楊曉鐘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院院辦，江蘇省淮安市 223300)

醫(yī)院管理是為達成醫(yī)院的組織目標而實施的一系列活動，目的是為了提升醫(yī)院運行效率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但目前國內(nèi)很多醫(yī)院仍處于粗放的經(jīng)驗管理階段，管理模式僵化，各職能部門之間缺少溝通和協(xié)作，導(dǎo)致工作效率偏低，院內(nèi)各種資源不能得到很好的整合和利用。在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的背景下，探索更加系統(tǒng)科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式成為各級醫(yī)院發(fā)展過程中的必然選擇。

醫(yī)院項目管理是把醫(yī)院管理中需多個職能部門共同完成的工作，以項目的方式進行管理，通過多部門協(xié)力的方式，保證項目順利實施的管理方法。項目管理體系興起于20世紀80年代，起初多用于設(shè)備維修、工程建設(shè)、企業(yè)管理等行業(yè)，并逐漸向其他行業(yè)推廣。隨著醫(yī)改的深入以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的要求，各級醫(yī)院逐漸將企業(yè)管理中的項目管理方法應(yīng)用于醫(yī)院精細化管理，通過優(yōu)化院內(nèi)管理體系、優(yōu)化服務(wù)流程等方式，提高了醫(yī)院整體的運行效率[1]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院以項目管理為抓手，對院內(nèi)存在的各類問題進行立項，利用項目管理思維引導(dǎo)院內(nèi)組織體系的改變，打破院內(nèi)各部門之間的壁壘，調(diào)動各級各類人員的積極性，整合院內(nèi)的人、財、物、設(shè)備、空間等資源，優(yōu)化醫(yī)院管理體系，改善服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)能力，最終有效提升了醫(yī)院的精細化管理水平。

1 項目管理案例

1.1 平均住院日管理項目

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸深入的大背景下，藥品、耗材加成逐步取消，醫(yī)?；鸸芸刳吘o，醫(yī)療服務(wù)收費價格下調(diào)，且許多大型公立醫(yī)療機構(gòu)面臨越來越激烈的競爭壓力，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟困難，而運行成本則越來越高。這就需要醫(yī)院能充分利用內(nèi)部有限的資源高效運轉(zhuǎn)，提高整體運行效率，減少運營負擔，為患者爭取最大的健康效益。平均住院日的長短全面反映了醫(yī)院的內(nèi)部運行效率和綜合管理能力，是評估院內(nèi)各項資源利用效率的重要指標[2-3]。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準中有多項指標考核平均住院日，要達到評分A級標準需要平均住院日小于8 d。我院為當?shù)匾?guī)模較大的三甲綜合醫(yī)院，但平均住院日較長，因此從2017年起，由運營質(zhì)量管理處牽頭，通過采取各種措施綜合管控平均住院日，取得了較好效果。

為滿足等級醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立平均住院日持續(xù)改進領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括相關(guān)職能部門、臨床一線醫(yī)生和醫(yī)技科室相關(guān)人員。通過頭腦風暴法，確定影響平均住院日的因素包括政策因素、患者因素、醫(yī)療因素和管理因素。因政策因素和患者因素難以控制，故從醫(yī)療因素以及管理因素著手對平均住院日進行管理。醫(yī)院從院級層面重新擬定平均住院日管理與考核方案，針對各科室不同情況將目標值細化到各診療單元，參考既往3年的數(shù)據(jù)制定符合各診療單元實際情況的目標值，同時也規(guī)定了發(fā)生轉(zhuǎn)科患者的平均住院日計算方法。行政早交班每日匯總?cè)浩骄≡喝张琶笆目剖?，每月對超標科室進行公示，并按照管理與考核細則給予一定的績效處罰。運用魚骨圖等管理工具找到引起平均住院日升高的原因，并采取針對性的改善方案，包括優(yōu)化手術(shù)接臺流程、推行日間手術(shù)、影像科室檢查流程再造、推廣加速康復(fù)外科、優(yōu)化內(nèi)鏡檢查流程、推行分級診療等[4]。通過以上綜合措施，全院的平均住院日逐年下降，由2016年的9.9 d降至2019年的8.5 d，成效顯著，既降低了患者醫(yī)療負擔，提升了滿意度，同時也有利于醫(yī)院減少服務(wù)成本，提升運行效率。隨著DRGs的推廣，我院也嘗試將DRGs體系中的CMI值應(yīng)用于制定適合各診療單元的目標值，使結(jié)果更為公正，并以此來制定更合理的方案進一步縮短平均住院日。

