經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)后網(wǎng)片暴露相關(guān)因素分析

方灝，程大麗

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科盆底病房，沈陽(yáng) 110004）

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種較常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，手術(shù)是治療重度POP的主要手段。與以往常規(guī)的子宮切除手術(shù)相比，聚丙烯網(wǎng)片置入術(shù)對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的影響較小，但同時(shí)也可導(dǎo)致一定的并發(fā)癥。網(wǎng)片暴露是脫垂手術(shù)中與網(wǎng)片使用相關(guān)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可發(fā)生于經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)后6周～4年，術(shù)后第1年最常見(jiàn)，發(fā)生率≤25%。本研究擬探討經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)后網(wǎng)片暴露的相關(guān)因素，旨在為POP臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年12月期間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科行經(jīng)陰道置入網(wǎng)片手術(shù)的POP患者，共300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診POP并接受經(jīng)陰道置入網(wǎng)片手術(shù)；能配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：雖確診POP，但未行經(jīng)陰道置入網(wǎng)片手術(shù)；不配合隨訪者。通過(guò)術(shù)后門診復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前均進(jìn)行陰道內(nèi)充分碘伏消毒，若有破潰，則同時(shí)使用金霉素眼膏，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)前均行盆底功能測(cè)定，評(píng)估患者盆腔器官的脫垂情況。術(shù)后給予雌三醇乳膏陰道涂抹，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5 d。

1.2.2 手術(shù)方法：（1）陰道斷端Y型網(wǎng)片骶骨固定，切除子宮后，陰式消毒，沿直腸右側(cè)，骶韌帶旁切開(kāi)腹膜達(dá)骶骨岬上緣水平，分離、暴露骶骨，將Y型網(wǎng)片分別固定于陰道前后壁及骶骨。（2）前盆底重建術(shù)，消毒陰道，暴露陰道前壁，于陰道前壁注射生理鹽水500 mL+腎上腺素0.5 mg，切開(kāi)陰道前壁直至尿道下橫溝；將陰道與膀胱間隙向兩側(cè)分離，直達(dá)閉孔后暴露；于前翼穿刺點(diǎn)（平尿道口水平，與大腿根部皺褶處1 cm交匯點(diǎn)）用穿刺鉤從體表向內(nèi)穿刺，同法于中翼穿刺點(diǎn)（前翼點(diǎn)下2.0 cm，外1.0 cm）穿刺；回縮穿刺鉤，通過(guò)皮膚穿刺點(diǎn)拉出網(wǎng)片，調(diào)整網(wǎng)片松緊度，固定后剪除體外多余網(wǎng)片，縫合陰道前壁切口。（3）后盆底重建術(shù)，消毒陰道，于陰道后壁注射生理鹽水500 mL+腎上腺素0.5 mg，縱行切開(kāi)陰道后壁，將陰道與直腸的間隙向兩側(cè)分離，直達(dá)坐骨棘及骶棘韌帶；于肛門緣外3 cm、下 3cm處，用穿刺鉤由體表穿刺點(diǎn)分別經(jīng)由骶棘韌帶、分離面最外側(cè)部（會(huì)陰橫韌帶和球海綿體肌交界處）穿出，回縮穿刺鉤，同法拉出后翼網(wǎng)片，調(diào)整張力及修剪多余網(wǎng)片，縫合切口。

1.2.3 網(wǎng)片暴露的診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際泌尿和尿失禁協(xié)會(huì)認(rèn)為，網(wǎng)片經(jīng)陰道肉眼可見(jiàn)或者可通過(guò)觸診識(shí)別，即可診斷為網(wǎng)片暴露。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用或M（P25～P75）表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料采用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共成功隨訪279例，失訪21例。年齡46～90歲，平均（67.71±7.64）歲。體質(zhì)量45～88 kg，平均（62.56±7.84）kg。術(shù)中出血量5～600 mL，平均（82.65±52.02）mL。合并糖尿病53例，其中，12例發(fā)生網(wǎng)片暴露，41例未發(fā)生網(wǎng)片暴露；無(wú)糖尿病226例，其中，24例發(fā)生網(wǎng)片暴露，其余202例未發(fā)生網(wǎng)片暴露。保留子宮206例，子宮切除73例，其中，本次手術(shù)中切除子宮55例。

如表1所示，279例患者中，已絕經(jīng)患者270例，合并糖尿病（糖尿病組）51例，其中，發(fā)生網(wǎng)片暴露12例，未暴露39例，未合并糖尿病（非糖尿病組）219例，其中，暴露22例，未暴露197例；未絕經(jīng)患者9例，糖尿病組2例，均未暴露，非糖尿病組7例，其中，暴露2例，非暴露5例。未絕經(jīng)組患者數(shù)量少，比較無(wú)意義。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，已絕經(jīng)患者中，合并糖尿病者網(wǎng)片暴露的發(fā)生率顯著高于未合并糖尿病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.833，P=0.009）。已絕經(jīng)糖尿病組患者中，發(fā)生網(wǎng)片暴露者平均術(shù)中出血量與未發(fā)生網(wǎng)片暴露者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.038，P=0.969）。已絕經(jīng)非糖尿病組患者中，發(fā)生網(wǎng)片暴露者平均術(shù)中出血量高于未發(fā)生網(wǎng)片暴露者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.116，P=0.034）；已絕經(jīng)非糖尿病組患者中，發(fā)生網(wǎng)片暴露者年齡小于未發(fā)生網(wǎng)片暴露者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.382，P=0.017）。已絕經(jīng)患者組比較結(jié)果未提示是否保留子宮及體質(zhì)量與網(wǎng)片暴露相關(guān)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)中出血量與網(wǎng)片暴露的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因未絕經(jīng)組患者數(shù)過(guò)少，故僅分析了已絕經(jīng)組網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素，結(jié)果如表2所示，糖尿病與術(shù)中出血量均為網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素（OR=2.613，95%CI：1.171～5.832，P=0.019；OR=1.007，95%CI：1.001～1.014，P=0.034）。

