曹世宏辨治支氣管擴張癥之經(jīng)驗

朱 娟 孫子凱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

支氣管擴張癥是指由于氣管支氣管反復(fù)感染，支氣管壁結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致管腔異常持久的變形、擴張，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)治療主要集中在急性期抗感染等對癥處理，其面臨的最大問題是反復(fù)應(yīng)用抗生素引發(fā)耐藥，療效難以持久，復(fù)發(fā)率高，緩解期易反復(fù)感染。中醫(yī)標(biāo)本兼治，在支氣管擴張癥的治療方面具有獨特的優(yōu)勢。有研究指出，中醫(yī)辨證施治可以提高臨床療效，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-4]。

曹世宏教授為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，師從其岳父著名中醫(yī)曹鳴高教授，從醫(yī)50余載，在診治支氣管擴張癥（簡稱支擴）方面經(jīng)驗豐富，臨床療效確切[5-6]。曹教授認(rèn)為“氣陰虛損、痰熱瘀阻”為支擴的基本病機，提出“養(yǎng)陰以潤肺體，益氣以復(fù)肺用”治療支擴的思想，遣方用藥尤重益氣養(yǎng)陰，臨證結(jié)合清熱化痰、活血化瘀等法，并創(chuàng)制了“支擴寧合劑”，臨床療效顯著[7]。筆者有幸跟師臨診，受益頗多，現(xiàn)將曹教授辨治支氣管擴張癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

支氣管擴張癥的名稱來源于支氣管病理解剖學(xué)的改變，在古籍中并無對應(yīng)病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，曹教授認(rèn)為本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”等范疇，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，其本在于肺陰不足，其標(biāo)在于痰熱瘀阻。

支擴患者多有慢性感染（包括肺結(jié)核）、小兒麻疹病毒肺炎、百日咳、支氣管樹發(fā)育不良等肺系疾患病史，支氣管黏膜、管壁結(jié)構(gòu)、支氣管構(gòu)架遭到破壞，受到周圍組織牽拉、變形，引起管腔持久擴張，形成不可逆改變，但部分亦可修復(fù)。肺系疾病遷延失治，傷及肺絡(luò)，日久導(dǎo)致肺虛，肺虛則呼吸功能減退，通氣不暢，痰濁不易排出，壅阻氣道，復(fù)感外邪，反復(fù)發(fā)作，愈發(fā)愈虛。痰濁郁久化熱，痰熱愈積愈多，遂致咳嗽，咳吐大量黃膿痰，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)?；蚱剿厥仁承晾焙裎丁⑿锞铺^，蘊濕蒸痰化熱，痰熱內(nèi)阻于肺，則咳嗽，咯痰色黃質(zhì)稠，舌紅，脈數(shù)。痰熱久蘊，易傷津耗氣，致肺氣陰虧耗，虛熱內(nèi)生，臨床常見疲倦乏力，夜間口干，晨起痰黃或有血腥味，口有異味，大便多干結(jié)，舌偏紅中有裂紋、苔薄少或薄黃，脈弦滑。

此外，肺氣不足，肺主氣功能減弱，致痰濁內(nèi)阻，氣機阻滯，血行不暢，久則成瘀；或痰濁久蘊化熱，熱灼津液，血滯為瘀；或陰虛內(nèi)生之虛火，灼傷血絡(luò)，血溢為瘀；或久病正氣虧虛，無力運血，血運不暢亦可致瘀。支擴病程中既有痰熱又有瘀血，痰熱瘀交結(jié)，臨床可見咯血，色鮮紅或暗紅，或有胸痛不舒，舌質(zhì)暗紅。

曹教授認(rèn)為支擴咯血多屬陰虛火旺，肺有燥熱?！毒霸廊珪るs證謨·血證》云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行?！狈螢閶膳K，喜潤惡燥，外感燥邪，傷及肺絡(luò)，迫血上溢而致咳血。《濟生方·失血論治》也強調(diào)血證病機“血之妄行，未有不因熱之所發(fā)”，痰熱熏灼，肺絡(luò)受損而致咯血。明·戴元禮《證治要訣》言：“火嗽損肺，亦能有血”，肺主宣降，肝主疏泄，二者相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)全身氣機平衡；若患者素體肝旺，情志過極，氣郁化火，肝火循經(jīng)上行橫逆侮肺，損傷肺絡(luò)可致咳血?！毒霸廊珪费裕骸八潉t火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血……”，肺陰虧虛，虛火動血而致咳血。故支擴咯血之因當(dāng)責(zé)之陰虛、肺燥、肝火、肺熱等。

綜上所述，可以總結(jié)支擴的核心病機為氣陰虧損為本，痰熱瘀阻為標(biāo)，六淫外邪、飲食、情志等為本病發(fā)作的誘因。肺有宿疾，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪發(fā)為本病。

