——李明霏 徐晗宇 陳其權 姜 鑫

由于我國醫(yī)療資源分配尚不均衡，遠程會診發(fā)揮著重要作用。 “遠程會診”被定義為:醫(yī)療機構的接診醫(yī)師作為邀請方，利用現(xiàn)代通訊技術，對相關數(shù)據(jù)、視頻、圖像等進行遠距離傳輸，與受邀方會診專家進行交流，由會診專家對患者病情進行分析并給出診斷意見，由接診醫(yī)師最終確定治療方案的醫(yī)療行為。

近年來，遠程會診實現(xiàn)了從點對點會診到多點同時會診，從以電話、電報方式到以圖像靜態(tài)傳播再到網(wǎng)絡綜合傳輸?shù)霓D變[1]。新冠肺炎疫情期間，遠程會診迎來了新的發(fā)展高潮，但也暴露出一些缺陷。對此，本研究梳理了遠程會診法律風險類型，并提出了防范策略，以期促進遠程會診服務的良性發(fā)展。

1 法律風險類型

1.1 多主體醫(yī)療責任歸屬不明確

根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》(以下簡稱《通知》)規(guī)定，遠程會診中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛由申請會診的醫(yī)療機構負責[2]。依照這一規(guī)定，受邀方會診專家不對醫(yī)療糾紛承擔責任。但《通知》將遠程會診界定為醫(yī)療行為，受邀方會診專家給出診療意見應視為診療行為，依照我國《民法典》，只要診療行為符合醫(yī)療損害責任的構成要件，就應追究受邀方會診專家的責任。由此來看，《通知》中的規(guī)定與《民法典》相關規(guī)定相悖。若追究，則面臨著如何基于遠程會診模式的特殊性來確定責任分配標準的問題；若不予追究，患者可能會將受邀方列入被告。在姜某訴北京某區(qū)衛(wèi)生健康委員會一案中，姜某因不滿會診專家給出的診療意見，將曾參與遠程會診的專家組成員也列入訴訟對象[3]。

為探究姜某是否為特殊個例，課題組使用問卷星制作調查問卷，調查對象為親歷過遠程會診的患者、醫(yī)師以及其他領域人員，目的在于了解其對遠程會診各方法律風險的認知及處理方式，通過微信、QQ、微博等進行轉發(fā)，共收集到515份有效問卷。統(tǒng)計結果顯示，調查對象對遠程會診的責任歸屬問題并不明確。由此可見，現(xiàn)行醫(yī)療管理制度和社會公眾認知難以支持遠程會診健康發(fā)展。

1.2 患者權利受侵害

1.2.1 患者知情同意權受侵害 患者的知情同意權指在醫(yī)療過程中患者有權利從醫(yī)師處獲知有關自身病情、治療計劃以及預后等情況，并在此基礎上，有權利同意或不同意實施診療方案。相比于傳統(tǒng)診療模式，遠程會診對患者知情同意權的侵犯尤為嚴重。例如，醫(yī)院為維護口碑，私下對有難度的病例進行遠程會診[4]。此外，在遠程會診中，常會發(fā)生邀請方醫(yī)療機構遺漏了病情的某些關鍵細節(jié)，或對受邀方醫(yī)療機構出具的意見、治療計劃理解有誤等情形。

1.2.2 患者隱私權受侵犯 原《侵權責任法》規(guī)定了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對患者隱私的保密責任?！睹穹ǖ洹吩诖嘶A上增加了對患者個人信息保密責任的規(guī)定，同時對于泄露和未經(jīng)同意的公開行為，規(guī)定以行為本身來認定是否侵權，以更好地保護患者合法權益。相比于普通民事概念上的隱私權，醫(yī)療活動中的患者隱私權有兩個特征：一是侵犯患者隱私權的主體是參與診療行為的醫(yī)療機構及相關醫(yī)務人員；二是遠程會診中隱私權的客體為患者電子病歷及病情檢查結果等[5]。遠程會診模式將患者電子病歷和健康檔案經(jīng)網(wǎng)絡在醫(yī)療機構間傳輸，極易受到黑客攻擊或病毒感染，存在患者隱私泄露隱患[6]。此外，現(xiàn)階段國內有的醫(yī)務人員保護患者隱私權意識淡薄，時常發(fā)生將電子簽名借與他人，或將電子病歷截圖發(fā)給他人的現(xiàn)象，增加了患者隱私權受侵害的風險[7]。

