張慕 沈陽市肛腸醫(yī)院麻醉科 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡手術(shù)全麻復(fù)合硬膜外麻醉對直腸癌老年患者治療的效果。方法：在2019年1月～2020年1月本院就診的直腸癌老年腹腔鏡手術(shù)患者中隨機抽選80例進行研究，按照隨機分組原則分對照組（40例，采用單純?nèi)椋?、觀察組（40例，全麻復(fù)合硬膜外麻醉），對不同麻醉方式的應(yīng)用效果進行比較。結(jié)果：觀察組肌松優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組各時間心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平和對照組比較均存在明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論：全麻復(fù)合硬膜外麻醉在直腸癌老年腹腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果顯著。

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，而受到醫(yī)患人員的廣泛認可，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。近年來，該術(shù)式也逐漸在直腸癌患者中得到推廣使用，且療效肯定。然而，術(shù)中建立人工氣腹極易引發(fā)各類應(yīng)激反應(yīng)，尤其是對循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響不容小覷[1,2]。加之患者多為老年人，機體抵抗力差、麻醉及手術(shù)耐受性差，故而治療期間必須合理選擇麻醉方式。本次研究就全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用情況進行了如下分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在本院就診的老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者中隨機抽選80例進行研究，患者就診時間均為2019年1月～2020年1月；按照隨機分組原則將患者分為兩組，40例為對照組，其中男26例，女14例，年齡62～77歲，平均（69.4±3.0）歲；另40例為觀察組，其中男24例，女16例，年齡61～78歲，平均（69.7±3.2）歲；兩組一般資料比較無較大差異（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，觀察組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，即術(shù)前30min行靜注阿托品0.5mg治療，進入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測血氣指標。自L23間隙行硬膜外麻醉，置管、完成穿刺后，以2%利多卡因3～4mL明確麻醉平面，然后再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因10～12mL；維持麻醉平面在T6水平，術(shù)中每50min追加5～6mL；麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg；麻醉維持：丙泊酚2～4mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），同時間斷輸注維庫溴銨。

麻醉起效后，于患者臍上建立氣腹，置入觀察孔，并自左右髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入副操作孔及主操作孔；副操作孔置腸鉗，主操作孔置超聲刀，自小腸向上腹推動，對術(shù)野進行暴露，然后將乙狀結(jié)腸系膜提起，向上游離腸系膜下動脈根部，然后對脂肪結(jié)締組織及淋巴結(jié)進行清掃，并完全游離腸系膜下動脈，在距離根部1cm處進行夾閉切斷處理。以相同方式將腸系膜下靜脈夾閉切斷，然后沿Told間隙游離部分降結(jié)腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜，然后將乙狀結(jié)腸牽起，進入Told間隙，于內(nèi)側(cè)分離部位匯合，切斷乙狀結(jié)腸系膜及部分降結(jié)腸系膜、側(cè)腹壁粘連帶，經(jīng)骶直腸筋膜進入下端無供血區(qū)，切除肛提肌，然后去除氣腹，于左下腹部做適當大小的切口，提出乙狀結(jié)腸，于中部切斷，并行近端造瘺，關(guān)閉遠端，最后將直腸切斷然后于副操作孔做切口，進入腹部，去除近端結(jié)腸與腫瘤組織，以吻合器吻合近端結(jié)腸與直腸，并以蒸餾水沖洗腹部，留置引流管，關(guān)閉腹腔，術(shù)后常規(guī)行抗炎處理。

對照組：行單純?nèi)椋樽碚T導(dǎo)方法和觀察組一致，麻醉維持選用丙泊酚、2mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）。麻醉起效后行手術(shù)操作，手術(shù)方法同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準