2 辨治特色

對于支氣管擴張癥的治療，曹教授強調(diào)急則治其標(biāo)，緩則治其本?；谝陨喜∫虿C，曹教授提出治本宜“養(yǎng)陰以潤肺體，益氣以復(fù)肺用”；治標(biāo)宜清熱化痰、涼血止血等。具體來講，養(yǎng)陰益氣為本，兼顧補益肺脾以扶正；清熱化痰，貫穿始終；涼血止血，兼顧活血化瘀；隨證加減，知常達(dá)變。

2.1 養(yǎng)陰益氣，補益肺脾支擴病程中大量痰熱消耗蒸騰陰液，肺陰耗傷，而痰熱余邪未盡。曹教授認(rèn)為，“肺陰為體，肺氣為用”，故宜：養(yǎng)陰以潤肺體，有利于氣管支氣管炎癥部位修復(fù)；益氣以復(fù)肺用，使肺能夠發(fā)揮正常的生理功能。肺病日久及脾，子病及母，肺脾俱虛，肺虛則宣肅失常，脾虛失于運化則津液輸布不能，痰濕內(nèi)生，上注于肺，痰濁更甚，故治療上應(yīng)重視補益肺脾，以杜生痰之源。

陰虛痰熱證患者常表現(xiàn)為咳嗽，咯痰量少，黏白少黃，偶夾血絲，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清肺，擬百合固金湯合補肺湯出入。方中百合、南沙參、麥冬滋陰清熱、潤肺止咳；玄參咸寒，以清虛火，兼利咽喉，若舌尖紅甚，則陰傷較甚，可加生地增強清熱滋陰之力；貝母清熱潤肺，桔梗宣肺化痰。全方金水并調(diào)，標(biāo)本兼顧，尤以潤肺為主，兼以涼血止血、宣肺化痰，服后可使陰血漸充、虛火自清、痰化咳止，以達(dá)固護肺陰之目的。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，60%～80%的穩(wěn)定期支氣管擴張患者，氣道內(nèi)存在微生物定植，6%～48%未能明確病因的患者存在免疫功能缺陷[8]。免疫功能失調(diào)及細(xì)菌定植導(dǎo)致反復(fù)感染，形成惡性循環(huán)[9]。因此，提高免疫、減少反復(fù)感染是改善預(yù)后的關(guān)鍵?！端貑栠z篇·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故曹教授認(rèn)為平時肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易感冒者，可用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散益氣健脾以固衛(wèi)氣，扶正祛邪，藥用黃芪、黨參、陳皮、茯苓、白術(shù)等。邵晶等[10]研究發(fā)現(xiàn)，黨參與黃芪兩藥配伍使用時的免疫調(diào)節(jié)活性強于兩藥單獨使用時，兩者聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用，共奏補氣建中之效，可明顯提高患者體液免疫功能，使患者避免因抵抗力低下而反復(fù)感染，從而減少急性加重次數(shù)。

2.2 清熱化痰，貫穿始終支擴乃經(jīng)年宿疾，肺氣虛損，痰濁久留，郁而化熱，痰熱瘀阻，發(fā)為本病。曹教授認(rèn)為治療支擴時須重視化痰，保持氣道通暢，針對痰、熱的治療應(yīng)貫穿治療的全過程。

痰熱壅肺證患者常表現(xiàn)為咳嗽、咳黃痰，質(zhì)黏稠，量多不易咯出，舌質(zhì)紅、苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，方選清金化痰湯和桑白皮湯加減，藥用黃芩、桑白皮、南沙參、麥冬、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蔞、白茅根、魚腥草、金蕎麥、浙貝母等。痰黏難咯時，酌加海浮石、海蛤殼等助力排痰，保持氣道通暢，有利于控制感染。

曹教授認(rèn)為清肺化痰之品多屬寒涼，易傷脾胃，容易出現(xiàn)胃納不佳、腹脹便溏等癥狀，養(yǎng)陰之品又易滋膩礙脾，助濕生痰，故用藥時需采取聯(lián)合用藥，輪換用藥，同一味藥不宜用太久，定期更換功效近似的藥物，要綜合考慮機體耐藥及藥物副作用等影響。曹教授認(rèn)為服藥后大便次數(shù)每日1～2次不必緊張，大便稍稀一點，不至于腹瀉的程度，質(zhì)地以稀軟成形為度，有利于通腑泄熱，使邪有出路?；颊叽蟊阃〞?，可明顯改善其悶堵的癥狀。若大便稀溏，可酌加佩蘭芳香化濕醒脾。肺與大腸相表里，兩者在生理病理上有著密切的聯(lián)系。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；大腸為傳導(dǎo)之官，下傳糟粕。若肺失宣發(fā)，不能布散津液，大腸失于濡潤，則大便燥結(jié)；反之，大腸熱盛，肺氣不降，熱邪亦可循經(jīng)上蒸肺絡(luò)。故宜保持腸道通暢，助肺行宣發(fā)肅降之職，有助疾病恢復(fù)。

