高 強(qiáng) 杜 娟，2 姜 北 張?zhí)鞁龋? 叢慧芳，2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內(nèi)異癥，是子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）種植生長于子宮體腔以外部位的疾病，常引起繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)不調(diào)等臨床癥狀，育齡期女性患病率可達(dá)10%～15%，其中以痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)的患者可高達(dá)87.7%[1-2]。目前，西醫(yī)治療本病主要采用以雌激素阻斷劑為主的藥物治療和腹腔鏡下切除病灶的手術(shù)治療，均存在一定局限性及副作用，且單純西藥治療1年后復(fù)發(fā)率大于50%，術(shù)后5年累計復(fù)發(fā)率達(dá)40%以上[3]。針刺八髎穴在治療生殖系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，其體表位置對應(yīng)盆腔，具有補腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀等功效，常用于治療痛經(jīng)等婦科疾病[4]。相關(guān)研究表明，溫針灸八髎穴不僅能疏經(jīng)活血，還能起到祛寒行滯的作用，可顯著改善痛經(jīng)癥狀[5]。桂香溫經(jīng)止痛膠囊（曾用名：痛愈舒顆粒）是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)制劑，多年來臨床用于治療寒凝血瘀型EMS，具有確切的療效，并經(jīng)實驗研究初步探索了治療機(jī)制[6]。本研究我們在桂香溫經(jīng)止痛膠囊基礎(chǔ)上加用溫針灸八髎穴治療寒凝血瘀型EMS痛經(jīng)患者，并與單純采用桂香溫經(jīng)止痛膠囊的對照組做療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科確診EMS并伴有痛經(jīng)且證屬寒凝血瘀型的患者72例，按就診順序編號采用數(shù)字隨機(jī)方法分為治療組與對照組，每組36例。治療組平均年齡（37.23±4.83）歲；平均病程（3.64±2.21）年；治療前腹痛VAS評分（7.32±1.88）分。對照組平均年齡（36.89±5.27）歲；平均病程（3.73±2.46）年；治療前腹痛VAS評分（7.28±2.14）分。2組患者年齡、病程、疼痛程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[7]中EMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為育齡期女性繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重，腰骶痛，不孕，性交不適；婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)；婦科腫瘤標(biāo)志物檢查示血清糖類抗原125（CA125）水平異常升高（≥35 U/mL）；影像學(xué)檢查示盆腔內(nèi)異癥病灶呈圓形或橢圓形囊腫，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)可見細(xì)小絮狀光點；腹腔鏡檢查鏡下見典型病灶或?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行活組織檢查見典型病損（色素型病損、出血型病損及腺體樣結(jié)構(gòu)）或不典型病損（水泡病損、微細(xì)病損及血管增生病損）即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]383及《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中“痛經(jīng)”寒凝血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前、經(jīng)期少腹及腰骶部冷痛拒按、得熱痛減，經(jīng)量少、色紫黯，有血塊，塊下痛減，畏寒肢冷，肛門墜脹，面色青白，舌紫黯有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合EMS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及痛經(jīng)寒凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～40歲；經(jīng)期腹痛視覺模擬評分法（VAS）評分＞3分；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個月內(nèi)服用過止痛、鎮(zhèn)靜及激素類藥物，或潛在肝、腎功能損害的藥物；妊娠或哺乳期女性；原發(fā)性痛經(jīng)或其他疾病導(dǎo)致的痛經(jīng)患者；合并腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間同時采用其他藥物干預(yù)者；依從性差，不配合治療，中途自行退出者；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 于月經(jīng)來潮第1日起予桂香溫經(jīng)止痛膠囊（主要成分：葫蘆巴、山藥、白芍、小茴香、官桂、細(xì)辛、延胡索、五靈脂、川牛膝、當(dāng)歸、水蛭、山萸肉、川楝子，黑藥制字Z20160029，規(guī)格：0.5g/粒，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室提供）口服，4～6粒/次，3次/d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，于月經(jīng)來潮第1日起加用溫針灸八髎穴，每周1次。具體操作：患者取俯臥位，選取八髎穴，即上髎、次髎、中髎、下髎，左右兩側(cè)，共8個穴位，針刺局部常規(guī)消毒后，使用無菌針灸針（安迪牌，貴州安迪藥械有限公司，0.35 mm×40 mm）直刺25～35 mm并以瀉法捻轉(zhuǎn)得氣后，取1 cm3艾絨套于每處針尾，燃盡后留針約20 min。所有操作由固定醫(yī)者完成，并在針下安置隔擋，以免艾絨灰燼灼傷皮膚。

