張旭坤 溫立 天津市津南醫(yī)院骨科 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 隨著我國(guó)交通業(yè)發(fā)展，脊柱骨折近年來呈多發(fā)趨勢(shì)，臨床治療脊柱骨折以手術(shù)固定為主，其中經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在脊柱骨折治療中取得了良好療效，本研究對(duì)脊柱骨折危害、經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)發(fā)展歷程、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)優(yōu)勢(shì)以及手術(shù)注意事項(xiàng)進(jìn)行綜述，以期為臨床脊柱骨折診療方案制定提供參考。

脊柱骨折（spinal fractures）隨著我國(guó)交通業(yè)的發(fā)展呈上升趨勢(shì)，已成為臨床骨科多發(fā)性骨損傷疾病，約占骨折的5%左右[1-3]?，F(xiàn)階段臨床治療脊柱骨折主要以固定手術(shù)為主，但脊柱骨折危害性較大且易造成患者神經(jīng)功能損傷進(jìn)而加劇病情，因此如何提高患者術(shù)后康復(fù)效果已成為臨床廣泛關(guān)注的話題。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)皮椎弓根釘固定（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）微創(chuàng)手術(shù)在脊柱骨折的臨床治療中取得了良好效果，對(duì)提高患者預(yù)后水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，受到了臨床學(xué)者的廣泛認(rèn)可[4-6]。本研究對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，就經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.脊柱骨折的危害

脊柱作為人體軀干重要骨骼，其上承顱骨，中附肋骨，下接髖骨，其內(nèi)中空形成一條縱行椎管且內(nèi)含脊髓，具有保護(hù)脊髓、支撐軀干、保護(hù)內(nèi)臟等作用[7]。脊柱骨折患者常表現(xiàn)為脊柱疼痛、皮下淤血、活動(dòng)受限、步態(tài)不穩(wěn)、脊柱畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[8-10]。脊柱解剖學(xué)位置較為特殊，其不僅承擔(dān)了人體大部分上肢重量，而且脊柱椎管內(nèi)含脊髓，具有保護(hù)脊髓的作用，在日常活動(dòng)中極易因交通事故、高處跌落、重物擊打?qū)е碌募怪鶕p傷而累及脊髓損傷，進(jìn)而伴發(fā)肢體感知覺異常、大小便失禁、運(yùn)動(dòng)反射消失等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。目前臨床治療脊柱骨折主要以手術(shù)固定為主，其可通過內(nèi)、外固定以促進(jìn)患者骨重建與骨痂生長(zhǎng)，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。但由于脊柱生理作用、結(jié)構(gòu)較為特殊，多數(shù)患者對(duì)脊柱骨折的認(rèn)知存在偏差，導(dǎo)致患者治療期間焦慮、抑郁、恐疾情緒較重，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率而影響治療效果，因此減小手術(shù)危害、降低術(shù)后并發(fā)癥對(duì)脊柱骨折患者而言具有重要意義。

2.經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)發(fā)展概述

椎弓根螺釘自19世紀(jì)40年代問世至今，在臨床脊柱骨折的治療中已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[11]。以往臨床常采用開放性椎弓根釘固定手術(shù)治療脊柱骨折，對(duì)促進(jìn)患者骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)具有良好療效，但隨著臨床對(duì)術(shù)后患者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)后患者常出現(xiàn)腰背部僵直、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。臨床對(duì)此類患者并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，脊柱骨折患者在進(jìn)行開放性手術(shù)時(shí)常須大范圍剝離、長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁或術(shù)區(qū)肌群，易造成患者該部分肌肉血液供應(yīng)不足，進(jìn)而增加肌肉細(xì)胞缺血缺氧壞死、脊神經(jīng)末支損傷風(fēng)險(xiǎn)，這也是造成脊柱骨折術(shù)后患者腰背部僵直、疼痛的主要原因。另一方面，由于開放性椎弓根釘固定手術(shù)切口較大，易增加患者治療期間疼痛感進(jìn)而加重患者焦慮、抑郁、恐疾情緒，提高患者免疫應(yīng)激反應(yīng)，這也是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。因此，臨床為提高脊柱骨折患者手術(shù)效果，降低術(shù)后腰背部僵直、疼痛、肌肉萎縮、壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)微創(chuàng)外科術(shù)式的重視程度也越來越高。19世紀(jì)90年代，Magerl等首次運(yùn)用經(jīng)皮腰椎穿刺置入椎弓根螺釘治療脊柱骨折，這也是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)的首創(chuàng)[12]。隨著微創(chuàng)外科配套設(shè)施的不斷發(fā)展與普及，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在此后二十多年內(nèi)不斷完善，現(xiàn)已成為脊柱骨折的主要治療術(shù)式之一，對(duì)促進(jìn)患者骨愈合重建，降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。

3.經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥

通過對(duì)既往研究的分析整理，本研究總結(jié)出以下適用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)癥[13-15]：①無椎管內(nèi)占位且無須減壓的Chance骨折；②無明顯傷椎、脫位且損傷部位相鄰椎體小關(guān)節(jié)突與弓根均完整，不需要減壓的不穩(wěn)定性骨折；③未伴有脊髓神經(jīng)損傷，但椎體壓縮＞1/3，后凸成角＞30°；④Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫；⑤腰椎退變，需行椎間融合、椎間盤摘除治療；⑥傷后兩周內(nèi)未合并嚴(yán)重骨折疏松、病理性骨折的新椎體骨折。

4.經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折的優(yōu)勢(shì)

