一時(shí)間加入該微信群，并建立書(shū)面檔案，包括年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次、孕前體重、生化檢驗(yàn)報(bào)告、每次的產(chǎn)檢情況（宮高、腹圍、胎心、胎方位、特殊情況等）、聯(lián)系方式、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況。②健康宣教：由專(zhuān)人發(fā)放健康教育手冊(cè)，書(shū)面的方式告知GDM孕婦高血糖的危害、飲食及運(yùn)動(dòng)配合重要性，告知上述方式的有效性，使其樹(shù)立信心極度配合。根據(jù)血糖值由糖尿病小組成員告知飲食注意：包括種類(lèi)、量等。鼓勵(lì)微信群里互動(dòng)，對(duì)于孕婦的任何問(wèn)題均由各專(zhuān)業(yè)圈員在2 h之內(nèi)回復(fù)。圈員不定期通過(guò)微信群遞送GDM的相關(guān)知識(shí)及糖尿病相關(guān)知識(shí)。③孕婦自我血糖監(jiān)測(cè)（self monitoring of blood glucose，SMBG）：采用微量血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦，血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日7次血糖監(jiān)測(cè)，即三餐前0.5 h、三餐后2 h，夜間血糖[7]。血糖控制穩(wěn)定后至少每周復(fù)查1天的血糖（包括餐前、餐后以及夜間），根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量[8-9]。不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時(shí)建議每周應(yīng)檢查血糖4次/d，包括空腹及三餐后2 h末梢血糖。④專(zhuān)人產(chǎn)檢：所有納入管理的GDM孕婦均在圈內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士處產(chǎn)檢，避免管理上不一致性。⑤醫(yī)院多媒體知識(shí)傳播：收集好相關(guān)資料，醫(yī)院使用制動(dòng)控制系統(tǒng)，每日定時(shí)在門(mén)診病區(qū)電視機(jī)或患者活動(dòng)室放映GDM的宣傳片，提高患者自我管理血糖、體重、運(yùn)動(dòng)、用藥的依從性。（3）建立多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)GDM干預(yù)方案：需要包括產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等在內(nèi)的多個(gè)科室協(xié)作完成，基本內(nèi)容包括：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、健康宜教、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。①產(chǎn)科：始終將健康教育貫穿整個(gè)孕期，不僅加強(qiáng)GDM孕婦對(duì)疾病的了解，還應(yīng)注意及時(shí)識(shí)別治療中存在的問(wèn)題并及時(shí)處理;產(chǎn)后隨訪也是重要部分，若生活方式干預(yù)后血糖仍不理想提示未來(lái)發(fā)生糖尿病的概率增加，需及時(shí)給予干預(yù)[10]。②營(yíng)養(yǎng)科：營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)GDM孕婦體重指數(shù)指導(dǎo)飲食，并教會(huì)其計(jì)算攝入能量的卡路里及食物換算的公式，避免攝入過(guò)多導(dǎo)致體重增長(zhǎng)過(guò)快;保障足夠維生素、能量和礦物質(zhì)的攝入，并進(jìn)行適宜的體力活動(dòng)[11]。③內(nèi)分泌科：GDM孕婦管理初期監(jiān)測(cè)24 h血糖，調(diào)整飲食1周后在孕婦無(wú)明顯饑餓感的情況下，若空腹血糖>5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，考慮加用胰島素治療，給予個(gè)體化胰島素方案[12]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組分娩前血糖水平。包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖

（2 h PG）、餐后最高血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。（2）比較兩組分娩結(jié)局。包括剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、羊水過(guò)少、胎膜早破、產(chǎn)后出血。（3）比較兩組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。包括巨大兒、低體重兒、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組平均年齡（30.24±2.96）歲;平均孕周（26.31±2.04）周;生育次數(shù)（0.62±0.11）次;BMI（25.62±1.25）kg/m2。

對(duì)照組平均年齡（31.20±2.89）歲;平均孕周（26.05±2.13）周;生育次數(shù)（0.58±0.21）次;BMI（25.81±1.34）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩前血糖水平比較 試驗(yàn)組FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎膜早破的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表2。

2.4 兩組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較 試驗(yàn)組巨大兒、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

GDM是臨床產(chǎn)科孕產(chǎn)婦妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，GDM病因復(fù)雜，當(dāng)前研究表明其發(fā)病主要與遺傳、胰島素抵抗、胰島細(xì)胞功能受限以及自身免疫等因素相關(guān)[13-14]。GDM會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生較大影響，可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、自然流產(chǎn)、新生兒窒息等不良分娩結(jié)局，威脅母嬰健康[15-16]。因此，孕婦一旦確診GDM，應(yīng)積極控制血糖、及早給予臨床干預(yù)。

本研究采用“MCQCC”護(hù)理管理方法，以產(chǎn)科為主導(dǎo)，構(gòu)建了以患者為中心，聯(lián)合產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等在內(nèi)的多個(gè)科室共同參與的多學(xué)科合作模式，針對(duì)GDM孕婦，各學(xué)科負(fù)責(zé)人職責(zé)分明，充分發(fā)揮各自特長(zhǎng)，這是一種既高度分化又相互綜合的處理問(wèn)題的模式[17]。既填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)臨床多學(xué)科對(duì)GDM孕婦診治護(hù)理的空白，也彌補(bǔ)了省內(nèi)醫(yī)院對(duì)GDM孕婦血糖控制行院內(nèi)會(huì)診現(xiàn)狀耽誤診治時(shí)間的不足。首先，成立“MCQCC”小組并選定主題為“改善GDM孕婦妊娠結(jié)局”，通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，提高多學(xué)科醫(yī)護(hù)對(duì)GDM的認(rèn)知能力，充分體現(xiàn)了群體智慧，每位圈員均都參與了此次護(hù)理管理的過(guò)程，這有助于在不斷深入問(wèn)題中提高診療水平[18]。其次，根據(jù)主題制定GDM干預(yù)方案，包括組建“MCQCC”小組微信群、健康宣教、SMBG、專(zhuān)人產(chǎn)檢、醫(yī)院多媒體知識(shí)傳播等多個(gè)方面，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血糖、控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間及頻率，旨在增加GDM孕婦對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，改變觀念，促進(jìn)血糖水平維持在合理穩(wěn)定的水平。最后，建立多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)GDM干預(yù)方案是“MCQCC”護(hù)理管理最具特色的部分，通過(guò)多科室、多學(xué)科共同合作，合理制度管理和信息化、細(xì)化責(zé)任分工，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作，緊密配合，本著共同的目標(biāo)，尋找一切可能的解決辦法從根本上解決問(wèn)題[19-20]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示“MCQCC”護(hù)理管理能夠有效控制GDM產(chǎn)婦的高血糖狀態(tài)，促進(jìn)正常血糖水平的恢復(fù)。試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎膜早破的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組巨大兒、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步表明“MCQCC”護(hù)理管理將GDM孕婦納入微信管理群，由產(chǎn)科、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)共同參與，既填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)臨床多學(xué)科對(duì)GDM孕婦診治護(hù)理空白，也彌補(bǔ)了省內(nèi)醫(yī)院對(duì)GDM孕婦血糖控制行院內(nèi)會(huì)診現(xiàn)狀耽誤診治時(shí)間的不足，讓患者最大程度獲益治療方案，從而最大限度地降低GDM帶來(lái)的母嬰不良結(jié)局。

綜上所述，“多學(xué)科合作品管圈”有助于改善妊娠期糖尿病產(chǎn)婦血糖狀況，降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文編輯：張明瀾）