2組患者均以治療1個月經(jīng)周期為1個療程，治療3個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 經(jīng)期腹痛VAS評分 采用VAS評價痛經(jīng)程度[10]。當(dāng)月經(jīng)期腹痛VAS評分為經(jīng)期每日腹痛最痛時VAS評分之和的均值，分別統(tǒng)計2組患者治療前一次和治療期間每個經(jīng)期的腹痛VAS評分。首次治療即時腹痛VAS評分：治療組首次口服藥物后立即行溫針灸治療，并記錄治療前（即服藥前）和治療10 min（針刺10 min）、20 min（針刺20 min）、30 min（起針時）、60 min（起針后30 min）時腹痛VAS評分；對照組記錄治療前（首次服藥前）和治療10 min、20 min、30 min、60 min時腹痛VAS評分。

3.1.2 血清前列腺素E2（PGE2）水平 分別于治療前后（治療后指療程結(jié)束后）清晨空腹抽取2組患者靜脈血3 mL，分離血清后采用免疫吸附法檢測血清PGE2水平。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]241制定證候量化評分表。主證（少腹冷痛，腰骶疼痛，畏寒肢冷）按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；兼證（月經(jīng)后期，量少或經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯、有血塊，肛門墜脹，面色蒼白）按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。分別于治療前后評價2組患者中醫(yī)證候積分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)結(jié)合研究和診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]于3個療程結(jié)束后對2組患者進(jìn)行療效判定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，腹痛VAS評分減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，腹痛VAS評分減少≥70%、＜90%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，腹痛VAS評分減少≥30%、＜70%；無效：疼痛稍有減輕或無變化，腹痛VAS評分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料釆用（±s）表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后經(jīng)期腹痛VAS評分比較 見表1。

3.4.2 2組患者首次治療即時腹痛VAS評分比較 見表2。

3.4.3 2組患者治療前后血清PGE2水平比較 治療組與對照組治療前血清PGE2水平分別 為（452.38±62.26）ng/L、（465.72±74.38）ng/L，治療 后分 別 為（396.42±40.80）ng/L、（424.76±53.62）ng/L，均明顯低于本組治療前（P＜0.05）。治療組治療后血清PGE2水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.4.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

3.4.5 2組患者臨床療效比較 見表4。

表1 治療組與對照組患者治療前后經(jīng)期腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前后經(jīng)期腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個療程 治療2個療程 治療3個療程治療組 36 7.32±1.88 7.06±1.74*△ 4.64±2.13*△ 3.72±2.38*△對照組 36 7.28±2.14 7.18±1.90 5.24±2.26* 4.28±3.36*

表2 治療組與對照組患者首次治療即時腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者首次治療即時腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 首次治療前 治療10 min 治療20 min 治療30 min 治療60 min治療組 36 5.92±1.58 4.82±1.52*△ 3.86±1.46*△ 2.74±1.26*△ 2.38±1.19*對照組 36 6.74±1.80 6.68±1.85 6.24±1.97* 4.88±1.46* 1.90±1.40*

表3 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

中醫(yī)證候 治療組（n=36） 對照組（n=36）治療前 治療后 治療前 治療后少腹冷痛 4.23±1.52 1.84±1.62*△ 4.12±1.55 2.84±1.78*腰骶疼痛 4.17±1.43 1.93±1.73*△ 4.24±1.42 1.79±1.36*畏寒肢冷 4.18±1.36 1.65±1.48*△ 4.36±1.44 2.86±1.58*月經(jīng)后期 2.24±0.76 1.28±0.84*△ 2.12±0.72 0.18±0.96*量少或經(jīng)行不暢 1.98±0.82 1.03±0.96*△ 2.14±0.86 0.94±0.82*經(jīng)色紫黯、有血塊 1.84±0.88 1.04±0.87*△ 1.87±0.72 1.42±1.12*肛門墜脹 1.62±0.72 0.85±0.79*△ 1.92±0.78 1.08±0.86*面色蒼白 1.74±0.83 0.89±0.78*△ 1.78±0.90 1.02±0.84*總分 22.00±8.32 10.58±9.07*△ 22.55±8.39 12.13±9.32*

