基于臟腑理論以肝為中心辨治兒童抽動(dòng)障礙的研究進(jìn)展

沙 寰 隆紅艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210001）

抽動(dòng)障礙（tic disorder，TD）是一種以單一或多部位肌肉突發(fā)快速、重復(fù)、非節(jié)律性的抽動(dòng)為特點(diǎn)的一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，起病于兒童與青少年時(shí)期，可分為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，表現(xiàn)為眨眼、搐鼻、聳肩、鼓腹、清嗓、鼻吸氣聲或者穢語等。以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）的診斷為標(biāo)準(zhǔn)，TD主要分為三大類：暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（provisional tic disorder，PTD）；持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙（chronicmotor or vocal ticdisorder，CTD）；Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，PTD發(fā)生率高達(dá)25%，CTD的患病率約為1%～3%，兒童期TS的患病率估計(jì)值在0.1%至1%之間，男性與女性的比例約為4∶1?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者依據(jù)臟腑辨證論治體系，對(duì)本病進(jìn)行了大量的研究。依據(jù)本病抽動(dòng)難止的主要臨床特點(diǎn)，結(jié)合“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”理論，認(rèn)為本病基本病位在肝，以肝為中心辨治兒童抽動(dòng)障礙。現(xiàn)將研究進(jìn)展概述如下。

1 從肝腎論治

張驃等認(rèn)為小兒腎氣未盛，氣血未充，以致水不涵木，肝陽難潛，內(nèi)風(fēng)亢動(dòng)，故發(fā)為本病[1]。在此腎虛陽亢的基礎(chǔ)上，張驃總結(jié)風(fēng)、痰、火、郁、驚等五種證候表現(xiàn)，在臨床治療上仍以補(bǔ)腎平肝為根本大法，自擬靜安口服液[2]，常用生地黃、白芍、鉤藤、天麻、僵蠶、全蝎、地龍、郁金。方中重用白芍、生地黃為君，主入肝、腎二經(jīng)，以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝，配伍天麻、地龍、全蝎等。臨床對(duì)照研究（治療組服用靜安口服液，對(duì)照組服用泰必利）發(fā)現(xiàn)[2]，治療組的有效率與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.01），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。朱先康等[3]認(rèn)為小兒腎常虛，腎精不足無以化生陰陽，致使肝木失去抑制，又因“怪病多為痰作祟”，所以治療常以補(bǔ)腎柔肝、祛風(fēng)豁痰為主，常用膽南星、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、柴胡、天麻、鉤藤、菊花、白芍、生地黃等。黃春霞自擬補(bǔ)腎益智湯（方中常用益智仁、桑椹、靈芝、白芍、龜甲、遠(yuǎn)志、生地黃、熟地黃、枸杞子等）治療抽動(dòng)障礙患兒40例，服藥3個(gè)月，并隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示患兒抽動(dòng)評(píng)分下降，總有效率達(dá)92.5%[4]。韓新民認(rèn)為小兒腎精不足，腎水難濟(jì)肝木，即發(fā)為本病，臨床常用六味地黃丸滋腎平肝，以制風(fēng)動(dòng)，在肝腎陰虛后期，強(qiáng)調(diào)血肉有情之品的重要性，常以龜甲、龍骨同用[5]。此外，若內(nèi)風(fēng)尤甚，陰虛津虧，膠灼成痰，風(fēng)痰相互搏結(jié)，形成風(fēng)痰證，韓新民則采用自擬經(jīng)驗(yàn)方息風(fēng)滌痰湯（膽南星、菊花、蟬蛻、葛根、青葙子、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、蜈蚣、青礞石）以行化痰息風(fēng)止痙之功。綜上可知，腎藏精，肝藏血，精血同源，榮損與共。本病基于肝腎二臟，多立足于八綱之虛證，以腎精不足，難以充養(yǎng)肝血，陰血不足，致使肝陽妄動(dòng)為基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)從腎虛而治，或兼治風(fēng)動(dòng)，或兼治痰濁，以突出腎為先天之本的重要作用，養(yǎng)腎精，壯腎水，消陰翳，以除病候百端。