2.3 涼血止血，活血化瘀曹教授非常重視對咯血癥狀的中醫(yī)辨治。在咯血時，須急則治其標(biāo)，以止血為急務(wù)，重在涼血止血；血止后，佐以活血祛瘀和絡(luò)。

止血常用藥如：黃芩、梔子、仙鶴草、白茅根、黛蛤散等，尤以梔子清肝肺之火，如《本草新編》所言：“山梔子，味苦，氣寒……專瀉肝中之火……人身之火，止肝中之火有長生之氣，肝火不清，則諸火不息；肝火一平，則諸火無不平矣。故瀉肝火，即所以瀉各經(jīng)之火也?！比艨┭慷啵勺眉榆绺?、藕節(jié)炭等以收斂止血，古有“血見黑則止”之說。但經(jīng)上述治療仍咯血不止且咯血量較大者，應(yīng)借助西醫(yī)方法救治。

支擴患者咳血日久，絡(luò)傷血溢，留經(jīng)之血，積為瘀血，久病入絡(luò)亦可成瘀，瘀血不去，則出血不止。曹教授認(rèn)為支擴反復(fù)感染，炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺微循環(huán)障礙，故支擴治療應(yīng)注重活血化瘀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善微循環(huán)之意，藥用丹參、桃仁、三七粉等。丹參活血止痛、祛瘀生新，作用平和，活血不傷正，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)丹參具有抗炎抗菌作用，并能夠顯著抑制血小板聚集、降低凝血因子活性，從而抑制血栓形成，改善肺微循環(huán)[11]。桃仁用意有三：活血化瘀，止咳化痰，潤腸通便。三七粉，意在止血祛瘀不傷正，古有“金不換”之稱?！吨兴幋笤~典》（1997年版）提及：“三七生吃，祛瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀，行血不傷新的優(yōu)點；熟服可補益健體?！?/p>

3 驗案舉隅

孫某，女，67歲，退休。2016年9月1日初診。

患者有支氣管擴張病史多年。刻下：咳嗽咳痰，痰質(zhì)黏黃，間少量咯血或痰中帶血，咽癢，口干，偶胸悶，動易汗，納可，大便正常。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)。查體：左下肺聞及濕性啰音。外院胸部CT示：左下肺支氣管擴張伴感染。西醫(yī)診斷：支氣管擴張癥；中醫(yī)診斷：咳嗽?。幪撎禑嶙C）。治以養(yǎng)陰益氣，清熱化痰。處方：

南沙參12 g，麥冬10 g，玄參10 g，全瓜蔞10 g，桑葉15 g，桑白皮15 g，梔子10 g，金銀花15 g，仙鶴草15 g，百部15 g，杏仁10 g，海浮石15 g，蘆根30 g，蟬蛻6 g，射干10 g，浮小麥30 g，五味子6 g。14劑，水煎，每日1劑，分2次服。另予黛芩化痰丸，每次5 g，每日2次。

9月20日二診：服藥后咳勢日減，咳痰順暢，痰質(zhì)稠黃，無咯血，出汗減少，納佳，大便日行，口干，舌苔薄黃，脈細(xì)。擬初診方去金銀花、射干、浮小麥，加蒲公英15 g、金蕎麥30 g、黃芪15 g，30劑，水煎，每日1劑，分2次服。

其后隨訪患者病情穩(wěn)定，基本不咳，痰少黏白不黃，納可，便調(diào)。

按語：本案患者支擴病史多年，遷延反復(fù)，致肺氣陰兩虛，痰濁阻遏于肺，郁而蒸熱，肺失清肅，故患者咳嗽痰黃質(zhì)黏、舌紅、脈細(xì)；久咳及陰虛內(nèi)熱致肺絡(luò)受損，故間有少量咯血或痰中帶血。病機側(cè)重于陰虛痰熱，曹教授認(rèn)為“肺陰為體，肺氣為用”，治法應(yīng)以養(yǎng)肺陰為主，兼以清熱化痰。方中南沙參、麥冬、玄參養(yǎng)陰以潤肺體；桑葉、桑白皮、杏仁、海浮石清熱化痰止咳；全瓜蔞寬胸排痰、疏通氣道；梔子清熱瀉火、涼血止血；金銀花清熱解毒、疏散肺熱；仙鶴草收斂止血。全方共奏養(yǎng)陰益氣、清熱化痰、涼血止血之功。服藥14 劑后，患者咳勢減輕，咳痰順暢，痰質(zhì)仍黃，未見咳血，出汗亦減，病情穩(wěn)定，治療應(yīng)著重滋陰清潤、益氣扶正，故仍以初診方化裁?；颊呖人约俺龊咕鶞p少，故去射干、浮小麥，考慮到機體耐藥及藥物副作用的影響，故改金銀花為蒲公英、金蕎麥清熱化痰，并加黃芪益氣固表以扶正氣。全方益氣滋陰、清熱化痰、涼血止血，切中病機，故而得效。