1.3 跨境會診資格限制風險

跨境會診指患者就診的國內醫(yī)療機構邀請境外醫(yī)療機構專家對患者病情提出診療意見的醫(yī)療服務模式。近年來，參與跨境遠程會診的機構數(shù)量正穩(wěn)步上升，但跨境會診服務的管理辦法及責任承擔尚不明確，參與跨境遠程會診機構的資質認定、服務范圍確認、操作流程、參與醫(yī)師資格、軟硬件設施條件以及收費等未形成統(tǒng)一標準[8]?？缇尺h程會診的服務質量缺乏專業(yè)評估和監(jiān)管，安全性和有效性等難以得到保證。另外，醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可受地域限制?？缇硶\因各國立法不同也限制了其發(fā)展。

2 防范策略

2.1 以協(xié)議劃分醫(yī)療糾紛責任主體

確認責任歸屬，首先要厘清遠程會診中患者、邀請方醫(yī)療機構、受邀方醫(yī)療機構、第三方平臺之間的法律關系。第一，患者到邀請方醫(yī)療機構就診，醫(yī)療機構接診患者，雙方成立醫(yī)療服務合同關系；第二，在遠程會診中，受邀方醫(yī)療機構與邀請方醫(yī)療機構之間建立遠程會診合作協(xié)議，成立服務合同關系；第三，根據(jù)《通知》規(guī)定，患者診斷與治療決定權屬于邀請方醫(yī)療機構，受邀方醫(yī)療機構與患者之間不存在合同關系；第四，第三方平臺與醫(yī)療機構屬于合同關系，與患者不存在合同關系，但可能會因設備或技術缺陷導致的損害而承擔侵權責任[9]。

對于遠程會診糾紛責任承擔主體的確認，應視具體情況而定。經(jīng)上述法律關系分析，提出以下4點建議：(1)若受邀方醫(yī)師只起到輔助和咨詢作用且對患者損害無過錯，發(fā)生醫(yī)療侵權時，無需承擔責任。(2)當受邀方參與患者病情檢查、診斷并做出醫(yī)療決策時，雙方醫(yī)療機構應簽署協(xié)議，約定權利義務和承擔責任，事前無協(xié)議的可以根據(jù)雙方過失及原因大小承擔相應賠償責任[10]。(3)患者隱瞞病情且不遵醫(yī)囑，在醫(yī)師已經(jīng)充分履行了告知義務仍不予配合的，當發(fā)生醫(yī)療損害時，醫(yī)療機構及醫(yī)師無其他過錯的，可不承擔責任，但可給予人道主義補償。(4)應用第三方平臺進行遠程會診，因設備或技術缺陷發(fā)生信息失真、資料丟失等情況對患者造成損害的，原則上由平臺方承擔責任。但一方醫(yī)療機構知曉或應知曉第三方平臺存在技術問題，未及時采取有效措施而造成損失的，該醫(yī)療機構與第三方平臺應根據(jù)其過錯比例承擔相應責任。

2.2 統(tǒng)一知情同意書格式

醫(yī)療活動中，簽訂知情同意書是對患者知情同意權保護的具體體現(xiàn)。傳統(tǒng)知情同意書相關標準已趨于成熟，但基于遠程會診服務模式下的知情同意書尚處于起步階段。建議有關部門應統(tǒng)一知情同意書的法定標準，將其內容具體明確列出。除基本的患者病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用外，還應將受邀方醫(yī)師的履歷和職稱、機構所處地理位置、參與人員、會診內容、會診過程使用技術、數(shù)據(jù)保密措施、設備緊急處理方式等列入知情同意書，并在知情同意書上留出足夠空白，要求患者或其近親屬充分了解內容后親自書寫知曉同意意見并署名，若患者或其近親屬因特殊原因無法書寫，可在取得其同意后采取錄音、錄像或律師見證等措施。