2 從肝脾論治

王素梅強(qiáng)調(diào)“扶土抑木”為治療本病的根本大法[6]。小兒脾常不足，喂養(yǎng)不當(dāng)或情志抑郁則傷及脾胃，脾虛日久，運(yùn)化無力，濕蘊(yùn)中焦，而生痰濁。痰濁流竄全身，上蒙清竅，表現(xiàn)為注意力欠佳，情志失調(diào)，不避親疏，中至咽喉，甚者出現(xiàn)穢語、喉中怪聲，下及四肢肌肉腠理，則發(fā)為筋肉瘛疭，搖擺不定。故其強(qiáng)調(diào)健脾為先，兼以瀉肝[7]，臨床常用健脾止動(dòng)湯加減。該方以六君子湯合瀉青丸為基礎(chǔ)[8]，經(jīng)臨床實(shí)踐化裁而來，常用太子參、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、半夏、川芎、白芍、鉤藤等。在對(duì)臨床145例脾虛肝亢證患兒予健脾止動(dòng)湯口服后發(fā)現(xiàn)[9]，治療4周、8周及12周后的有效率呈上升趨勢(shì)，至12周總有效率達(dá)92.41%，且患兒耐受良好。胡天成將本病分虛實(shí)辨治[10]，注重舌診，實(shí)證多由脾胃積熱引起，乃濕熱之邪壅遏脾胃，脾之氣機(jī)不暢，土反侮木，肝失條達(dá)，則發(fā)為本病。脾胃熱偏盛，予瀉黃湯，濕偏盛，予三仁湯。虛證則因脾土虛弱，不能充養(yǎng)肝血，血虛則生內(nèi)風(fēng)，土木俱虛，自擬養(yǎng)血熄風(fēng)湯加減，組方多用四物湯合僵蠶、全蝎、蟬蛻、蜈蚣等。張滌亦持此觀點(diǎn)，自擬健脾柔肝熄風(fēng)湯，常用鉤藤、僵蠶、全蝎、白芍、茯苓，認(rèn)為“肝風(fēng)為標(biāo)、脾虛為本”，但在治療過程中，側(cè)重于急則治其標(biāo)，故多用平肝熄風(fēng)藥[11]。劉石堅(jiān)認(rèn)為平肝健脾搜風(fēng)為本病的一大治療原則，以“平肝為先”，突出蟲類藥物治療本病的優(yōu)勢(shì)，臨床常用地龍、蟬蛻、僵蠶等，配以健脾之太子參、茯苓等藥物[12]。綜上，本病基于肝脾論治，多有虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)。肝脾輸運(yùn)協(xié)調(diào)，藏統(tǒng)有節(jié)，二者緊密聯(lián)系，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)血運(yùn)。脾為后天之本，脾之氣運(yùn)失健，為本虛，痰濁內(nèi)生，為標(biāo)實(shí)；亦或脾生積熱，濁液成痰，流注肝經(jīng)，標(biāo)實(shí)為患，又因見肝之病，知肝傳脾，日久則成本虛。故若以肝脾立論，虛虛實(shí)實(shí)，尤須審慎度之。

3 從肝膽論治

小兒體稟少陽，生理機(jī)能如春生少陽之氣，蓬勃旺盛。肝為春木，足厥陰肝經(jīng)連目系，上出前額，支脈環(huán)繞口唇，故肝經(jīng)為病，可見眨眼、努嘴頻作。而肝膽互為表里，足少陽膽經(jīng)循面頰，走行于肢體外側(cè)，支脈可至目外眥后方，膽經(jīng)為病，可見肌肉抽動(dòng)不止。吳振起等認(rèn)為，肝主疏泄，為“陽中之少陽”，喜條達(dá)而惡抑郁，而膽為“中正之官”，膽虛則易驚易怯[13-14]。肝膽同為少陽樞紐，少陽為病，陰陽失衡，發(fā)為本病，臨床治療以小柴胡湯為代表方劑，以奏和解少陽之功。徐榮謙則認(rèn)為肝膽在疏泄之機(jī)上相輔相成，二者相互影響，一損俱損[15]。膽虛則少陽之氣郁遏于內(nèi)，氣郁則易化火，心神擾動(dòng)，而足少陽膽經(jīng)與手少陰心經(jīng)多有交叉，故肝、膽、心同病，小兒表現(xiàn)出易驚、易怒、抽動(dòng)難止等癥狀，臨床常用溫膽湯加減。王有鵬則認(rèn)為，肝膽為氣機(jī)中樞之紐帶，從濕熱論出發(fā)，認(rèn)為分消走泄亦是重要的治療法則[16]，因勢(shì)利導(dǎo)，使郁阻少陽之邪氣從三焦而出，常在溫膽湯基礎(chǔ)上合用柴胡、桂枝、牡蠣、石菖蒲、郁金、玄參、貝母等，隨證加減，療效可觀。綜上，肝膽互為表里，相輔相成，膽虛則氣機(jī)壅遏，少陽之樞運(yùn)轉(zhuǎn)不利，本病即發(fā)。以此為論，貴在運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐之機(jī)，用藥輕靈，多用枳實(shí)、陳皮理氣行滯，以順應(yīng)小兒生長蓬勃的體質(zhì)特點(diǎn)。

