梁翠萍 耿嵐嵐 李慧雯 任 路 陳佩瑜 許朝暉 楊 敏 龔四堂

兒童吞氣癥是因患兒反復(fù)、過(guò)度吞咽空氣而引起一系列消化道癥狀(包括肛門排氣增多、噯氣、腹脹、腹痛和食欲下降等)，導(dǎo)致進(jìn)行性腹脹的一種疾病[1]。其病因未明，目前認(rèn)為是一種功能性或行為性的疾病表現(xiàn)，在健康兒童或有基礎(chǔ)性疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病和智力障礙)的兒童中均可發(fā)生[2]。兒童吞氣癥有時(shí)癥狀隱匿，患兒易被誤診或給予過(guò)度的輔助檢查。本文回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我中心)近年收治的吞氣癥患兒的臨床資料，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年兒童功能性胃腸病(FGIDs)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷前至少2個(gè)月內(nèi)必須符合以下所有條件：①過(guò)度吞咽空氣；②白天由于胃腸道內(nèi)氣體的增加導(dǎo)致腹脹；③反復(fù)打嗝和(或)排氣增加；④經(jīng)過(guò)評(píng)估，癥狀不能用其他疾病來(lái)完全解釋。

需要說(shuō)明的是，2016年兒童FGIDs羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)把兒童FGIDs分為新生兒/嬰幼兒(<4歲)和兒童/青少年(≥4歲)兩類進(jìn)行修訂，將吞氣癥歸入兒童/青少年FGIDs中。我中心就診的年齡<4歲但符合吞氣癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒，亦診斷為兒童吞氣癥。

1.2 治療常規(guī) ①疾病宣教及行為療法：對(duì)于年齡<6歲的兒童，建議監(jiān)護(hù)人盡量多陪伴，分散患兒注意力，使其忘記吞氣動(dòng)作；學(xué)齡期兒童，提醒其減少吞氣動(dòng)作，監(jiān)護(hù)人盡量多開導(dǎo)，減輕學(xué)習(xí)及生活壓力，去除患兒心理焦慮。②去除誘因：對(duì)于有明確誘因者，針對(duì)誘因進(jìn)行處理。合并便秘者，增加水分及膳食纖維攝入，口服乳果糖、聚乙二醇或益生菌。腹瀉者給予蒙脫石散及益生菌止瀉治療。誘因?yàn)樽儜?yīng)性鼻炎、呼吸道感染者，給予抗過(guò)敏、止咳、祛痰治療。③藥物治療：腹脹明顯者口服西甲硅油(2～6歲1 mL,≥7歲 2 mL，tid)。精神壓力大者，予口服賽庚啶(2～6歲2 mg，≥7歲 4 mg，bid)。療程2～8周，吞氣癥狀控制、腹脹改善后可停藥。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017年6月至2020年5月就診于我中心消化科、病歷系統(tǒng)的診斷中包括“吞氣癥”的連續(xù)病例；②年齡1～18歲；③遵照醫(yī)囑進(jìn)行門診隨訪。

1.4 隨訪 診斷吞氣癥患兒要求每1～2周門診復(fù)診1次，直至癥狀消失。隨訪癥狀變化，體格檢查，進(jìn)行藥物調(diào)整。

痊愈：治療后無(wú)吞氣癥狀，無(wú)腹脹及腸鳴音亢進(jìn)體征；癥狀緩解：仍偶有吞氣癥狀，但無(wú)明顯腹脹及腸鳴音亢進(jìn)體征；癥狀反復(fù)：痊愈后再次出現(xiàn)吞氣癥表現(xiàn)。

1.5 資料截取 從我院病歷系統(tǒng)中截取患兒就診時(shí)年齡、合并疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果、治療方案、復(fù)診時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計(jì)數(shù)資料表示為n(%)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 78例吞氣癥患兒進(jìn)入本文分析，男51例、女27例，年齡1.4～12歲，中位年齡為4.6歲，<4歲13例(16.7%)、～6歲55例(70.5%)、～12歲10例(12.8%)。病程2～24(3.5±3.1)個(gè)月。

2.2 臨床表現(xiàn) 78例均有吞氣樣動(dòng)作、表現(xiàn)為晨輕暮重的腹脹和肛門排氣增多，食欲下降26例(33.3%)，腹痛23例(29.5%)，打嗝12例(15.4%)，便秘10例(12.8%)，惡心、嘔吐9例(11.5%)，腹瀉6例(7.7%)。合并抽動(dòng)障礙6例(7.7%)、孤獨(dú)癥譜系障礙2例(2.6%)、腦性癱瘓1例(1.3%)。

54例(69.2%)有可疑誘因，包括：急性胃腸炎21例，變應(yīng)性鼻炎17例，呼吸道感染8例，上學(xué)后壓力大3例，扁桃體摘除術(shù)后、膽總管囊腫術(shù)后、強(qiáng)迫服用中藥后、強(qiáng)迫艾灸治療后和強(qiáng)迫斷奶后哭鬧各1例。

體格檢查：腹脹以上腹部尤甚，嚴(yán)重者全腹高度膨隆，觸診腹軟無(wú)觸痛，未捫及包塊，叩診呈鼓音，聽診示腸鳴音活躍或亢進(jìn)。

輔助檢查：53例患兒行腹部X線平片檢查，均顯示胃腸道充滿大量氣體，未見液平面。32例行血常規(guī)，16例行糞常規(guī)，11例行糞便培養(yǎng)，25例行血生化，16例行電解質(zhì)檢查，16例行血?dú)夥治?，均未見異?！?例行胃腸鏡檢查，5例行全消化道造影檢查，均未見異常。