表4 治療組與對照組患者臨床療效比較

4 討論

EMS的發(fā)病機(jī)制存在多種假設(shè)，包括種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、遺傳因素、免疫與炎癥因素等，其疼痛機(jī)制與異常免疫細(xì)胞、相關(guān)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子等因素通過影響神經(jīng)炎性反應(yīng)、改變細(xì)胞膜電位差以及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能有關(guān)[12]。

EMS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇，寒凝血瘀型EMS的病機(jī)是寒客沖任，血為寒凝，瘀阻胞脈，氣血運行不暢，不通則痛。叢慧芳教授將“伏邪理論”“絡(luò)病理論”與多年臨床實踐相結(jié)合，首創(chuàng)“伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)”的病機(jī)理論，所謂伏寒，源于“伏邪”理論，即感受寒邪而不隨即發(fā)病，伏藏于體內(nèi)的寒邪。其感寒之因有三：一為先天之寒，《幼科發(fā)揮》言“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”，腎藏先天之精，亦附遺傳之毒，若父母為寒邪所傷，胎凝之時則可蘊寒傳子。二為胎傳之寒，部分孕婦喜食冷飲以緩解“陰血聚于下而陽氣浮于上”所致的燥熱，然日久陰寒損傷沖任，聚于胎元可成伏寒。三為自感之寒，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水，以致感受外寒；或攝生不慎，嗜食生冷，以致寒自內(nèi)生。腎水屬陰，寒為陰邪，二者同氣相召易致寒邪伏于腎臟損傷腎陽，氣血失于陽氣的溫煦與推動漸致蓄血成瘀，所謂“離經(jīng)之血即是瘀血”；且《素問·奇病論》提出“胞絡(luò)者系于腎”，久病伏寒由腎傷及絡(luò)脈，以致血為寒凝，瘀阻沖任胞脈，引發(fā)疼痛，故治以補腎溫陽、化瘀通絡(luò)。

院內(nèi)制劑桂香溫經(jīng)止痛膠囊化裁自少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。方中葫蘆巴主治元臟虛寒，溫腎壯陽，五靈脂、延胡索活血化瘀止痛，共為君藥。山藥、山萸肉調(diào)補肝腎，寓“滋水涵木”之意；當(dāng)歸、白芍補血活血、緩急止痛；官桂和小茴香溫脾腎之陽，散肝腎之寒，溫通經(jīng)脈止腹痛。以上六味共為臣藥。水蛭增強(qiáng)破血逐瘀之效，川楝子疏肝行氣止痛，細(xì)辛搜風(fēng)通絡(luò)止痛，共為佐藥。川牛膝逐瘀通絡(luò)，引諸藥入腎。全方共奏補腎溫陽、化瘀通絡(luò)之功?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之。”故本研究選取溫針灸的操作手法以增強(qiáng)溫腎扶陽、活血祛瘀之效。所選八髎穴乃據(jù)《素問·骨空論》中“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間”，其歸屬膀胱足太陽之脈，與腎、肝、脾足三陰及足少陽、督脈關(guān)系密切，具有強(qiáng)腰壯腎、理氣調(diào)經(jīng)、調(diào)補沖任、散瘀行血之效，臨床常用來治療生殖系統(tǒng)疾病[13]。八髎穴中的次髎穴位于髂后上棘與第2骶椎棘突之間，正對第二骶后孔內(nèi)，現(xiàn)代解剖學(xué)證實其位于臀大肌起始部，有第二骶神經(jīng)后支經(jīng)過，當(dāng)骶外側(cè)動、靜脈后支處，針刺該穴可以調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)，從而影響痛感的傳遞，故可治療多種盆腔及腰骶部疾病[14]。

PGE2在子宮內(nèi)膜、月經(jīng)血及卵巢中均有分布，其異常升高可引起子宮肌層強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致痛經(jīng)，因此觀察血清PGE2水平的變化對于EMS臨床研究、診斷和評估療效具有重要意義[15]。本研究結(jié)果表明，在桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療的基礎(chǔ)上加用溫針灸八髎穴能夠改善寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者臨床癥狀，降低疼痛遞質(zhì)的分泌，提高臨床療效。下一步擬進(jìn)行多中心、大樣本的研究，并進(jìn)行長期隨訪以探究聯(lián)合療法對寒凝血瘀型EMS患者痛經(jīng)癥狀及遠(yuǎn)期療效的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。