■ 肖 衡 謝世偉 羅明薇

疾病診斷相關組（DRGs）是根據疾病種類的相似特征進行分類入組，在許多國家被應用于結算和績效評價[1]。近年來，我國基于資源利用和醫(yī)療質量方面的考慮，嘗試將DRGs運用到醫(yī)院的付費方式結算和醫(yī)療質量評價[2]。DRGs結合不同病種的特征、合并癥和手術情況進行分組[3]，基于住院服務成本對醫(yī)院或臨床科室的服務水平建立數據庫進行較為客觀的評價[4]。

1 資料與方法

數據來源于2018年四川省60所三級甲等醫(yī)院骨科專業(yè)的出院患者病案首頁，使用CIS-DRGs作為基本工具，分別從醫(yī)療能力、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全3個維度6個指標進行評價[5-6]。

2 評價結果

2.1 醫(yī)療能力

醫(yī)療能力使用DRGs組數和病例組合指數（CMI）值進行評價。四川省60所三甲醫(yī)院覆蓋141個DRGs組，組數最多的醫(yī)院覆蓋129個組，組數最少的醫(yī)院覆蓋53個組，各醫(yī)院之間的組數差異較大。CMI值能夠反映疾病的復雜程度和治療的技術水平，符合三級醫(yī)院功能的定位，有助于對醫(yī)院的?？颇芰M行評價，能為醫(yī)院績效管理提供參考依據。57所醫(yī)院的CMI值大于1，3所醫(yī)院的CMI值小于1，收治高難度的疾病較多。60所三甲醫(yī)院骨科專業(yè)的CMI平均值為1.62，最高的CMI值是3.48，最低的CMI值是0.75，醫(yī)療能力差異較明顯。

2.2 服務效率

服務效率使用時間消耗指數和費用消耗指數進行評價。四川省60所三甲醫(yī)院骨科專業(yè)的時間消耗較長，費用消耗較低。時間消耗小于1，費用消耗大于1的醫(yī)院僅有8所，其中6所DRGs組數超過100組，4所位于成都市。時間消耗大于1，費用消耗小于1的醫(yī)院有21所，其中10所醫(yī)院的DRGs組數大于100組。40所醫(yī)院骨科專業(yè)的時間消耗指數大于1，即全省2/3的三甲醫(yī)院的骨科專業(yè)住院時間較長，高于全省平均水平。27所醫(yī)院的費用消耗大于1，接近一半的三甲醫(yī)院骨科專業(yè)費用消耗高于全省骨科專業(yè)的平均水平。

2.3 醫(yī)療安全

研究使用區(qū)域內中低風險病種的病死率和標化病死率來評價區(qū)域內各醫(yī)療機構的醫(yī)療安全和風險。中低風險及以下的病死率和標化病死率兩個指標在一定程度上體現了醫(yī)院的救治能力和醫(yī)療水平。四川省60所三甲醫(yī)院骨科專業(yè)平均中低風險及以下的病死率為0.065‰，標化病死率是2.315‰，50所醫(yī)院的中低風險及以下的病死率是0，30所醫(yī)院的標化病死率是0。

3 討論

3.1 DRGs組數差距較大，醫(yī)療能力差異顯著

四川省60所三甲醫(yī)院DRGs組數最多的醫(yī)院覆蓋129個組，組數最少的醫(yī)院覆蓋53個組，組數極差為76，各個醫(yī)院之間的組數差異較大。60所三甲醫(yī)院骨科專業(yè)的最高CMI值是3.48，最低CMI值是0.75，醫(yī)療能力差異較明顯。組數較多的醫(yī)院集中在省會城市周圍，醫(yī)療能力和資源相對集中。全省平均CMI值為1.62，成都市的平均CMI值為1.86，高于全省平均水平。疑難重癥患者就醫(yī)在交通方便的條件下，偏向于選擇省會城市醫(yī)療機構。值得注意的是，攀枝花市某醫(yī)院的病組數量位列全省第4位（121組），CMI值為1.62，高于全省平均水平。攀枝花市交通條件落后，無高鐵動車，鐵路到成都市需要14余個小時，周邊患者到省會城市就醫(yī)在時間和成本上具有一定困難，使得攀枝花市該醫(yī)療機構收治的病種較多，病組覆蓋位于全省前列。提升醫(yī)院的服務能力，充分利用現有的醫(yī)療資源，在落實軟硬件配套條件的同時，建立醫(yī)療資源共享機制[7]，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效用。

3.2 轉變醫(yī)療模式，提升醫(yī)療效率

四川省60所三甲醫(yī)院骨科專業(yè)的整體時間消耗偏長，費用消耗偏低。費用消耗指數和時間消耗指數與醫(yī)院的治療模式具有直接關系，其直接表現在醫(yī)療費用和住院時間。提升醫(yī)療效率，旨在控制費用消耗和時間消耗。時間消耗小于1，費用消耗大于1的醫(yī)院有8所，可認為醫(yī)院的時間效率高，時間消耗低于全省平均水平，治療同類疾病的費用花費高于全省平均水平?？刂瀑M用消耗，可以從控制醫(yī)療項目的單價、調整費用的結構著手[8]。時間消耗大于1，費用消耗小于1的醫(yī)院有21所，可認為此類醫(yī)院的時間消耗高于全省平均水平，費用消耗低于全省平均水平。住院時間長，時間消耗大，需要引起醫(yī)療機構的重視，提升醫(yī)療效率，控制時間消耗[9]，不僅可以提高資源配置效率，更有利于減少資源浪費。醫(yī)療效率欠佳的醫(yī)院應積極利用現有資源，轉變醫(yī)療模式，有的放矢地提高資源的配置和利用效率，改善投入冗余產出無力的情況[10]。

3.3 提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

患者的死亡可能是因為疾病本身嚴重難以救治，也可能是因為出現了醫(yī)療失誤。醫(yī)療安全使用中低風險及以下的病死率和標化病死率體現了醫(yī)院的救治能力。醫(yī)療機構可以將中低風險及以下的病死率和標化病死率作為重要指標納入考核，定期將此指標向臨床科室反饋，提高住院服務的安全性，降低中低風險死亡病例[11]。同時，規(guī)范醫(yī)療診療行為[12]，建立健全醫(yī)療質量與安全責任機制，嚴格建立醫(yī)療事故防范和監(jiān)管處理處置機制，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生，保障患者生命安全。