姜長(zhǎng)麗 天津市寧河區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 301500）

內(nèi)容提要：近年來(lái)，隨著生活壓力與職場(chǎng)壓力的日益增加，宮頸疾病在現(xiàn)代女性身上具有很高的發(fā)病率，已經(jīng)對(duì)女性的健康造成嚴(yán)重干擾。而在宮頸疾病的臨床檢查過程中，陰道鏡是一種相對(duì)安全、可靠與普遍的檢查方式，在陰道鏡的幫助下可以直接觸及患者病灶區(qū)域，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶變化情況，進(jìn)而能夠創(chuàng)造良好條件來(lái)積極地開展臨床治療，這對(duì)于及時(shí)控制病情和結(jié)合病灶變化制定科學(xué)、合理的治療措施至關(guān)重要，從而減少疾病對(duì)現(xiàn)代女性所造成的負(fù)面影響。文章通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的深入分析與論述，以期更多專業(yè)人士參與到這一話題的討論，引發(fā)更多的探討分析。

當(dāng)前，陰道鏡檢查已經(jīng)逐漸成為臨床診治宮頸病變的一種重要的手段，其有助于病灶部位的放大觀察，同時(shí)，方便對(duì)宮頸表面血管上皮組織進(jìn)行直接觀察，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常圖像，如點(diǎn)狀血管、醋酸白色上皮等[1]。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過密切觀察與科學(xué)的解讀，有助于對(duì)宮頸病變的病變程度與性質(zhì)進(jìn)行初步評(píng)估，還能夠站在形態(tài)學(xué)、動(dòng)態(tài)學(xué)的角度上對(duì)子宮頸情況進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的觀察，方便將活檢部位確定下來(lái)，這對(duì)于早期準(zhǔn)確診斷宮頸病變至關(guān)重要?？傊?，陰道鏡以其安全性高、無(wú)創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確率高、便于患者接受、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在臨床診治宮頸病變中獲得廣泛應(yīng)用，是一種非常重要的檢查方式[2]。通過陰道鏡檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常圖像，經(jīng)全面觀察與科學(xué)解讀，有利于對(duì)宮頸病變的具體性質(zhì)與病變程度做出初步評(píng)估，可以提供科學(xué)的參考信息來(lái)開展后續(xù)臨床診斷與治療。

1.陰道鏡檢查的作用原理

使用陰道鏡來(lái)檢查宮頸病變對(duì)于提高臨床檢查的準(zhǔn)確率至關(guān)重要，該檢查還能夠提供更多、更科學(xué)的依據(jù)來(lái)方便開展臨床治療[3]。陰道鏡檢查的主要作用原理如下：在醋酸溶液的影響下，宮頸表面細(xì)胞極易誘發(fā)暫時(shí)性角蛋白、細(xì)胞核蛋白凝固沉淀等變性，進(jìn)而促使可逆性醋酸白色上皮顯示在宮頸表面上，這對(duì)于上皮透光性降低十分有效；如果在患者的宮頸表面上皮出現(xiàn)增生異常，則細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞核染色質(zhì)極易增多增粗，隨之也會(huì)提高細(xì)胞漿、細(xì)胞增生比例。如果患者出現(xiàn)上皮增生和血管異常增生的情況，利用陰道鏡可直接觀察上皮生長(zhǎng)、血管生長(zhǎng)不同步的情況，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常圖像，如異形血管、點(diǎn)狀血管。

在宮頸病變的檢查過程中利用陰道鏡可以直接在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)觀察異常圖像的有無(wú)，在此基礎(chǔ)上可以按照結(jié)果來(lái)確定是否需要對(duì)患者開展活檢[4]。開展陰道鏡檢查旨在對(duì)宮頸上皮血管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，然后結(jié)合異常圖像對(duì)宮頸病變做出科學(xué)、準(zhǔn)確地判斷，其中不同異常圖像提示不同宮頸病變。

