藍炎濤 張麗霞

下頜第三磨牙一般從16～24歲左右萌出[1]，是口內(nèi)最后萌出的牙齒，常因萌出空間不足、形態(tài)異常、萌出方向的變異等原因引起阻生[2]。第三磨牙的阻生也有可能與飲食習慣、咀嚼功能、種族差異以及遺傳有關[3]。下頜第二磨牙由于靠近舌根與口底，以及存在第三磨牙的阻生等原因，容易造成遠中鄰面齲壞[4]。有學者報道下頜第三磨牙造成第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)病率在7%～78.4%[4-5]。目前國內(nèi)外對下頜第三磨牙阻生類型與下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞(distal proximal caries of mandibular second molar,MSMDPC)的相關性研究研究較少，因此本研究通過對有第三磨牙存在的315例MSMDPC的患者進行研究，探討下頜第三磨牙不同的阻生類型、釉牙骨質(zhì)界距離(cementoenamel junction,CEJ)與MSMDPC有無相關性，為臨床上預防性拔除第三磨牙提供參考。

1 資料的方法

1.1 一般資料

對2018年1月1日—2019年6月30日在惠州口腔醫(yī)院口腔頜面外科因第三磨牙不適而就診的患者573例患者進行研究，其中男277例，女296例。年齡從18～72歲，平均年齡39.85±9.31歲。本研究經(jīng)惠州口腔醫(yī)院倫理委員會審核同意，并征得了患者的知情同意，所有患者診療前進行錐形束CT拍攝，發(fā)現(xiàn)了315例患者存在第二磨牙遠中鄰面齲壞，記錄患者的性別、年齡、阻生類型。對于年齡<18歲、下頜第三磨牙缺失、第二磨牙有帶環(huán)或者修復體、第二磨牙明顯傾斜或者移位、第三磨牙嚴重頰傾或舌傾以及倒置阻生的患者給予排除。

下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞的判斷標準[4]：錐形束CT可見下頜第二磨牙遠中鄰面存在透射影診斷為有齲，未見透射影，診斷為無齲壞。

1.2 阻生類型

嚴格按照Pell和Gregory的分類標準，根據(jù)第三磨牙與第二磨牙及下頜升支的關系(阻生寬度)分為：I類(第二磨牙遠中面與升支前緣有足夠的間隙可容納第三磨牙冠的近遠中頸)、II類(第二磨牙遠中面與升支前緣無足夠的間隙可容納第三磨牙冠的近遠中頸)、III類(第三磨牙牙冠完全或大部分位于升支內(nèi))；又根據(jù)第三磨牙在頜骨內(nèi)的深度(阻生深度)分為三類阻生：A類(高位)即第三磨牙最高位置平行或過于咬合平面；B類(中位)即第三磨牙最高位置低于咬合平面，高于第二磨牙的牙頸部、C類(低位)即第三磨牙最高位置低于二磨牙的牙頸部。

嚴格按照Winter的分類標準，根據(jù)第三磨牙的長軸與第二磨牙長軸的關系分為：近中阻生、遠中阻生、垂直阻生、水平阻生。

1.3 下頜近中阻生第三磨牙阻生角度測量[4]

按照Shiller法的測量方法測量第三磨牙的阻生角度，阻生角度是第三磨牙咬合平面和第二磨牙咬合平面的交角。經(jīng)錐形束CT的測量精確到1°，其中11～79°為近中阻生，將近中阻生的第三磨牙的阻生角度分為兩組：11～39°，40～79°。

1.4 下頜第二磨牙與第三磨牙釉牙骨質(zhì)界距離[4]

運用錐形束CT配套的測量工具，在軸位綠色標記線位于第二磨牙的正中位置時(圖1)，于矢狀層面上中測量第二磨牙與第三磨牙之間的釉牙骨質(zhì)界距離(測量第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界到第三磨牙釉牙骨質(zhì)界的距離)，測量三次求的平均值(圖1)。把CEJ距離分為三組：0～3.0 mm、3.1～9.0 mm、9.1～12.0 mm。