1.2 文員增編測算項目

醫(yī)院的人力成本越來越高，人力資源管理的重要性也逐漸顯現(xiàn)，成為醫(yī)院精細化管理中非常重要的環(huán)節(jié)。大型醫(yī)院臨床一線工作繁重，醫(yī)師除了承擔病歷書寫、臨床診療工作以外，還需花費大量時間在學(xué)科科研、資料整理等工作上。為應(yīng)對院內(nèi)繁重的醫(yī)療工作，緩解醫(yī)務(wù)人員的臨床工作壓力，國內(nèi)很多醫(yī)院近年來也在嘗試招聘文員來協(xié)助醫(yī)生工作。文員在很多國家已有普及，其在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)效率等方面發(fā)揮重要作用，使醫(yī)生能有更多精力投入臨床工作。

文員崗位需求人數(shù)通常由科室主任依據(jù)經(jīng)驗來定，無統(tǒng)一測算標準。我院將文員增編測算作為項目進行立項，選擇省級臨床重點?？萍兹橥饪谱鳛檠芯繉ο?，調(diào)取科室排班情況，應(yīng)用“工時測量”對醫(yī)生工作量進行測算[5]。通過實地跟蹤隨訪，繪制一線臨床醫(yī)師崗位的工作流程，詳細記錄醫(yī)師工作中發(fā)生的動作頻率及時間，將每位醫(yī)師的工作中由可文員代替的工作逐一列出，如辦理出院手續(xù)、整理病歷、病患數(shù)據(jù)資料的更新與維護、微創(chuàng)手術(shù)準備工作、患者隨訪工作、會議組織與協(xié)調(diào)、科室檔案整理等工作，匯總后測算出需2名文員。工時測量方法計算工作量較準確，對于文員需求的評估有依據(jù)，最大程度避免了人力資源浪費[6]。該法已逐漸向全院各科室推廣，既降低了醫(yī)院的人力成本，同時也極大減輕了臨床醫(yī)師的工作量，使其可以更加專注于臨床和科研等工作。目前醫(yī)院向文員提供了技能培訓(xùn)和學(xué)歷提升的機會，并積極探索適應(yīng)文員未來發(fā)展的績效考核與晉升機制，以保持文員隊伍的穩(wěn)定。

1.3 醫(yī)療設(shè)備共享中心項目

很多醫(yī)院存在醫(yī)療急救設(shè)備使用率低這一共性問題，對醫(yī)院的各科室來說，急救醫(yī)療設(shè)備又是必須常備的。雖然醫(yī)院設(shè)備固定資產(chǎn)在不斷增加，但因院內(nèi)急救情況發(fā)生的不確定性，仍經(jīng)常出現(xiàn)某個科室急救設(shè)備短缺，而另外一個科室急救設(shè)備閑置的情況。如何最大程度發(fā)揮醫(yī)療急救設(shè)備的效益，提高其使用率，是管理者和醫(yī)護人員非常關(guān)系的課題。為提高院內(nèi)醫(yī)療急救設(shè)備的使用率，減少重復(fù)購買造成的浪費，我院將提高醫(yī)療急救設(shè)備使用率這一課題立項。通過前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)全院呼吸機有113臺，設(shè)備使用率僅為37.8%，只有4個科室設(shè)備使用率超過50%，說明呼吸機設(shè)備資源較為充足，但訪談醫(yī)護人員后普遍反映科室之間借用困難。按月統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)內(nèi)科和外科各科室之間設(shè)備使用高峰不重疊，呈現(xiàn)錯落分布。使用親和圖法分析呼吸機借用難的原因歸納為：各科室 “自管自用”的管理模式，這種心態(tài)使得科室即使有呼吸機設(shè)備閑置，但因擔心設(shè)備損壞或者增加工作量而不愿借用；設(shè)備成本核算方法不合理，呼吸機借給其他科室使用時，借用科室不承擔設(shè)備折舊費用；設(shè)備使用狀態(tài)無信息化管理，無法通過信息系統(tǒng)獲悉空閑呼吸機所在位置[7]。

