夏琳超 覃瑤 姚佳敏 許陽慧 唐梅文

摘要：從東垣“脾虛百病生”的思想著眼，探討便血因機證治。便血隸屬于中醫(yī)學(xué)血證，發(fā)于氣、入于血，本質(zhì)是氣病入血的漸循和變化過程，認(rèn)為脾胃主導(dǎo)疾病發(fā)展，內(nèi)生濕毒是關(guān)鍵一步，故提出“脾虛濕傷腸絡(luò)”是便血的基本病機。根據(jù)“脾主升清，胃主降濁”基礎(chǔ)特性，提出“益氣升陽，通下除濕”治法，并簡要敘述升陽法治療便血的論證過程。本文主要從“虛、濕、虛實”呈現(xiàn)，通過對升陽法的歸納總結(jié)，以期為便血治療啟迪思路，為臨床實踐提供參考。

關(guān)鍵詞：便血;升陽法;升清降濁;風(fēng)升陽;脾主統(tǒng)血;內(nèi)生濕毒

便血之因，歷來參透詳悟，但有難治一言，其病機十變五化，固不離臟腑氣血失調(diào)。升脾陽，健脾氣，調(diào)升降之樞，方可澀止胃腸暗血，勿顧朦朧氤氳之處。東垣以“脾胃內(nèi)傷”為大義，創(chuàng)立升陽大法，可考據(jù)于《內(nèi)經(jīng)》，其“法”探之于《傷寒雜病論》，歷經(jīng)各代醫(yī)學(xué)大家，窮盡萬般之見，綜論為“升陽法”。故予思辨之，下血不惑從脾論治，當(dāng)立者乃升陽法。自古言“流水不腐，戶樞不蠹”，余本遲鈍，難以學(xué)自天成，自當(dāng)與眾人勤學(xué)苦練，不吝賜教，遂試述淺談于下。

1便血之我見

1.1 便血發(fā)展與認(rèn)識

便血一詞，古有結(jié)陰，《素問·至真要大論》載：“歲少陽在泉，火淫所勝……少腹痛溺赤，甚則血便，少陰同候”，并論述其病機為“陰絡(luò)傷，血自溢”[1]。根據(jù)血色清濁之別，首立腸風(fēng)臟毒之名，又?jǐn)⑽逯蹋嬷踉?。吳謙踵事增華，于《醫(yī)宗金鑒》談闡：“若血色，黯而濁……名日藏毒，若血鮮而清……名日腸風(fēng)”，以癥候分別部居，肛門腫痛為據(jù)，初起治以皂刺大黃湯，日久予升陽和血湯，熱證微痛者槐花散，濕盛不痛者平角地槐湯和之[2]。仲景之言便血，一經(jīng)未解內(nèi)傳，而醫(yī)不辨治，出現(xiàn)太陽蓄血、陽明蓄血、少陰虛寒、熱入厥陰等下血證候，甚則水火不濟，陰陽離絕[3]。再言腸澼，雖與便血見證相似，而血與水谷齊出，膿與血并見，亦痢下赤白，此為腸間客氣壅盛，身之正氣衰退，理法不可不辨，弗能混淆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將便血歸屬于消化道出血、胃腸道癌及血痔等疾病，臨床上食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃腸癌便血不易根治，不僅難以康復(fù)，病情還會轉(zhuǎn)為危重。知之何如？映古照今爾，前人早有所言，《仁齋直指》云：“無故忽然瀉下惡血，名曰心絕，難治。”

1.2 脾胃氣血失調(diào)為其本，辨遠近虛實新久

便血之屬，無不關(guān)乎脾胃腸道功能，蓋脾司中氣主運化，統(tǒng)血而安神，胃受承水谷以生陽土，宜和宜降，大腸傳化糟粕以司魄門，小腸主化物而為火府，其病位在脾、胃、大小腸。便血先辨臟腑，后辨遠血近血，再辨虛實，新久則指血色新鮮與否，近血為新，遠血為久，近新、遠久相屬，大抵如此。亦或遠血甚多，出血甚急，則見新血漏下而出。文榮學(xué)指出便血病機主要為火迫血行、肝經(jīng)風(fēng)熱、濕毒蓄積、濕熱滯腸、脾胃陽虛、氣血不攝等。便血病機仍以脾胃升降失調(diào)為主，如上所述，脾胃統(tǒng)司中焦，水谷津液皆為土所運，以成氣血。氣機因之始生，于中焦出入，行周身而圓，其行運無礙，是因清陽濁陰之升降協(xié)和。清陽為衛(wèi)外之陽，濁陰為食入水谷，而胃腸之疾總關(guān)乎食飲，便血亦是如此。