①手術(shù)效果分析，包括手術(shù)完成情況，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況等；②肌松效果[2]，優(yōu)：肌松良好，阻滯完善，無需輔助其他藥物；良：肌松一般，手術(shù)刺激對血流動力學(xué)有輕微影響，并需輔助用藥；差：肌松尚可，但手術(shù)刺激對血流動力學(xué)有顯著影響，需輔助其他麻醉；③血流動力學(xué)情況比較，于術(shù)前、切皮時、氣腹20min及術(shù)畢等時間段評估兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，數(shù)值變量數(shù)據(jù)以t檢驗，無序分類數(shù)據(jù)以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率均為100%。觀察組患者平均手術(shù)時間為（198.9±9.2）min；平均術(shù)中出血量為（129.3±5.0）mL；對照組平均手術(shù)時間為（199.3±9.7）min；平均術(shù)中出血量為（130.5±5.4）mL；組間比較均無較大差異（t=0.189、1.031，P=0.425、0.153）。

2.2 肌松效果比較

觀察組肌松優(yōu)良率為95.0%，其中優(yōu)、良、差者分別為24例、14例、2例；對照組為75.0%，其中差10例，良14例，優(yōu)16例；組間對比差異顯著（χ2=6.27，P=0.012）。

2.3 血流動力學(xué)比較

觀察組術(shù)前、切皮時、氣腹20min及術(shù)畢時HR與對照組比較（65.5±5.9）次/min VS（71.5±5.8）次/min、（70.2±5.3）次 /min VS（86.9±6.6） 次 /min、（71.2±5.6） 次 /min VS（89.6±6.2）次/min、（69.8±6.0）次/min VS（80.3±6.4）次/min；兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.587、12.478、13.929、7.570，P=0.000、0.000、0.000、0.000）；

觀察組與對照組各時間段MAP水平比較（9.8±1.1）mmHg VS（10.2±0.7）mmHg、（10.5±0.5）mmHg VS（13.8±1.2）mmHg、（9.6±0.9）mmHg VS（14.2±1.3）mmHg、（10.2±1.1）mmHg VS（13.5±1.6）mmHg；組間比較存在明顯差異（t=1.940、16.055、18.400、10.749，P=0.028、0.000、0.000、0.000）。

3.討論

直腸癌屬于胃腸道惡性腫瘤的一種，致死率較高，對患者安全威脅極大。腹腔鏡根治術(shù)為臨床上治療該病的常用術(shù)式，因能夠彌補傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、出血量大、恢復(fù)慢等不足而在臨床上得到推廣使用。但是由于老年患者器官功能衰退，機體抵抗力、耐受性均下降，使得圍麻醉手術(shù)期風(fēng)險較高。因此，合理選擇麻醉方式，盡可能控制不良反應(yīng)、維持患者生命體征穩(wěn)定非常必要。

全麻為臨床上較為常用的麻醉方式，其可抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦對腦皮層的透射系統(tǒng)，從而可獲取較好的麻醉效果；但該麻醉方式難以有效地對手術(shù)區(qū)域腦垂體及腎上腺髓質(zhì)分泌激素的情況進行抑制，從而易因術(shù)后交感神經(jīng)興奮而引發(fā)相應(yīng)的應(yīng)激改變，影響患者血液流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。同時還可能因結(jié)束時無緩沖期而造成患者蘇醒時間延長，不利于患者預(yù)后改善。而全麻復(fù)合硬膜外麻醉則可在發(fā)揮較好麻醉效果的同時，起到一定鎮(zhèn)痛功效，對于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間有重要價值。且硬膜外麻醉誘導(dǎo)較為平穩(wěn)，對于減少對血流動力學(xué)的影響同樣有重要作用。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者不同時間段HR與MAP水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），也證實了該理論。對全麻與硬膜外麻醉進行聯(lián)合應(yīng)用還可發(fā)揮協(xié)同功能，可在提高肌松效果的同時更好地控制中樞神經(jīng)所產(chǎn)生的刺激信號，減輕對患者的不利影響。本次研究顯示觀察組肌松效果、蘇醒情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；提示兩者聯(lián)合使用麻醉效果更為理想。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠提高直腸癌老年患者腹腔鏡手術(shù)患者的肌松效果，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)情況，有更為顯著的優(yōu)勢。