針對目前設(shè)備管理現(xiàn)狀，醫(yī)院成立設(shè)備共享中心，對可以共用的醫(yī)療設(shè)備如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、血糖儀等，且設(shè)備使用率不高的科室收回部分設(shè)備到共享中心進行統(tǒng)一管理，各科室有需要則向共享中心借用；制定共享中心統(tǒng)一的工作流程，對設(shè)備收費標準以及借出、歸還、交接驗收、消毒維護等流程作出詳細規(guī)定；推行時租與月租相結(jié)合，當臨床科室有短時需求則選擇時租，冬春季病人較多則采用月租方式；通過優(yōu)化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)租借全流程信息化管控。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，共享中心成立后呼吸機使用時長延長，呼吸機的使用率提升至49.1%。設(shè)備共享中心的成立使得臨床各科室借用設(shè)備只承擔租賃費用，不承擔折舊成本，提高了科室借用設(shè)備的積極性，從醫(yī)院層面也節(jié)約了設(shè)備重復(fù)購置的成本，實現(xiàn)了醫(yī)院設(shè)備資源的最大化利用。

1.4 睡眠醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項目

睡眠醫(yī)學(xué)是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的重要分支，也是江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標準中重點科室所要求的必備項目，是一門新興的交叉學(xué)科。目前國內(nèi)已有一百多家醫(yī)院擁有獨立設(shè)置的睡眠醫(yī)學(xué)中心，2 000 多個睡眠呼吸疾病診療室，其中床位超過15張的有30多家，但仍無法滿足數(shù)量龐大的睡眠障礙患者的需求。我院睡眠呼吸疾病診療室無中央監(jiān)控室，僅有1張多導(dǎo)睡眠監(jiān)測床，配備主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)生2名。雖然多導(dǎo)睡眠監(jiān)測例數(shù)逐年上升，但由于診療條件限制，現(xiàn)已達監(jiān)測例數(shù)上限，每月僅能完成30例多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，病人預(yù)約時間經(jīng)常超過一周，病源流失較多，睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展也受到極大制約。因此，醫(yī)院由運營質(zhì)量管理處牽頭，對睡眠醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的必要性進行評估。

通過對睡眠醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀進行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全院每年睡眠呼吸障礙的患者數(shù)量超過2 000人，通過計算得出至少需要睡眠監(jiān)測室6間。運營助理詳細測算了建設(shè)睡眠醫(yī)學(xué)中心所需的空間布局、硬件投入，規(guī)劃了中心運行的工作流程，并通過測算建設(shè)完成以后的預(yù)估工作量、醫(yī)護成本、設(shè)備折舊、房屋折舊和維修費用等計算出了預(yù)期效益與回收年限，形成完整的評估報告后提交院黨委會討論通過[8]。睡眠醫(yī)學(xué)中心建成后，其規(guī)模在蘇北地區(qū)處于領(lǐng)先水平，目前運營良好，大大緩解了病人預(yù)約等待時間長的情況，既帶來了較好的經(jīng)濟效益，也提升了醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)的知名度。

1.5 入出院流程優(yōu)化

入出院流程是院內(nèi)流程的重要環(huán)節(jié)，該流程優(yōu)化對改善就醫(yī)環(huán)境、提高患者及家屬滿意度等方面意義重大。國家衛(wèi)生健康委發(fā)文要求各級醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，為患者快捷的入出院服務(wù)。我院通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)患者及家屬在辦理入出院時涉及部門較多，包括醫(yī)護、藥師、收費員、醫(yī)保服務(wù)人員等，效率低下，導(dǎo)致滿意度較低。針對這一情況，我院對入出院流程進行精細化管理，隨機抽取入院及出院患者各50名并現(xiàn)場追蹤，記錄其辦理入出院過程中的各項時間節(jié)點及流程路線，運用組織系統(tǒng)SIPOC模型，通過計算流程有效時間、流程總時間及有效時間占比，對流程進行細致分析。通過計算發(fā)現(xiàn)，入院和出院流程的有效時間占比分別為19.2%和8.8%，效率較為低下。