1.3 濕毒從脾而生

濕令人疲，寒濕傷陽，濕熱傷陰，易留易變。人?；级活櫍谎g(shù)數(shù)，不知持滿，飲食無節(jié)，故脾胃功能失其調(diào)度，濁陰不降，阻滯中焦，徒增濕熱，遂更生熱毒、瘀血、痰濁等病理之物?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸瓣柺苤畡t入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸擗?！鼻宕t(yī)家黃元御妙悟岐黃言：“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此?！睗彡幉唤担瑹o歸六腑，則五臟供養(yǎng)不足;清陽不升，頭面七竅無以為通，則五感功能下降。其清陽不升，脾陽不足，易致攝血之功失度，或濁陰留滯胃腸，化為熱毒迫血溢于腸道，都跟脾胃功能有關(guān)，故便血由此而來。

2升陽法概述

2.1 升陽概念與淵源

升陽法為李東垣脾胃學(xué)說的核心，本意為升清降濁以恢復(fù)脾胃之功，后佐以生發(fā)和生長之用。他于《脾胃論·脾胃勝衰論》強調(diào)：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長。”又言：“當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺?！币虼苏J(rèn)為：脾胃居中，統(tǒng)司中焦，脾胃五臟屬土，為萬物之母，坤德載物，滋養(yǎng)全身，其人無病，必是脾土能安，而后潤“萬物”無聲。假令飲食勞逸失調(diào)，升清失常，不能化升營衛(wèi)二氣，周身氣機不暢，臟腑失其供養(yǎng)。針對具體不同病機，可概括為升陽益氣、升陽燥濕、升陽解郁、升陽舉陷、升陽散火和補腎升陽等法。但臨床也可多種方法搭配運用，并不局限于單方單用。故百病皆生于脾，脾胃最易影響身體機能，而精神之蓄滿、氣血之充盈無不本于脾胃，在升清降濁的基礎(chǔ)上，宜加以其他適宜的療法來反哺脾胃之本。

2.2 升陽藥物特性

脾喜燥而惡濕，胃喜溫而不喜涼，根據(jù)這一特性，臨床上選用辛甘助陽之藥，輔以苦溫燥濕。李氏創(chuàng)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)術(shù)思想，揆之于此，欲補其中而升其陽，宜用風(fēng)藥，因風(fēng)藥宣散，為味之薄者，辛以上行，溫以通絡(luò)，猶如春氣上升，利于生發(fā)肝膽春升之令，則脾清氣上揚，胃氣自以下降爾。李東垣對風(fēng)藥的認(rèn)識繼承于其師張元素“風(fēng)升生”學(xué)說觀點，茲有升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活、獨活、桔梗、麻黃、荊芥、川芎、薄荷等藥物。

2.3 升陽藥物配伍總結(jié)

東垣著作有以下升陽配伍法。（1）甘溫補氣藥聯(lián)用風(fēng)藥補中，單用補氣藥常壅而不行，如加用風(fēng)藥則達到補而不滯、助氣上行之效，以黃芪、人參、炙甘草為基礎(chǔ)配伍，佐以升麻、柴胡等，可詳見升陽順氣湯、補中益氣湯等。兩方都存在脾胃氣虛的基礎(chǔ)病機，升陽順氣湯用風(fēng)藥引脾陽入諸經(jīng)，《內(nèi)外傷辨惑論》謂之“以滋春氣之和，又引芪、參、甘草甘溫之氣上行，使陽氣舒展全身?！倍a中益氣湯顧護脾氣的同時，又用風(fēng)藥升提下陷氣機。（2）燥藥與風(fēng)藥聯(lián)用除濕，瀉下腸鳴、腹脹癥狀明顯者，蓋脾虛清陽不升，運化功能約束，反致脾濕不化，必先用蒼術(shù)之輩燥濕，猶如陽光融雪，待脾濕開化而加以風(fēng)藥升陽燥化，除濕之力大大加強，如升陽除濕防風(fēng)湯，方中蒼術(shù)、芍藥配伍除太陰脾經(jīng)濕邪，防風(fēng)升達陽氣于脾，以助化濕。（3）三經(jīng)風(fēng)藥聯(lián)用以散郁火，三經(jīng)指太陽、陽明及少陽經(jīng)，多見于飲食勞倦傷脾，結(jié)熱化火，無從瀉之，宜透邪達熱，熱走三經(jīng)而瀉。以柴胡瀉少陽相火，升麻、葛根清陽明胃火，羌、防散太陽之火，見于升陽散火湯、補脾胃瀉陰火升陽湯。（4）苦寒藥物配伍風(fēng)藥升陽不燥，用芍藥等苦寒藥物制約風(fēng)藥溫燥之性，避免其耗陰太過，如補氣升陽和中湯，方中炙甘、黃芪、草豆蔻、蒼術(shù)等溫藥量大，佐以升麻、柴胡，其方溫補太過，滋膩戀邪，故加入白芍以制約風(fēng)藥溫燥之性，而使升清之用存。