圖1 錐形束CT測定CEJ距離

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 下頜第二磨牙遠中齲壞發(fā)生率與性別、年齡的差異

573例患者中有315例存在MSMDPC，發(fā)病率54.97%，其中男性有154例(48.89%)，女性有161例(51.11%)，男女之比0.96 ∶1；經(jīng)X列表資料的卡方檢驗發(fā)現(xiàn)性別對下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生無統(tǒng)計學意義(2=0.006,P=0.936)。 年齡分組中發(fā)現(xiàn)30-40歲組的發(fā)病率最高，但經(jīng)統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)各年齡組之間無統(tǒng)計學意義(2=0.208,P=0.995)(表1)。

表1 年齡與MSMDPC的相關性

2.2 下頜第三磨牙阻生類型與MSMDPC的相關性

2.2.1 Pell和Gregory的分類中的I、II、III類(阻生寬度)與MSMDPC的相關性 Pell和Gregory的分類中根據(jù)第三磨牙與第二磨牙及下頜升支的關系分為三類，MSMDPC的發(fā)生率為57.21%、56.25%、0.00%。經(jīng)過卡方檢驗，Pell和Gregory的分類中的I、II、III類阻生對下頜第二磨牙鄰面齲壞的發(fā)生有統(tǒng)計學意義(2=25.342,P=0.000)(表2)。

表2 下頜第三磨牙阻生寬度與MSMDPC的相關性 n

2.2.2 Pell和Gregory的分類中的A、B、C類(阻生深度)與MSMDPC的相關性 第三磨牙在A類(高位)、B類(中位)、C類(低位)三類阻生時，第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生率分別為：54.55%、56.25%、0%。經(jīng)卡方檢驗，A類、B類和C類阻生對下頜第二磨牙鄰面齲壞發(fā)生無統(tǒng)計學意義(2=0.772,P=0.398)(表3)。

2.2.3 Winter分類的阻生類型與MSMDPC的相關性 下頜第三磨牙在近中阻生、遠中阻生、垂直阻生、水平阻生時，第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生率分別為：61.00%、25.00%、56.52%、57.75%。經(jīng)卡方檢驗分析，與第二磨牙的遠中鄰面齲壞的發(fā)生率有相關性(2=8.475,P=0.037)。經(jīng)bonferroni檢驗法檢驗，當下頜第三磨牙為近中阻生時，第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生率更高(P=0.004)(表4)。

表4 下頜第三磨牙阻生類型與MSMDPC的相關性 n

2.3 下頜近中阻生的第三磨牙阻生角度與MSMDPC的相關性

244例MSMDPC相關的下頜近中阻生第三磨牙阻生角度為11～39°的有65例(26.64%)，40～79°的有179例(73.36%)；下頜第二磨牙遠中無齲壞的156例中第三磨牙阻生角度為11～39°的有105例(67.31%)，40～79°的有51例(32.69%)，經(jīng)卡方檢驗分析，下頜第三磨牙阻生角度與MSMDPC相關，有統(tǒng)計學意義(2=64.404,P=0.000)。

2.4 CEJ距離與MSMDPC的相關性

經(jīng)測下頜第三磨牙近中鄰面與第二磨牙遠中鄰面的CEJ距離在0～3.0 mm、3.1～9.0 mm、9.1～12.0 mm時第二磨牙的遠中鄰面齲壞的發(fā)病率分別為40.58%、61.28%、19.23%。經(jīng)卡方檢驗分析，CEJ距離與第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生之間有統(tǒng)計學意義(2=39.884,P=0.000)。經(jīng)bonferroni法檢驗，當CEJ距離為3.1～9.0 mm時，第二磨牙遠中齲壞的發(fā)生率更高(P=0.000)(表5)。

