劉全成

【摘要】 目的：探討超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后疼痛及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)的影響。方法：選擇本院2018年9月-2020年9月收治的110例老年下肢骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對(duì)照組，每組55例。觀察組給予超前鎮(zhèn)痛，于手術(shù)切皮前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg及地佐辛注射液0.1 mg/kg，對(duì)照組不給予超前鎮(zhèn)痛。比較兩組手術(shù)情況，術(shù)后24 h舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，術(shù)前（T0）及術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛情況及術(shù)前和術(shù)后24 h的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平。結(jié)果：觀察組頭暈7例，惡心、嘔吐8例，對(duì)照組頭暈7例，惡心、嘔吐6例。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后24 h舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超前鎮(zhèn)痛可減少老年下肢骨折患者術(shù)后疼痛及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，也減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超前鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛 下肢骨折 神經(jīng)遞質(zhì)

[Abstract] Objective： To explore the influence of preemptive analgesia on postoperative pain and expression of related neurotransmitters of elderly patients with lower limb fracture. Method： A total of 110 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from September 2018 to September 2020 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group according to number table method， 55 cases in each group. The observation group was given preemptive analgesia， Ketorolac Tromethamine Injection 0.5 mg/kg and Dezocine Injection 0.1 mg/kg were injected intravenously 30 min before surgical skin cutting. While the control group was not given preemptive analgesia. The surgical situation， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump at 24 h after surgery were compared between the two groups， the preoperative （T0） and postoperative 4 h （T1）， 8 h （T2）， 12 h （T3）， 24 h （T4） pain conditions， and the relevant neurotransmitters levels before and 24 h after surgery were compared between two groups. Result： There were 7 cases of dizziness， 8 cases of nausea and vomiting of observation group， and 7 cases of dizziness， 6 cases of nausea and vomiting of control group. There were no significant differences in the amount of intraoperative blood loss， surgical time， recovery time， consciousness recovery time and incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. 24 h after surgery， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump of observation group were less than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， there was no statistically significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）; at T1， T2， T3 and T4， the VAS scores of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in PGE2， SP， E and NE between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， PGE2， SP， E and NE in both groups were higher than before， and those of observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preemptive analgesia can reduce postoperative pain and the expression of related neurotransmitters in elderly patients with lower limb fracture， and reduce the use of postoperative analgesic drugs.

[Key words] Preemptive analgesia Postoperative pain Lower limb fracture Neurotransmitters

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.028

下肢骨折患者多需要手術(shù)進(jìn)行復(fù)位，但骨科術(shù)后常伴有中至重度疼痛，影響患者康復(fù)，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。腰麻是目前國(guó)際上骨科下肢手術(shù)中最常用的麻醉技術(shù)，但其作用時(shí)間較短，限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的發(fā)揮[1]。因此，許多輔助藥物被用來提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。超前鎮(zhèn)痛于20世紀(jì)初由Crile根據(jù)臨床觀察總結(jié)提出，其目的在于降低組織損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化引起的疼痛，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，許多研究證明了其臨床應(yīng)用價(jià)值[2-6]。雖然鎮(zhèn)痛藥物有所差異，但超前鎮(zhèn)痛在下肢骨折、髖關(guān)節(jié)、腰椎及肝硬化患者中應(yīng)用，可減輕患者術(shù)后疼痛，減少前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）及β-內(nèi)啡肽（β-EP）等疼痛介質(zhì)釋放，效果較好[4，7-10]。超前鎮(zhèn)痛在老年下肢骨折患者中的應(yīng)用效果報(bào)道較少，本文就超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后疼痛及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2020年9月本院收治的110例老年下肢骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診下肢骨折并有手術(shù)指征;（2）年齡≥60歲;（3）美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（ASA）生理狀態(tài)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物使用禁忌證;（2）多發(fā)性骨折;（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;（4）凝血功能障礙;（5）患有慢性疼痛疾病或其他影響本研究的疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎等器官功能障礙及全身或局部感染等）。隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組55例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組給予超前鎮(zhèn)痛：于手術(shù)切皮前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg及地佐辛注射液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，對(duì)照組不給予超前鎮(zhèn)痛。兩組患者均給予腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3或L3～4間隙穿刺，0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）重比重液2.5～3 mL注入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管，術(shù)中可根據(jù)患者情況追加0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰

100 mg），術(shù)中監(jiān)測(cè)并維持生命體征穩(wěn)定。兩組術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）2 μg/kg，負(fù)荷量2 mL，按壓間隔15 min，常規(guī)給予患者吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者手術(shù)情況。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)（包括頭暈、惡心嘔吐）發(fā)生情況。（2）比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。（3）比較兩組VAS評(píng)分。分別于術(shù)前（T0）及術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）記錄患者休息（靜態(tài)）及移動(dòng)下肢時(shí)（動(dòng)態(tài)）的VAS評(píng)分，0～10分，取平均值，分?jǐn)?shù)越高疼痛強(qiáng)度越高。（4）術(shù)前和術(shù)后24 h抽取兩組肘前靜脈血測(cè)定并比較血清相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，包括前列腺素（PGE2），P物質(zhì)（SP）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組頭暈7例，惡心、嘔吐8例，對(duì)照組頭暈7例，惡心、嘔吐6例。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后24 h舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)后24 h舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 T0時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 術(shù)前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著人口老齡化不斷加劇，骨折在老年中的發(fā)病率逐漸提高，以下肢骨折最常見[7]。手術(shù)是其有效的治療方式，然而，骨折創(chuàng)傷及手術(shù)造成的組織損傷可引起炎癥介質(zhì)及致痛類神經(jīng)遞質(zhì)的合成及釋放，使機(jī)體痛閾降低，疼痛敏感性增加，加劇術(shù)后疼痛，影響患者康復(fù)，增加患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量[8-10]。如何早期快速鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者恢復(fù)是眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

超前鎮(zhèn)痛可阻止手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛信號(hào)向中樞的傳遞，減少外周敏感化從而防止中樞敏感化，達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛的效果[4]。常用的超前鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）和阿片類藥物，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可通過抑制外周環(huán)氧化酶（COX）和前列腺素合成酶的活性，減少致痛物質(zhì)合成，抑制外周及中樞敏感化從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，但會(huì)抑制血栓素A2的產(chǎn)生，減少血小板的聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間[11]。環(huán)氧化酶分為COX-1及COX-2兩種同工酶，COX-1參與血管舒縮、血小板聚集、胃黏膜血流等功能調(diào)節(jié)，而COX-2催化損傷因子刺激生成的花生四烯酸氧化為前列腺素。酮咯酸氨丁三醇是一種非選擇性的COX抑制劑，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用并未增加出血量。有研究表明其可通過影響SP合成從而減輕疼痛[12]。地佐辛為阿片類藥物，可激動(dòng)κ受體，雖不能抑制致痛物質(zhì)合成，但可提高痛閾產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)拮抗μ受體，降低成癮性，且患者不易產(chǎn)生焦慮及煩躁感，以往有研究表明其可抑制去甲腎上腺素的再攝取[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明超前鎮(zhèn)痛的安全性且并不影響患者麻醉清醒時(shí)間。T0時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明超前鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，與文獻(xiàn)[15-16]結(jié)論相符。超前鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，有利于減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，龔順?biāo)傻萚17]在對(duì)食道癌患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛研究中亦得出相同結(jié)果。

腎上腺素及去甲腎上腺素均為應(yīng)激反應(yīng)過程中產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)，術(shù)后疼痛及炎癥介質(zhì)均可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而短時(shí)間內(nèi)分泌大量?jī)翰璺影穂18]。另外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明去甲腎上腺素可降低疼痛閾值，是重要的疼痛介質(zhì)[19]。PGE2及SP亦是介導(dǎo)疼痛的重要神經(jīng)遞質(zhì)，PGE2既可直接導(dǎo)致疼痛，又可通過提高痛閾而致痛[20-21]。可刺激P物質(zhì)的產(chǎn)生;P物質(zhì)可在中樞端和外周端末梢釋放，直接或間接通過促進(jìn)谷氨酸等的釋放參與痛覺傳遞，同時(shí)也可對(duì)組織產(chǎn)生損傷[4]。術(shù)前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明超前鎮(zhèn)痛可減少疼痛相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，從而降低患者疼痛程度。但本研究未對(duì)兩種鎮(zhèn)痛藥物單獨(dú)使用的效果進(jìn)行研究，關(guān)于其疊加使用效果是否優(yōu)于單獨(dú)使用仍需進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛可減少老年下肢骨折患者術(shù)后疼痛及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，也減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Omara A，Ahmed S，Abusabaa M.The Effect Of The Use Of Pre-Emptive Oral Pregabalin On The Postoperative Spinal Analgesia In Patients Presented For Orthopedic Surgeries：Randomized Controlled Trial[J].Journal Pain Research，2019，12：2807-2814.

