劉俊秀 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院健康體檢科 （天津 301700）

內(nèi)容提要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心?。┬募∪毖且环N多發(fā)于中老年人群體的疾病，隨著社會(huì)人口老齡化程度加深，該病的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)。當(dāng)前，對(duì)于冠心病心肌缺血患者，采取立體心電圖檢測(cè)能夠獲得較為理想的診斷結(jié)果。為了提高該診斷方式的診斷效果，為后期治療方案的制定提供可靠的診斷依據(jù)，文章特以立體心電圖對(duì)冠心病心肌缺血診斷的臨床研究進(jìn)展為題進(jìn)行了總結(jié)分析。

心肌缺血主要是指由于心臟血液灌注減少導(dǎo)致供氧不足，使心肌代謝失衡，影響心臟功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的一種病理現(xiàn)象[1]。在臨床中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心?。┦且鹦募∪毖闹饕ｋU(xiǎn)因素之一，一旦患有冠心病，一般都可能伴隨心肌缺血的癥狀。中老年群體是該病的高發(fā)病群體，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程加深，該病的發(fā)病率在不斷上升[2]。為了提高患者的生存率，必須采取及時(shí)診斷治療，盡量避免或減少病情發(fā)展至不可逆的最后階段。在臨床中，任何疾病的治療方案制定都需要借助可靠的診斷數(shù)據(jù)，冠心病心肌缺血同樣如此。但不同的檢查方式會(huì)產(chǎn)生不同的診斷結(jié)果，由此可見，研究出一種有效診斷冠心病心肌缺血的檢查方式的重要性。根據(jù)大量的臨床資料來看，立體心電圖能夠在診斷冠心病心肌缺血中發(fā)揮重要作用[3,4]。而為了提高該診斷方式的診斷準(zhǔn)確性，必須對(duì)其臨床研究情況做綜合闡述分析，并以此為基礎(chǔ)完善其診斷數(shù)據(jù)，為后期該病的病情診療提供借鑒和診斷經(jīng)驗(yàn)。

1.冠心病心肌缺血的相關(guān)病理性知識(shí)簡(jiǎn)析

冠心病和心肌缺血都是心血管科的常見病癥，共同點(diǎn)在于都有胸痛、胸悶、心悸、氣短、呼吸困難以及心律失常等癥狀，而不同點(diǎn)在于冠心病是一種疾病，心肌缺血從嚴(yán)格意義上來說卻并非疾病，只是一種病理生理狀態(tài)[5]。因此，在臨床中，一般情況下是冠心病引起心肌缺血，但心肌缺血并非都是冠心病所致。根據(jù)大量的臨床研究數(shù)據(jù)總結(jié)分析，臨床上導(dǎo)致心肌缺血的原因很多，而冠心病只是較為常見的致病因素[6]。大多冠心病患者都會(huì)存在心肌缺血的現(xiàn)象，當(dāng)患者心肌缺血時(shí)會(huì)影響心臟的泵血收縮和舒張功能，產(chǎn)生較大的心功能障礙，因此，患者若檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血，或感到有心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)該積極接受治療，防止病情不斷惡化發(fā)展，直至發(fā)展至終末期，導(dǎo)致死亡[7]。目前，冠心病心肌缺血的發(fā)病率和致死、致殘率都較高，并且隨著生活壓力的增大，冠心病的發(fā)病情況逐漸年輕化[8]。為了降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，提高患者的生存率，必須要進(jìn)行及早診斷，獲得可靠的診斷數(shù)據(jù)，以此制定科學(xué)有效的治療方案，及時(shí)控制患者心肌缺血，糾正失衡的心肌代謝，使其血氧供應(yīng)得到恢復(fù)，抑制病情的發(fā)展惡化。