表5 CEJ距離與MSMDPC的相關性 n

3 討論

下頜第三磨牙是牙弓最后一顆牙齒，在口內(nèi)位置較為特殊，常引起第三磨牙冠周炎、鄰牙齲壞和牙槽骨吸收等多種并發(fā)癥[1]。由于人類的進化，第三磨牙逐漸喪失了咀嚼功能，其周圍更容易細菌的聚集，同時由于不參與咀嚼過程，自潔作用減弱及日常的刷牙等口腔護理措施很難清潔第二磨牙的遠中鄰面及第三磨牙，因此第二磨牙遠中鄰面易患齲[6]。Toedtling等[7]學者進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)第三磨牙引起MSMDPC發(fā)病率最高為51%。黃成等[4]對204例第三磨牙調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)第二磨牙遠中鄰面齲壞發(fā)病率78.4%，本研究中的發(fā)病率為54.97%。

性別因素有學者研究發(fā)現(xiàn)對MSMDPC無影響[8]。但Falci等[9]研究發(fā)現(xiàn)男性更易患齲。本研究中第二磨牙鄰面患者的人群中男女性別之比為0.96:1，男女發(fā)病率無統(tǒng)計學意義。年齡因素對第二磨牙鄰面齲壞的影響則存在爭議，有些學者[10]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)：第二磨牙患齲率隨著年齡的增長以及第三磨牙的萌出而增加。

在阻生水平上研究，Chang等[11]和Kang等[8]認為A類阻生的第三磨牙容易引起第二磨牙遠中鄰面齲壞。黃成等[4]學者和徐東偉等[12]學者研究認為A類阻生的第三磨牙與MSMDPC無相關性。本研究中雖然A類阻生的第三磨牙發(fā)病人數(shù)較多，但三類阻生方式與MSMDPC統(tǒng)計分析無意義，與國內(nèi)學者的研究基本一致?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)第三磨牙的I、II、III類阻生與第二磨牙遠中鄰面齲壞的相關性報道較少，本研究中發(fā)現(xiàn)第三磨牙的阻生寬度與MSMDPC之間統(tǒng)計學之間有意義。

在阻生水平上研究，徐東偉等[12]和Altan等[13]學者認為下頜第三磨牙的不同阻生類型對MSMDPC的齲壞的發(fā)生有統(tǒng)計學意義，黃成和李晨琳等[4,14]學者的研究也得出相似的結(jié)論。Kang等[8]從阻生角度來分析發(fā)現(xiàn)43～73°阻生角度的第三磨牙相對應的第二磨牙的患齲率增高。McArdle等[15]分析了100例(122顆)患者因第二磨牙遠中齲壞而拔除第三磨牙的情況，發(fā)現(xiàn)牙齒阻生角度在40～80°之間的患者下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞發(fā)病率高達82%。阻生角度40～80°基本對應近中阻生。本研究中發(fā)現(xiàn)下頜近中阻生第三磨牙在40～79°時，第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生率更高，基本同既往的研究一致。

第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界到第三磨牙近中的釉牙骨質(zhì)界距離(CEJ距離)是根據(jù)Leone 等[4,8,16]的研究認為的第二磨牙與第三磨牙相對距離定義的。Falci等學者[9]認為，CEJ距離可影響智齒冠周炎、鄰牙遠中齲壞的重要指標之一。黃成等[4]研究認為CEJ距離為6～9 mm時，下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞更易發(fā)生，F(xiàn)alci等學者[9]認為CEJ距離為3～10 mm時，下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生有關， Chang等學者[11]認為CEJ距離為7～9 mm時，下頜第二磨牙遠中鄰面齲壞的發(fā)生率高達57.2%。本研究中CEJ距離為3.1～9.0 mm時，第二磨牙遠中齲壞的發(fā)生率更高，基本與國內(nèi)外的學者研究一致。

綜上，患者的性別、年齡，第三磨牙的阻生深度與第二磨牙遠中鄰面齲壞無關，當阻生角度在40～79°、CEJ距離為3.1～9.0mm時第二磨牙遠中鄰面齲壞更易發(fā)生齲壞。因此我們建議阻生角度在40～79°、CEJ距離為3.1～9.0mm的下頜第三磨牙應盡早預防性拔除。