2.3 治療及預(yù)后 28例(35.9%)單純予疾病宣教及去除病因等治療，2周內(nèi)達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)。26例(33.3%)同時(shí)口服西甲硅油，2～4周內(nèi)達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)。18例(23.1%)同時(shí)服用西甲硅油和賽庚啶(其中6例先口服西甲硅油治療1周，癥狀改善欠佳，加服賽庚啶)的患兒中，10例治療2～4周達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)，8例癥狀緩解。6例(7.7%)治療效果欠佳，其中1例合并孤獨(dú)癥譜系障礙、1例合并腦性癱瘓。首次就診后至少隨訪4周，痊愈64例(82.0%)；8例(10.2%)在癥狀明顯改善后出現(xiàn)癥狀反復(fù)，再次予行為療法及藥物治療，均獲得癥狀緩解。

3 討論

目前關(guān)于兒童吞氣癥的流行病學(xué)資料較少，文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)為4.2%[4]，斯里蘭卡為7.5%[5]，阿根廷為5.6%[6],約旦為7.0%[7]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。2006年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)及2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)均將FGIDs分為新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年兩類進(jìn)行修訂，且均將吞氣癥歸入兒童/青少年FGIDs中，而未納入新生兒/嬰幼兒FGIDs中。然而，吞氣癥的診斷更多是依賴于患兒過(guò)度吞氣的臨床表現(xiàn)及體征，而不是患兒對(duì)自身不適的表達(dá)能力，由此認(rèn)為，年齡不應(yīng)是診斷吞氣癥的必備條件[8]。有學(xué)者認(rèn)為，兒童吞氣合并腹脹、腹脹呈“晨輕暮重”并伴有腸鳴音增強(qiáng)的表現(xiàn)更適合作為兒童吞氣癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本文納入78例兒童吞氣癥，年齡最小僅1.4歲，<4歲31例(39.7%)，納入患兒的臨床表現(xiàn)和體征均符合吞氣癥。印度學(xué)者Gyanesh等[10]曾報(bào)告1例嬰幼兒吞氣癥因過(guò)度吞氣導(dǎo)致呼吸窘迫，除此之外，還有不少關(guān)于嬰幼兒吞氣癥的報(bào)道[11,12]。

兒童吞氣癥常以腹脹就診，同時(shí)伴噯氣、肛門排氣等，腹部高度膨隆，腸鳴音活躍或亢進(jìn)，但患兒無(wú)明顯中毒癥狀，除腹部X線平片顯示胃腸道彌漫充氣表現(xiàn)外，其他針對(duì)消化道病變的相關(guān)檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。由于兒童表達(dá)能力不足，易被漏診。腹脹通常發(fā)生在晨起后，隨著過(guò)度吞氣和進(jìn)食漸漸加重，甚至可以出現(xiàn)腹痛。睡眠時(shí)，由于吞氣停止，同時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致肛門排氣增多，且部分氣體被胃腸道吸收等原因，腹脹漸漸減輕或消失。所以，吞氣癥腹脹多表現(xiàn)為“晨輕暮重，夜間消失”的特點(diǎn)。本文納入患兒的誘因多為急性胃腸炎、變應(yīng)性鼻炎、呼吸道感染、精神壓力等，此外，較大的應(yīng)激事件或創(chuàng)傷可使患兒產(chǎn)生恐懼等負(fù)面心理，也可誘發(fā)吞氣癥的發(fā)生[13,14]。需要說(shuō)明的是，本文無(wú)明顯誘因的患兒，存在未能很好追問(wèn)相關(guān)誘因的可能。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道吞氣癥患兒可伴有抽動(dòng)障礙、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥譜系障礙等，本文9例患兒合并上述疾病。

目前尚無(wú)針對(duì)兒童吞氣癥的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)。兒童吞氣癥的治療，首先應(yīng)向家長(zhǎng)宣教，使其了解吞氣癥的表現(xiàn)，并對(duì)患兒加以開導(dǎo)[16]。年幼兒的監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡量多予陪伴，分散患兒注意力，使其忘記吞氣動(dòng)作。對(duì)于年長(zhǎng)兒，則提醒其減少吞氣動(dòng)作，同時(shí)家長(zhǎng)應(yīng)該分析患兒是否存在學(xué)習(xí)和生活壓力，給予心理疏導(dǎo)，去除心理焦慮和壓力[17]。其次為去除誘因以對(duì)癥治療。目前尚無(wú)公認(rèn)治療吞氣癥的最佳藥物。西甲硅油是一種具有表面活性的胃腸道用藥，可以改變消化道內(nèi)氣泡的表面張力，使氣泡分解，釋放出來(lái)的氣體可以被腸壁和胃壁吸收，通過(guò)蠕動(dòng)逐漸排出體外，從而減輕腹脹。由于西甲硅油口服后難以被吸收，所以幾乎沒有不良反應(yīng)。另有研究報(bào)道，予伴隨心理壓力的吞氣癥患兒口服氯硝西泮可以有效緩解癥狀[18]。賽庚啶是一種5-羥色胺S2和組胺H1受體拮抗劑，用于治療兒童FGIDs如功能性腹痛、周期性嘔吐等。對(duì)于嚴(yán)重的吞氣癥患兒，膈肌上抬引起呼吸窘迫時(shí)需進(jìn)行胃腸減壓。高度腹脹可能增加腸扭轉(zhuǎn)和腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[19]，需要及時(shí)行外科手術(shù)干預(yù)。本研究中的78例患兒經(jīng)治療后，64例達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)；8例出現(xiàn)癥狀反復(fù),可能與誘因未完全解除有關(guān)；6例治療效果欠佳，其中合并孤獨(dú)癥譜系障礙和腦性癱瘓各1例，考慮與患兒溝通困難而難以配合治療相關(guān)。