2.立體心電圖對(duì)冠心病心肌缺血診斷的臨床研究?jī)r(jià)值

2.1 冠心病心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展完善，冠心病的檢查方式也不斷更新，當(dāng)前最主要的診斷方式有心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影等，這幾種不同的診斷方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，產(chǎn)生的診斷結(jié)果也具有差異性[9]。而當(dāng)前診斷冠心病心肌缺血的黃金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影（CAG），但相較于該診斷方式，心電學(xué)檢查方式因?yàn)槠錈o創(chuàng)性和經(jīng)濟(jì)性以及實(shí)用性，更為廣大患者所接受，其應(yīng)用更為廣泛。就體表心電圖或常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）來看，心電向量圖能夠記錄心臟活動(dòng)時(shí)各個(gè)瞬間在空間上產(chǎn)生的點(diǎn)動(dòng)力方向和電力大小，可清晰全面地反映心房、心室的除極和復(fù)極。立體心電向量技術(shù)是根據(jù)心電向量圖的理論和技術(shù)發(fā)展而來，采集原理與方法與心電向量圖一致，區(qū)別在于三維空間顯示[10]。其心電圖能夠立體的全方位的觀察展示心電變化情況，并且其獨(dú)特的立體旋轉(zhuǎn)觀察展示功能（3D影像）更有助于檢查心肌缺血的具體病情[11]。因此，相較于其他檢查方式，立體心電圖（SECG）技術(shù)對(duì)于冠心病心肌缺血根據(jù)優(yōu)勢(shì)，但為了提高診斷準(zhǔn)確性，驗(yàn)證其診斷價(jià)值，通常會(huì)以冠狀動(dòng)脈造影診斷的結(jié)果為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 立體心電圖診斷冠心病心肌缺血的方式

首先，設(shè)置好立體心電圖檢查系統(tǒng)的參數(shù)，同步采集體表心電圖，采用常規(guī)Willson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，立體心電圖導(dǎo)聯(lián)體系，再使用七個(gè)電極，胸部電極固定以成人為標(biāo)準(zhǔn)，在胸骨旁的第四肋間，坐位在第五肋間；其次，依據(jù)規(guī)定連接好電極，具體連接方式如下：右側(cè)腋中線為I電極（V1導(dǎo)聯(lián)），前正中線為E電極（V2導(dǎo)聯(lián)），左側(cè)腋中線為A電極（V4導(dǎo)聯(lián)），前正中線與左側(cè)腋中線電極連接的1/2處為C電極（V3導(dǎo)聯(lián)），后正中線為M電極（V5導(dǎo)聯(lián)），左側(cè)頸部為H電極（V6導(dǎo)聯(lián)），左下肢為F電極（左下肢導(dǎo)聯(lián)）；最后，至少由2名以上具有豐富冠心病心肌缺血病診斷經(jīng)驗(yàn)的讀片醫(yī)師對(duì)最終形成的立體心電圖進(jìn)行診斷分析，若讀片過程中發(fā)生分歧各疑點(diǎn)，需要反復(fù)驗(yàn)證，必要情況下可進(jìn)行再次檢查。

2.3 立體心電圖對(duì)冠心病心肌缺血的臨床診斷價(jià)值

立體心電圖又叫做三維心電圖，其清晰的立體成像對(duì)心臟疾病的診斷具有較高的參考價(jià)值，尤其是對(duì)早期的心房、心室肌病變的電緊張擴(kuò)步，局限性的心梗、心肌病、預(yù)激綜合征、高血壓性心臟病、室壁瘤等有顯著的診斷意義[12]。區(qū)別于一維的傳統(tǒng)心電圖，在空間和向量方面有著非常大的優(yōu)勢(shì)，立體心電圖可以實(shí)現(xiàn)同步采集轉(zhuǎn)換，所以可以實(shí)時(shí)觀察心臟的傳導(dǎo)活動(dòng)，又可以觀察到心肌電化學(xué)擴(kuò)步在空間上的發(fā)展和分布[13]?；诖藱z查診斷優(yōu)勢(shì)，立體心電圖能夠在早期就可做出準(zhǔn)確敏感的診斷，大大提高了冠心病心肌缺血的診斷準(zhǔn)確率，在臨床應(yīng)用上具有很重要的實(shí)用性發(fā)展價(jià)值。并且這項(xiàng)新技術(shù)填補(bǔ)了傳統(tǒng)心電圖的應(yīng)用空白，為循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷和治療提供了新的診療思路[14]。由于立體心電圖可以實(shí)現(xiàn)在三維空間連續(xù)性地描計(jì)心電活動(dòng)每個(gè)周期變化情況，可反映不同周期的變化規(guī)律，能夠彌補(bǔ)常規(guī)心電圖無法三維顯示和不能多周期觀察顯示的缺陷。