3 討論

本研究成功隨訪了279例接受經(jīng)陰道置入網(wǎng)片手術(shù)的患者，其中，36例術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片暴露，網(wǎng)片暴露發(fā)生率（12.90%）與其他文獻(xiàn)一致。36例患者均于門診經(jīng)網(wǎng)片修剪及雌三醇乳膏外用處理后癥狀好轉(zhuǎn)。研究表明，糖尿病與發(fā)生網(wǎng)片侵蝕暴露有關(guān)。本研究中，已絕經(jīng)患者中，合并糖尿病者網(wǎng)片暴露的發(fā)生率（23.5%）顯著高于未合并糖尿病者（10.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.833，P=0.009），也進(jìn)一步驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論。糖尿病患者血糖水平升高，不利于切口愈合，因此，術(shù)后網(wǎng)片暴露率也隨之升高。本研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病組已絕經(jīng)患者的術(shù)中出血量與網(wǎng)片暴露相關(guān)。術(shù)中出血多、局部組織感染概率高，可能增加網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后陰道消毒及涂抹雌激素乳膏能降低感染概率，減少網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)［1］。國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為保留子宮的盆底重建術(shù)有保留盆底結(jié)構(gòu)的完整、減少損傷、避免腹腔感染、減少網(wǎng)片暴露的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)［2］。本研究中，保留子宮組與未保留子宮組網(wǎng)片暴露發(fā)生情況比較，無(wú)顯著差異。本研究中，體質(zhì)量與網(wǎng)片暴露也未見(jiàn)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，已絕經(jīng)非糖尿病組患者中，發(fā)生網(wǎng)片暴露者年齡低于未發(fā)生暴露者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但臨床實(shí)際情況卻與此相反，隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)雌激素水平下降，盆底肌肉進(jìn)行性退化，可能會(huì)增加網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)。

表1 各因素與網(wǎng)片暴露相關(guān)分析Tab.1 Correlation between research factors and mesh exposure

表2 已絕經(jīng)組網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素分析Tab.2 Analysis of risk factors of mesh exposure in menopausal group

術(shù)后網(wǎng)片暴露可導(dǎo)致陰道流血、流液、感染［3］，網(wǎng)片暴露和周圍纖維組織的收縮還可能導(dǎo)致骨盆疼痛和性交困難。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，放置陰道網(wǎng)片后性交困難率高達(dá)38%，而新發(fā)疼痛的發(fā)生率約為3%～10%。但國(guó)外學(xué)者［1］用EuroQuol 5D將生活質(zhì)量等主觀癥狀的數(shù)據(jù)量化后的結(jié)果顯示，網(wǎng)片置入患者術(shù)后總體生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高（P=0.002）。有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥的婦女泌尿生殖系統(tǒng)窘迫量表6、失禁影響問(wèn)卷、排便窘迫量表評(píng)分無(wú)顯著差異，認(rèn)為是由于排尿、排便和性功能主要與陰道解剖有關(guān)，而陰道解剖結(jié)構(gòu)通過(guò)手術(shù)均得到改善。生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也提示患者的平均生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均得到改善［4］。鑒于術(shù)后可能發(fā)生網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2008年和2011年發(fā)布通知建議限制使用網(wǎng)片，并優(yōu)化患者對(duì)網(wǎng)片手術(shù)可能發(fā)生的不良事件的咨詢［4］。但臨床上并非所有并發(fā)癥都有癥狀，且網(wǎng)片手術(shù)帶來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)和相關(guān)盆底功能改善的益處可能超過(guò)手術(shù)不良事件所造成的不適［4］。

MILANI等［5］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片暴露的存在與POP/UI性功能問(wèn)卷評(píng)分的惡化獨(dú)立相關(guān)［5］。術(shù)后性活躍也是網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素之一。而KOWALIK等［4］則認(rèn)為，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥，女性患者的POP/UI性功能問(wèn)卷評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要進(jìn)一步研究此結(jié)果是真實(shí)現(xiàn)象還是因評(píng)分普遍偏低而導(dǎo)致的無(wú)意義。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，網(wǎng)片、縫合線的類型及大小等因素均對(duì)網(wǎng)片暴露具有一定影響。本研究中所有患者使用的網(wǎng)片、縫線類型及網(wǎng)片張力等因素均無(wú)顯著差別。

網(wǎng)片并發(fā)癥的處理措施包括部分或全部摘除網(wǎng)片（經(jīng)陰道或腹腔鏡），網(wǎng)片修剪，陰道涂抹雌激素，全身或局部給予抗生素，膿液引流，陰道擴(kuò)張或重建，陰道成形術(shù)及疼痛處理（包括心理咨詢、局部麻醉、理療、鎮(zhèn)痛和肉毒桿菌毒素）等［7］。本研究中，36例網(wǎng)片暴露患者均于門診給予網(wǎng)片修剪及雌三醇乳膏外用處理后，癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)后網(wǎng)片暴露與合并糖尿病、術(shù)中出血量具有一定相關(guān)性，與是否保留子宮及體質(zhì)量無(wú)明顯相關(guān)性。