3便血治法淺析

首辨血之色澤，后辨虛實致病因素。古今便血方法眾多，總結(jié)便血病機治法，謹(jǐn)以升陽法探討便血論治，余證治不作詳述。

3.1 濕礙脾者當(dāng)可去

濕于脾而言，其若“觸”于鰲，黏滯纏身，其性下行，留滯于腸，不可不防濕邪作亂。濕由飲食傷脾而聚，久郁化熱灼傷腸絡(luò)，其致腸風(fēng)者，下血鮮紅，其熱亦顯，當(dāng)清熱利濕;臟毒協(xié)濕者，積久乃發(fā)，其血紫黯，當(dāng)攻毒利濕，故見濕邪，易礙脾運，當(dāng)除濕務(wù)盡，可升陽燥濕。張仲景治療臟毒下血，略示其端，必利濕熱，用赤豆當(dāng)歸散清熱和血，大便不結(jié)則血不下。

3.2 其為虛者不可受

假若下血紫黯，腹時作隱痛，喜熱飲，畏寒肢冷，神疲乏力、脈沉細等，是為脾胃虛寒之癥，可于溫中補虛，用溫中升陽法治療，以黃土湯溫中散寒，升、柴提攜陽氣以補中?！独m(xù)名醫(yī)類案》載：“元氣虛寒、面青白……脈癥相符，此臟氣虛寒血脫也?！币允笱a湯去川芎、白芍、加熟附子、炮姜，少佐升麻，服四劑，便血頓止。此證治法主要以溫補為主，升陽法輔佐調(diào)和氣機升降運行。有脾虛氣弱而不能統(tǒng)攝，《醫(yī)宗金鑒》記載：“便血日久，脈微氣血弱者，升陽和血湯和之，繼以人參養(yǎng)榮湯補之。”升陽和血湯源于《蘭室秘藏》，方中用升麻升發(fā)清陽，又可發(fā)陽明之火，本方升陽緩急、涼血止血，用于腸中血下行，腹中大作痛。但從古方釋義來看，便血氣血虛弱者寒涼藥物不能太過，如善除風(fēng)濕熱之秦艽，清熱涼血之丹皮，丹皮可活血消瘀，使補而不滯，故去秦艽不用，后繼進人參養(yǎng)榮湯。

3.3 虛實兼者亦可調(diào)

腸風(fēng)者，調(diào)其肝脾甚可?！蹲C治匯補·下竅門》言：“或內(nèi)風(fēng)因肝木過旺而下乘，故曰腸風(fēng)。”土易為木所克，木郁犯土，肝氣不疏致胃土不和，脾胃虛弱又招致肝氣犯，故出現(xiàn)腹痛難安，腸鳴頻作，甚則氣滯濕停。《四圣心源》曰：“是以厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風(fēng)熱兼作。”濕盛又反加重中土失運，此為肝郁脾虛下血證型。余跟師出診，但見肝郁脾虛證具，則予柴芍六君子相服，以此柔肝調(diào)脾，寒濕重者加防風(fēng)升陽以散肝旺之氣，如見濕熱可予龍膽瀉肝湯加減，收效良好。

4小結(jié)

對于便血，李東垣遵循一個原則：無論下利膿血與否，必先顧護脾胃，治法以升發(fā)脾陽、勝濕、開郁為主。辨證為虛者，升脾陽為先，辨為實者，通暢氣機為主。一切祛濕、開郁、清熱等治法，本質(zhì)都是調(diào)暢周身氣機，而氣機通暢則以脾胃升降為樞紐。所以治療便血要求做到：陽氣上下貫通，升發(fā)脾陽，大便通利，里急窘痛遏，則瀉痢止;循環(huán)己身，升發(fā)肝膽，燮理脾胃，用風(fēng)藥鼓蕩春生之氣，而無郁閉氣亂，使脾胃功能正常;對于內(nèi)熱引起的火郁，則不可貿(mào)用下利寒涼之品，易凝滯氣機，關(guān)門留寇，故在清熱瀉火中，適當(dāng)加用升發(fā)藥，使郁開氣達，邪有出路，便血自會遏止。

參考文獻

[1]王冰（唐）.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：中國古籍出版社，2015.

[2]吳謙等編纂（清）.御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011.545.

[3]章浩軍，劉啟華，曾萍.《傷寒論》便血證治規(guī)律[J].河南中醫(yī)，2019，39（4）：492-495.