[2] Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology，2000，93（4）：1138-1143.

[3] Long J B，Bevil K，Giles D L.Preemptive Analgesia in Minimally Invasive Gynecologic Surgery[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2019，26（2）：198-218.

[4]王飛，陳秀卿，曹煜，等.氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折患者術(shù)后疼痛介質(zhì)及血糖波動(dòng)的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2019，22（8）：816-819.

[5]劉燃，劉海旺，李玲，等.右美托咪定和地佐辛輔助超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)脛腓骨骨折手術(shù)的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（15）：3234-3237.

[6] Van Backer J T，Jordan M R，Leahy D T，et al.Preemptive Analgesia Decreases Pain Following Anorectal Surgery：A Prospective，Randomized，Double-Blinded，Placebo-Controlled Trial[J].Diseases of the Colon & Rectum，2018，61（7）：824-829.

[7]姚亮.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人下肢骨折手術(shù)中的效果分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2020，28（3）：41-42.

[8] Siribumrungwong K，Cheewakidakarn J，Tangtrakulwanich B，et al.Comparing parecoxib and ketorolac as preemptive analgesia in patients undergoing posterior lumbar spinal fusion：a prospective randomized double-blinded placebo-controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2015，18（16）：59.

[9] Shlaifer A，Sharfman Z T，Martin H D，et al.Preemptive analgesia in hip arthroscopy：a randomized controlled trial of preemptive Periacetabular or intra-articular bupivacaine in addition to postoperative intra-articular bupivacaine[J].Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2017，33（1）：118-124.

[10]盧敬利，鄭翔.帕瑞昔布與地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)肝炎肝硬化患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及凝血功能的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（5）：49-52.

[11] Bian Y Y，Wang L C，Qian W W，et al.Role of Parecoxib Sodium in the Multimodal Analgesia after Total Knee Arthroplasty：A Randomized Double-blinded Controlled Trial[J].Orthopaedic Surgery，2018，10（4）：321-327.

[12]蘇永俊，陳江湖.酮咯酸氨丁三醇復(fù)合地佐辛用于創(chuàng)傷骨折后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].海峽藥學(xué)，2017，29（9）：133-135.

[13] Wang Y X，Mao X F，Li T F，et al.Dezocine exhibits antihypersensitivity activities in neuropathy through spinal μ-opioid receptor activation and norepinephrine reuptake inhibition[J].Scientific Reports，2017，7（1）：43137.

[14] Liu R，Huang X P，Yeliseev A，et al.Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications[J].Anesthesiology，2014，120（3）：714-723.

[15]匡華勇，方凱凱，何紹明，等.酮咯酸氨丁三醇與地佐辛聯(lián)合肌注用于模擬創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（1）：77-80.

[16]趙智慧，常潘，杜曉冰，等.帕瑞昔布鈉或酮咯酸氨丁三醇復(fù)合地佐辛對(duì)腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（19）：1871-1874.

[17]龔順?biāo)?，明?帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)食道癌根治患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2016，18（7）：1093-1095.

[18] WuY Y，Jiang Y L，He X F，et al.5-HT in the dorsal raphe nucleus is involved in the effects of 100-Hz electro-acupuncture on the pain-depression dyad in rats[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2017，14（1）：107-114.

[19] Wu T，Guo C Q，Zhang Y，et al.Effect of acupotomology on 5-HT and NE in rats with myofascial pain syndrome[J].Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine，2017，34（7）：478-481.

[20]黃曉萍，喻耀華.髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及炎癥應(yīng)激介質(zhì)分泌的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（5）：33-36.

[21]王志廣，金海飛，朱麗娜，等.全身麻醉結(jié)合髂筋膜間隙阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及炎癥應(yīng)激介質(zhì)分泌的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（1）：204-206.

（收稿日期：2021-06-01） （本文編輯：張明瀾）