2.陰道鏡在宮頸病變檢查中的應(yīng)用范圍與方法

2.1 適用的目標(biāo)群體

宮頸檢查是對(duì)宮頸進(jìn)行全面檢查，用于預(yù)防和及時(shí)治療宮頸病變。其包括陰道檢查，探針檢查，造影檢查?？傮w上陰道鏡檢查適用于那些已經(jīng)結(jié)婚或已經(jīng)發(fā)生過性行為的女性，細(xì)分來(lái)說(shuō)在檢查宮頸病變中的適用人群主要是醫(yī)生難以直接確定病變?nèi)孕栌^察的患者，以及在TBS分級(jí)中屬于非典型鱗狀上皮細(xì)胞的患者等，這也是當(dāng)前臨床應(yīng)用陰道鏡檢查宮頸病變的主要范圍[5]。相信今后隨著醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，陰道鏡的應(yīng)用途徑會(huì)更加廣泛，在無(wú)創(chuàng)傷的情況下能夠準(zhǔn)確地檢查、判斷患者，從而能夠提供科學(xué)的依據(jù)來(lái)更好地治療臨床相關(guān)疾病。

2.2 具體應(yīng)用方法

在患者月經(jīng)排凈后的2～15d可以有效地應(yīng)用陰道鏡，如若患者病情十分嚴(yán)重，在月經(jīng)期間依然可以利用陰道鏡開展相關(guān)檢查[6]。操作流程：首先，充分暴露患者需要檢查的身體部位，取其膀胱截石位，然后放置窺陰鏡，針對(duì)分泌物可以利用消毒物展開相應(yīng)的清理與消毒；其次，使用外用生理鹽水，對(duì)鱗-柱交界處的情況與血管情況進(jìn)行仔細(xì)觀測(cè)并認(rèn)真記錄下來(lái)；再次，使用醫(yī)用綠色鏡對(duì)患者病灶部位的血管情況進(jìn)行科學(xué)的觀測(cè)，在宮頸處均勻的涂抹碘溶液，之后認(rèn)真觀察是否存在著色反應(yīng)，并鉗取疑似部分；然后，醫(yī)生需科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，結(jié)合陰道鏡檢查中的疑似情況進(jìn)行必要的活檢；最后，積極地開展病理科檢查，方便為患者提供整體檢查結(jié)果，在此基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際情況制定長(zhǎng)期跟蹤檢查方案。

3.關(guān)于陰道鏡圖像分析的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 解讀陰道鏡圖像

陰道鏡檢查的圖像特征一般包括以下幾種。①正常轉(zhuǎn)化區(qū)：移行區(qū)正常，不存在任何異常情況。②醋白上皮：經(jīng)醋酸試驗(yàn)極易發(fā)生一過性白上皮，表面上看不到血管，一些邊界相對(duì)比較清楚一些又比較模糊，白色消失速度可以快可以慢[7]。③宮頸濕疣：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，存在突起的疣狀，相對(duì)比較密集。④白嵌二聯(lián)征：在移行區(qū)通過開展醋酸試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)一些十分密集、細(xì)小的點(diǎn)狀血管，醋白上皮的消失速度相對(duì)比較緩慢。⑤白嵌三聯(lián)征：移行區(qū)開展醋酸試驗(yàn)，可以看到清晰的上皮邊界且十分厚重，異型血管相距較遠(yuǎn)且鑲嵌十分粗糙，醋酸白上皮可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。⑥可疑宮頸癌：在移行區(qū)會(huì)同時(shí)存在白上皮、粗點(diǎn)狀血管、粗鑲嵌、異型血管，上皮處改變呈現(xiàn)明顯的豬油狀與細(xì)小腦回狀。