2.4 立體心電圖對(duì)冠心病心肌缺血的研究應(yīng)用

第一，基于可連續(xù)性描計(jì)心電活動(dòng)周期變化，可以通過研究其周期變化規(guī)律，對(duì)患者的心律失常、心肌缺血等具體病理性現(xiàn)象進(jìn)行診斷。并且由于三維空間的心電圖展示優(yōu)勢(shì)，其對(duì)于病灶的觀察比二次投影的體表心電圖更為直接和精確。第二，可利用立體心電圖的矢量在三維空間的大小、方向、移動(dòng)速度、面積等方面的變化，來診斷分析患者心肌本身的病變情況，例如冠心病心肌缺血的具體損傷[15]。若將體表心電圖進(jìn)行簡(jiǎn)單的一般性電位差改變推向立體心電圖的細(xì)致、準(zhǔn)確、直觀且側(cè)重于對(duì)心肌本身病變的特異性觀察，就可通過研究三維T波圖像，獲得較為準(zhǔn)確的心肌缺血的三維征象。第三，對(duì)心室復(fù)極特異性具有較體表心電圖的更大研究?jī)?yōu)勢(shì)，目前，表現(xiàn)心室復(fù)極不一致性的參數(shù)為QT間期離散度（QTD），但關(guān)于該研究存在兩種不同的觀點(diǎn)與看法，其一認(rèn)為QTD反映了心室復(fù)極不一致性；其二認(rèn)為QTD只是心電向量在各個(gè)軸上投影時(shí)的不同角度所致，與心室復(fù)極不一致性無較大關(guān)聯(lián)。而采用立體心電圖能夠從三維的角度去全方位觀察QT間期，在一定程度上有助于未來平息或者結(jié)束關(guān)于QTD對(duì)心室復(fù)極不一致性的表征爭(zhēng)論。第四，胸雙極立體心電圖對(duì)心肌缺血的定位監(jiān)測(cè)診斷，相較于常規(guī)心電圖的診斷區(qū)域限制，不能夠有效地監(jiān)測(cè)右心室、心尖部、心臟前壁的上下部、后壁以及側(cè)壁的缺血情況，立體心電圖能夠彌補(bǔ)以上檢查缺陷，擴(kuò)大診斷范圍，精確心肌缺血的相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)心臟前、后、側(cè)壁缺血的情況做進(jìn)一步的準(zhǔn)確定位[16]。并且立體心電圖還可以依據(jù)缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)量、方位勾畫出缺血面，對(duì)心肌缺血的病情診斷形成明確的“面性”“三維空間性”的新思維診斷探索模式。第五，在研究心室早復(fù)極方面的應(yīng)用，一般情況下，正常人發(fā)現(xiàn)ST段抬升就預(yù)示著可能心臟病發(fā)，但有的特殊人群，例如身體健康水平較一般人突出者，ST段抬升不一定就代表存在心臟病。在心電圖中，雖然對(duì)于ST段抬升和心臟病發(fā)之間的關(guān)聯(lián)國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家都進(jìn)行了大量研究，但并未形成較為系統(tǒng)地量化數(shù)據(jù)。在2016年、2017年、2019年Krauss等[17]、Lallemand等[18]和Asuah-Duodu等[19]均發(fā)表了相關(guān)研究。而目前，在國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的立體心電圖系統(tǒng)能夠?qū)π募∪毖颊叩男碾娤蛄窟M(jìn)行不同周期的三維展示，可以實(shí)現(xiàn)多通道同步描計(jì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，可以在一定程度上解決以上依靠ST段抬升診斷心臟疾病的問題。根據(jù)2020年趙艷霞等[20]對(duì)立體心電圖與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠心病心肌缺血的診斷效果的研究結(jié)果來看，相較于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，立體心電圖可全方位、全角度地呈現(xiàn)出患者心臟影像，有利于冠心病心肌缺血等心血管疾病的診斷。

3.小結(jié)

綜上，立體心電圖相較于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，能夠顯示出更為大量的準(zhǔn)確的心肌病變信息，可以更好地體現(xiàn)出人體心臟生物電活動(dòng)的時(shí)間性、空間性、整體性以及連續(xù)性的變化特征，能夠通過觀察分析三維心電圖的征象對(duì)冠心病心肌缺血的病情做出正確的診斷，獲得更加準(zhǔn)確、全面的診斷數(shù)據(jù)，最終取得較為理想的疾病診斷結(jié)果。因此，在未來，立體心電圖必將在冠心病心肌缺血的臨床診斷中發(fā)揮出更為巨大的診斷作用和價(jià)值，可以為更多的患者造福。