4 從肝肺論治

劉弼臣[17]認(rèn)為小兒“陽常有余，陰常不足”，上焦之肺受邪后，邪氣入里，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，郁而化火，木火刑金致使肺肝同病，治療常以宣肺平肝為大法，臨床常選用蒼耳子、辛夷、白芷宣通鼻竅，黃連、菊花清泄肝火，天麻、鉤藤平肝潛陽等等。結(jié)合京畿地區(qū)多風(fēng)燥的氣候特點(diǎn)[18]，小兒肺金受邪后，易遷延他臟，出現(xiàn)五臟俱損之征象，劉弼臣[17]認(rèn)為，未病先防，既病防變，顧護(hù)肺衛(wèi)，一可強(qiáng)體魄，以防外邪入侵，外風(fēng)無以引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，小兒可不發(fā)?。欢砂参词苄爸?，小兒脾氣健運(yùn)，預(yù)后尚佳，不致病情反復(fù)，纏綿難愈。宣桂琪則認(rèn)為本病初起，風(fēng)邪留戀，肺之宣發(fā)肅降功能受到影響，水道不通，津液不行，痰濕內(nèi)生，自擬宣氏抽動(dòng)方，常用桔梗、辛夷、白芷、全蝎、生龍齒、郁金、茯苓等[19]。在臨床對(duì)照試驗(yàn)研究中，應(yīng)用宣氏抽動(dòng)方的治療組有效率為93.3%，應(yīng)用硫必利的對(duì)照組為90.0%，2組療效相當(dāng)，但宣氏抽動(dòng)方未見嗜睡、認(rèn)知遲鈍等副作用，安全有效[19]。本病從肝肺立論，以“風(fēng)”為核心要素。肺為華蓋，肺氣肅降，肝主疏泄，肝氣升發(fā)，二者一升一降，相互為用；若肺金有病，則木亢侮金，致本病發(fā)作。

5 從肝心論治

中醫(yī)有“六氣皆從火化”之說，小兒又為“純陽”之體，心火易盛，與肝陽相合，則心火妄動(dòng)，擾動(dòng)心神。史正剛認(rèn)為本病病機(jī)為痰、火、風(fēng)三者互結(jié)[20]，臨床表現(xiàn)多為煩躁易怒、擠眉弄眼、口角抽動(dòng)等，自擬菖蒲郁金湯（方中常用：石菖蒲、郁金、川牛膝、天竺黃、天麻、蟬蛻、僵蠶、遠(yuǎn)志、石決明等），方中重用石菖蒲、郁金清熱豁痰、醒神開竅，對(duì)60例患兒治療前后進(jìn)行耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重量表評(píng)分，結(jié)果顯示自擬菖蒲郁金湯治療3個(gè)月后有效率達(dá)93.33%，治療6個(gè)月后有效率達(dá)90.00%[21]。周朋認(rèn)為本病心肝火旺，易灼津液，化生為痰，痰火搏結(jié)，則心神更難以安定[22]，選用柴胡加龍骨牡蠣湯，重用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神。申廣生等[23]采用奔豚湯治療本病氣郁化火證，對(duì)58例患兒（奔豚湯組29例，硫必利組29例）治療前后進(jìn)行抽動(dòng)評(píng)分，結(jié)果顯示奔豚湯組治療后總評(píng)分（15.65±6.64）分，硫必利組治療后總評(píng)分（23.56±5.88）分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，奔豚湯組療效明顯優(yōu)于硫必利組。綜上所述，本病從肝心立論，多為實(shí)證，以“火”為中心要素。心火旺盛，則煉液成痰，滯于筋肉，肝風(fēng)亢動(dòng)，標(biāo)實(shí)之證多見。