運營助理利用魚骨圖分析有效時間占比低的原因，針對原因?qū)嵤└纳品桨福纳拼胧┌ǎ簩嵤┯杏媱澋某鲈?，出院前一天完成所有出院準備工作，提前釋放床位信息，減少閑置和患者等床時間；建立床位集中管理平臺，將全院各病區(qū)床位統(tǒng)一管理，參照各病區(qū)既往床位使用情況，將各個病區(qū)空床按一定比例納入信息系統(tǒng)管理；推行入出院一站式結(jié)算平臺，將入院登記繳費、出院醫(yī)保結(jié)算、飯卡辦理等功能整合至平臺系統(tǒng)，患者可自主選擇現(xiàn)金交易或非現(xiàn)金交易方式[9]。上述方案實施后，對入院及出院患者各抽取100名再次進行現(xiàn)場追蹤，發(fā)現(xiàn)入院流程和出院流程均得到簡化，減少了患者及家屬多部門往返環(huán)節(jié)。入院流程涉及部門由4個變?yōu)?個，出院流程涉及部分由5個變?yōu)?個，辦理時間明顯縮短，入院和出院流程有效時間占比分別提升至36.4%和31.3%。入出院流程的優(yōu)化提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，既有利于提高院內(nèi)資源的利用率，也緩解了院內(nèi)各種資源的緊缺與相對浪費的矛盾。

2 討論

目前我國部分公立醫(yī)院不夠重視精細化管理，處于“重規(guī)模、輕內(nèi)涵、重效益、輕管理”的發(fā)展階段，要適應(yīng)新醫(yī)改形勢下建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的要求，就需要對醫(yī)院現(xiàn)有的管理體系進行改革與創(chuàng)新[10]。為提升醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，國內(nèi)多家醫(yī)院對精細化管理也進行了探索和實踐。而醫(yī)院精細化管理實踐中往往需要臨床、行政管理等多部門協(xié)同工作，但各職能部門間、職能部門和臨床科室間往往缺少溝通，導(dǎo)致跨部門工作的效率會偏低。為提高跨部門管理工作效率，我院于2017年成立運營質(zhì)量管理處，實施醫(yī)管分工合治的管理模式，由運營助理協(xié)助科主任，并與各職能部門協(xié)同共同開展精細化運營管理工作[11-12]。

為進一步提高精細化管理水平，醫(yī)院在日常工作中也引入了項目管理這一方法。項目是為創(chuàng)造獨特的產(chǎn)品或服務(wù)而進行的工作，項目管理就是將管理方法、知識與專業(yè)技能運用到實際工作中，通過合理整合使特定項目所需的管理過程得以實現(xiàn)[13]。項目管理是企業(yè)管理中的工程集成方法，管理者把各種方法、系統(tǒng)、人員集成，對其中涉及的所有步驟包括決策到實施全流程進行規(guī)劃、協(xié)調(diào)、控制和整體評價，以達成最終目標[14]。醫(yī)院內(nèi)部的管理項目，從流程改善、人力資源增補、設(shè)備采購、空間規(guī)劃、信息化管理，到三級醫(yī)院等級評審、公立醫(yī)院績效考核等，醫(yī)院管理者都可以運用項目管理的方法來提升醫(yī)院整體的運行效率[15]。

為提高醫(yī)院管理工作效能，我院利用項目管理工具，采用扁平化管理體系，做好各職能部門的職責劃分，保證高效完成項目工作。上述5個管理項目的推進均體現(xiàn)了精細化管理理念，通過前期數(shù)據(jù)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)問題，運用管理工具查找原因并給予針對性的解決方案，包括優(yōu)化流程、資源整合等方法，達到了理想的結(jié)果，不僅使醫(yī)院有限的資源得到了充分利用，提高了醫(yī)院整體運行效率和服務(wù)質(zhì)量，也讓廣大患者享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)患雙贏。我院的項目管理實踐將傳統(tǒng)的管理方法轉(zhuǎn)化為目標明確、詳細具體的全流程管理，對院內(nèi)各項資源的整合有極大優(yōu)勢，可應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個方面，從而全面提升醫(yī)院的精細化管理水平。