4.1 術(shù)中出血少

出血是各種手術(shù)過程中的常見癥狀，由于人體血液對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體各種生命活動(dòng)具有重要作用，盡管手術(shù)時(shí)臨床常以各種醫(yī)療手段降低手術(shù)出血量，但不同的術(shù)式間出血量也有所不同，出血過多可增加患者貧血、眩暈、乏力、失血性休克等失血相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中出血量的控制對(duì)降低失血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后恢復(fù)效果具有促進(jìn)作用。目前臨床普遍認(rèn)可經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更低的術(shù)中出血量，蘭天亮[13]等在其研究中將80例脊柱骨折患者均分為研究組與對(duì)照組并分別給予經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)、開放性手術(shù)治療，結(jié)果顯示經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中出血量為（215.6±10.5）mL，小于開放手術(shù)的（314.5±10.6）mL。而林書[14]等在其研究中對(duì)24例脊柱骨折患者采用機(jī)器人輔助經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療的術(shù)中出血量?jī)H為（30.0±6.0）mL，低于采用開放手術(shù)治療術(shù)中出血量（130.0±23.0）mL。

4.2 術(shù)后恢復(fù)快

術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不僅可以直接反映手術(shù)效果，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間常會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往研究顯示接受經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于采用開放手術(shù)治療的患者，如芮仞[15]等的研究顯示，36例接受經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后住院天數(shù)為（8.94±1.90）d，短于24例采用開放手術(shù)治療患者的住院天數(shù)（12.67±2.59）d。而楊彬[16]等的研究也顯示，接受微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱骨折患者住院天數(shù)僅為（7.82±5.17）d，而接受開放手術(shù)治療的患者住院天數(shù)為（13.54±4.08）d，可見微創(chuàng)手術(shù)可加快患者術(shù)后身體恢復(fù)。

4.3 術(shù)后疼痛輕

患者術(shù)后麻醉效果過去后會(huì)出現(xiàn)術(shù)部疼痛感，疼痛程度不僅會(huì)對(duì)患者術(shù)后生活造成影響，而且可增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激可刺激大腦中樞而引起人體微環(huán)境改變，改變血液中相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)水平，使患者代謝水平、生命體征、肌肉緊張度等發(fā)生改變以應(yīng)對(duì)外界刺激，長(zhǎng)期處于該狀態(tài)可增加患者疲勞程度并降低機(jī)體抵抗力，不利于患者整體治療。通常而言，術(shù)后疼痛感與手術(shù)切口大小、切口深度關(guān)系密切，由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)具有更小的手術(shù)切口，因此術(shù)后疼痛感相對(duì)較低。盧洋[17]等在其研究中指出，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)后3d患者視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）為（2.38±0.61）分，而開放手術(shù)后患者VAS則為（4.65±0.82）分。蘇學(xué)淵[18]等的研究結(jié)果顯示，接受微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后2d的VAS為（2.39±0.50）分，而開放手術(shù)后的脊柱骨折患者VAS評(píng)分為（3.96±0.77）分；表明經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)可減輕脊柱骨折患者術(shù)后疼痛感，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)及恢復(fù)效果具有積極意義。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低

術(shù)后并發(fā)癥是影響脊柱骨折患者術(shù)后骨愈合、骨痂生長(zhǎng)、身體康復(fù)的重要影響因素，也是現(xiàn)階段術(shù)后患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)采用小切口操作，避免了大范圍剝離、牽拉椎旁肌群，從而降低了手術(shù)對(duì)患者椎旁組織的損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，接受經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。如周曙光[19]等在其研究中分別對(duì)58例脊柱骨折行經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)治療，結(jié)果顯示接受微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.4%，而接受開放手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%。表明經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)對(duì)降低脊柱骨折患者腰背部僵直、肌肉損傷等并發(fā)癥具有積極意義。

5.經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)的注意事項(xiàng)

盡管經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折相比傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但同樣的，其在臨床實(shí)際操作中也具有一定不足之處與注意點(diǎn)，通過對(duì)既往研究的分析整理，不足之處與注意事項(xiàng)主要包括[18-20]：①提高操作者技術(shù)水平，避免操作不當(dāng)影響療效；經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)操作難度大，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不過關(guān)可能導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)、固定效果不佳、椎旁組織損傷等狀況，因此臨床須對(duì)操作者進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)以降低操作不當(dāng)對(duì)患者治療的影響。②結(jié)合多種輔助療法，提高傷椎復(fù)位效果；由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)是通過椎間盤、前后縱韌帶等軸向撐開從而使椎體受壓以進(jìn)行間接復(fù)位，其操作中并不直接對(duì)傷椎進(jìn)行減壓復(fù)位，因此相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，其傷椎復(fù)位效果相對(duì)欠佳，因此臨床須給予此類患者其他輔治措施以提高傷椎復(fù)位效果。③科學(xué)利用影像學(xué)設(shè)備，提高內(nèi)固定效果；由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)具有比傳統(tǒng)開放手術(shù)更小的切口，因此也減小了操作者的手術(shù)事業(yè)，增加了置釘難度，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足可能導(dǎo)致置釘失誤、置釘失敗從而導(dǎo)致內(nèi)固定效果受到影響，因此臨床手術(shù)過程中操作者應(yīng)結(jié)合C臂型X線機(jī)等影像學(xué)設(shè)備對(duì)患者患部情況進(jìn)行詳細(xì)探查，減小置釘難度，提高置釘準(zhǔn)確率與固定效果。

6.總結(jié)

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但其也具有技術(shù)要求高、置釘難度大等不足，臨床對(duì)操作者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、合理利用影像學(xué)設(shè)備是內(nèi)固定效果及治療效果的關(guān)鍵。