6 統(tǒng)籌五臟，辨證施治

也有臨床工作者認(rèn)為，本病病位在肝，涉及脾、腎、心、肺，即臨床辨證論治之時(shí)，當(dāng)以中醫(yī)整體觀念為本，統(tǒng)籌五臟，辨證施治。如馬融認(rèn)為抽動(dòng)障礙可分為3個(gè)時(shí)期治療[24]，即“同病異治”：初期，初感外邪，華蓋嬌嫩，難以抵御，邪氣易入里，引動(dòng)肝風(fēng)，常用銀翹散加減；中期，病情發(fā)展，土虛木乘，脾胃虛弱，生化乏源，一使肝木無以為養(yǎng)，二使津液停聚，痰濁內(nèi)生，患兒抽搐、喉中異聲等癥狀更為明顯，加之濕性黏滯，表現(xiàn)出病情纏綿難愈，易于反復(fù)，常用半夏瀉心湯、滌痰湯、熄風(fēng)定搖湯等加減；后期，痰濁日久，郁而化火，動(dòng)搖心神，陰陽失調(diào)，腎水難濟(jì)，表現(xiàn)為脾氣急躁，不避親疏，五心煩熱，甚至阻礙發(fā)育[25-26]，常選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯、風(fēng)引湯等加減。馬融強(qiáng)調(diào)本病“形神一體”[27]，注重人與自然一體觀，應(yīng)于四時(shí)調(diào)整用藥[28]：如春季多風(fēng)，需防治外感；夏季多火，清心寧神；長夏多濕，健脾除困；秋季多燥，顧護(hù)肺衛(wèi)；冬季多寒，長養(yǎng)腎陰。時(shí)毓民將本病分為發(fā)作期和緩解期：發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，即肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰火膠結(jié)，心神不安，以平肝陽、清心火為主要治療原則，常用黃芩、梔子、川芎、鉤藤、雞血藤等，尤善用藤類藥物以通絡(luò)止動(dòng)；緩解期以本虛為主，病程日久，五臟皆可受到影響，以腎陰虛、肝血虛、肺氣虛為主，表現(xiàn)為手足心熱、盜汗、肌肉抽動(dòng)幅度小、吸氣聲綿長無力等癥狀，常用八珍湯加減[29]。閻兆君認(rèn)為，本病初期，腎藏精，精舍志，腎志不足，五臟不安，加之肝藏血，血舍魂，腎志虛則肝魂擾，小兒可見急躁、沖動(dòng)、喜怒無常等情志問題[30]。本病發(fā)展至中后期，則見肝魂乘脾，脾藏意，意虛則致五神俱虛，小兒頻發(fā)行為怪異。治當(dāng)強(qiáng)志定意，安魂定魄，自擬強(qiáng)定意方，常用黨參、遠(yuǎn)志、柴胡、防風(fēng)、山藥、天麻等。綜上，本病若遵從五臟統(tǒng)籌辨治，須注重整體觀念，關(guān)注病情虛實(shí)變化，以調(diào)整陰陽，維系臟腑機(jī)理平衡。

7 結(jié)語

綜上所述，兒童抽動(dòng)障礙是以肝為基礎(chǔ)，涉及多個(gè)臟腑的復(fù)雜疾病，或脾土生變，影響肝木，或乙癸同源，陰陽失衡，或肺受外邪，木火刑金，或肝心為病，神失所養(yǎng)。隨著現(xiàn)代生活的快速發(fā)展，兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率也呈日漸上升趨勢(shì)，極大地影響了兒童的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明晰，防治難度很大；中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)本病的診治也存在不同的認(rèn)識(shí)，尤須正本清源，繼續(xù)規(guī)范辨證施治體系；在未來的研究中，仍需對(duì)驗(yàn)方的安全性、有效性進(jìn)行大樣本的臨床數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)一步將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高中醫(yī)藥診治療效。