以上幾種陰道鏡圖像，除了正常轉(zhuǎn)化區(qū)結(jié)果為陰性之外，其他圖像結(jié)果均表現(xiàn)為陽(yáng)性。而在陽(yáng)性結(jié)果中，為CIN-I的為宮頸濕疣和醋白上皮組織學(xué)，為CIN-II的圖像為白嵌二聯(lián)征，為CIN-III與浸潤(rùn)癌的圖像白嵌三聯(lián)征、可疑宮頸癌。

3.2 評(píng)價(jià)陰道鏡圖像

使用陰道鏡能夠提供異常圖像，方便為臨床診斷提供準(zhǔn)確地判斷標(biāo)準(zhǔn)，縱觀當(dāng)前臨床應(yīng)用的實(shí)際情況可知。首先，醋酸白上皮不同于鑲嵌，前者特征主要表現(xiàn)為高敏感性和低特異性，而后者則是低敏感性高特異性；其次，在檢查宮頸病變的過程中，采用陰道鏡主要利用兩個(gè)重要質(zhì)素，即血管、血管距離，其中應(yīng)用最為普遍的就在于異常血管結(jié)構(gòu)；最后，陰道鏡在使用過程中出現(xiàn)假陰性的概率較大，為確保能夠獲得科學(xué)、合理的陰道鏡圖像，就必須在使用前充分保證各個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性，集中精力進(jìn)行全面觀察，防止出現(xiàn)不必要的判斷失誤[8]。

利用陰道鏡診斷可以科學(xué)的評(píng)估血管形態(tài)與間距等變化，其中點(diǎn)狀血管、非典型增生、異型血管等異常檢出率最高，究其原因在于細(xì)胞內(nèi)缺少糖原和富含蛋白質(zhì)，上皮角化過度。因此，正確取檢的關(guān)鍵在于正確地判斷陰道鏡檢查圖像，其能夠直接決定檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在檢查宮頸圖片時(shí)，檢查結(jié)果深受圖片制作的影響，如果采用鏟形刮板，則會(huì)提高假陽(yáng)性率10%～20%，為有效規(guī)避這種情況，取材時(shí)需要對(duì)宮頸表面上的分泌物進(jìn)行認(rèn)真清理，保證取材部位準(zhǔn)確，涂抹時(shí)順著同一個(gè)方向[9]。

3.3 基于陰道鏡圖像的病理判斷

若浸潤(rùn)癌圖像比較清晰，則最終診斷為早期浸潤(rùn)癌的概率會(huì)比較大；如果圖像存在異型血管或鑲嵌等情況，則極有可能是非典型增生。如果僅僅只是白色上皮，則判斷為宮頸炎的可能性非常高。如果陰道鏡圖像整體正常，則極易可能是宮頸炎，在觀察陰道鏡圖像的過程中極易因病灶較小而無(wú)法準(zhǔn)確觀察的情況，后續(xù)需繼續(xù)進(jìn)行跟蹤檢查[10]。

4.陰道鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢查結(jié)合的必要性

正常宮頸周邊隆起，中間有孔。未產(chǎn)婦呈圓形，已產(chǎn)婦呈“一”字形，質(zhì)韌，肉紅色，表面光滑。如檢查時(shí)正常，則指的是光、質(zhì)中、無(wú)癢痛等。在強(qiáng)光源照射下通過陰道鏡直接觀察陰道、宮頸的上皮病變，放大6～20倍，借以觀察肉眼看不到的陰道和宮頸的較微小的病變，在可疑部分行定位活檢，可提高確診率。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，為提高臨床確診率，不能只開展陰道檢查，還需聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查是組成實(shí)驗(yàn)室檢查的重要內(nèi)容之一，能夠全面觀察宮頸脫落的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，對(duì)病變發(fā)展情況作出進(jìn)一步評(píng)估。而陰道鏡作為一種重要的臨床診斷方式，通過評(píng)估宮頸表面血管形態(tài)，方便對(duì)病變程度作出科學(xué)的評(píng)估。同時(shí)，陰道鏡經(jīng)觀察宮頸，方便早期診斷宮頸癌與癌前病變程度[11]。如果細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)異常情況，為致力于假陽(yáng)性率的顯著降低，有必要將陰道鏡檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，從而能夠提供重要線索來(lái)積極地開展臨床診斷治療。

對(duì)于臨床工作者而言，需要掌握如何正確的評(píng)估宮頸細(xì)胞學(xué)分級(jí)與陰道鏡圖像，還需掌握一定操作能力，充分保證取材的準(zhǔn)確性，具體活檢時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范[13]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)生在一定程度上取決于HPV，二者呈正比例關(guān)系，誘發(fā)宮頸癌的重要因素就在于高危型HPV感染[13]?；诖?，主張?jiān)诤Y查宮頸癌時(shí)需要積極的開展HPV檢查。陰道鏡作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，能夠?qū)m頸情況進(jìn)行反復(fù)、動(dòng)態(tài)性的觀察，進(jìn)而能夠?qū)⒉∽兎秶c程度確定系列。臨床上開展陰道鏡活檢通常會(huì)取得很高的準(zhǔn)確率，而一些患者敏感性過高、特異性過低，且陰道鏡檢查準(zhǔn)確率并非100%，為提高診斷準(zhǔn)確率，可以聯(lián)合宮頸管搔刮術(shù)來(lái)檢查可疑病例，才能更大限度減少漏診。

5.陰道鏡檢查在CIN診斷中的應(yīng)用

CIN作為一種癌前病變極有可能發(fā)展為宮頸癌，因此，為有效地預(yù)防宮頸癌就需要積極開展CIN的早期診斷與治療[14]。CIN與正常宮頸在肉眼觀察下區(qū)別較小，而陰道鏡存在放大功能，聯(lián)合碘試驗(yàn)、醋酸試驗(yàn)等能夠極大提高CIN檢出率。同時(shí)，電子陰道鏡的出現(xiàn)能夠提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持來(lái)更好地開展陰道鏡檢查，可以存儲(chǔ)檢查圖像，方便隨時(shí)進(jìn)行調(diào)閱，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，能夠致力于臨床誤診率的顯著降低，還能夠極大提高陽(yáng)性率。根據(jù)相關(guān)資料顯示，在直視下開展陰道鏡檢查，通常很難準(zhǔn)確診斷CIN，不利于順利地開展臨床診斷與治療，還會(huì)造成一定漏診，在檢查過程中必須引起高度重視。

6.陰道鏡檢查用途

陰道鏡檢查作為一種非侵入式檢查方式，主要在于動(dòng)態(tài)觀察宮頸情況和解讀不同陰道圖形、宮頸病變類型與程度等，而那些級(jí)別比較高的宮頸病變陰道鏡異常圖像主要表現(xiàn)為粗點(diǎn)狀的血管、內(nèi)部邊界、鑲嵌等，上述圖像一旦出現(xiàn)就必須引起臨床的高度重視，為進(jìn)一步明確病情就需要積極的開展活檢[15]。同時(shí)，陰道活檢本身準(zhǔn)確率高，而一些患者特異性低、敏感性高，個(gè)體之間存在很大差異，無(wú)法按照一定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)統(tǒng)一判斷病變程度，再加上陰道鏡檢查宮頸病變時(shí)存在明顯差異，單一使用陰道鏡檢查準(zhǔn)確率無(wú)法達(dá)到100%，為更大限度地降低臨床誤診率、漏診率還需聯(lián)合其他檢查方式。

7.小結(jié)

總之，陰道鏡檢查在宮頸病變的檢查中是一種目前最為有效與常見的診斷方式，患者可接受程度高，再加上價(jià)格比較適中，可以用于宮頸癌的有效篩查?；诖?，從事陰道鏡檢查的相關(guān)人員必須在工作過程中不斷精煉自己的業(yè)務(wù)能力，努力提升自己，確保能夠?qū)㈥幍犁R的真正效用充分發(fā)揮出來(lái)。