2.3 有效實施信息安全保護制度

相比于傳統(tǒng)醫(yī)療，遠程會診需要以計算機技術、互聯(lián)網(wǎng)技術、通信技術等作為信息傳播介質，這意味著患者隱私會受到更大威脅[11]。建議：(1)醫(yī)療機構應聘請專業(yè)技術人才，開發(fā)并實時維護專用信息存儲系統(tǒng)，保證患者個人信息和病歷數(shù)據(jù)安全。同時，會診資料數(shù)據(jù)庫交由專人管理，相關人員進入數(shù)據(jù)庫需同時滿足提交電子簽名生物識別技術驗證等條件，并實時監(jiān)控操作進程，以確保會診數(shù)據(jù)安全。(2)醫(yī)療機構應定期采取培訓等措施，加強遠程會診從業(yè)人員的責任感和保護患者信息意識[11]。(3)各方醫(yī)療機構及第三方平臺的網(wǎng)絡中心應安裝殺毒軟件和防火墻，保證信息安全。(4)加快遠程會診信息安全立法，除國家層面立法外，各地方也應根據(jù)當?shù)剡h程會診發(fā)展情況出臺相關地方性法規(guī)。(5)信息監(jiān)督部門應加強網(wǎng)絡監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法情節(jié)嚴重或嚴重危害社會公共秩序的，應追究其刑事責任。

2.4 實施跨境遠程會診醫(yī)師專業(yè)評估

探索構建跨境遠程會診服務評估體系。首先，要明確相關主體資質要求、服務范圍、收費標準、操作流程、軟硬件設施國際標準等基礎性問題，并總結已有實踐經(jīng)驗和學術界相關研究，設立評估標準，建立評估系統(tǒng)，同時設立監(jiān)督機構，以確保評估公正。其次，建立專業(yè)人才培養(yǎng)體系，根據(jù)跨境遠程會診服務的執(zhí)業(yè)要求，針對性開展人才培訓，以確保專業(yè)評估系統(tǒng)良性發(fā)展。

醫(yī)師的執(zhí)業(yè)許可具有地域性，此規(guī)定的目的是為了確保相應轄區(qū)內的醫(yī)療水準[12]。如跨境會診可以提升轄區(qū)內醫(yī)療水平，理應予以特殊處理。依托于遠程會診專業(yè)評估系統(tǒng)，提出以下建議：第一，原則上外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)必須經(jīng)過注冊，取得《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》，但當遇到國內無法處理的疑難病癥，且病情確屬緊急，該國外醫(yī)師根據(jù)專業(yè)評估系統(tǒng)顯示具有相應能力時，報請衛(wèi)生行政主管部門批準，予以例外臨時許可。第二，若境外醫(yī)師所在地區(qū)的執(zhí)業(yè)許可取得條件多于我國，可簡化或免除事先審核程序，后續(xù)備案即可。第三，國內醫(yī)療機構可與評估系統(tǒng)中有資質的境外醫(yī)療機構簽署長期合作協(xié)議，由境外醫(yī)療機構指派醫(yī)師參與遠程會診，在該模式下，可以由醫(yī)療機構統(tǒng)一代辦境外醫(yī)師的審核批準程序，審批程序從簡。此外，對于我國港澳臺地區(qū)的遠程會診，可借鑒歐盟解除社保對境外醫(yī)療機構不予報銷的規(guī)定[13]。國務院《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》也指出，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍[14]。基于政策支持，可通過制定規(guī)則或簽訂協(xié)議，將涉港澳臺地區(qū)的遠程會診納入醫(yī)保報銷范圍，切實維護患者權益。

3 結語

本研究為遠程會診行為梳理風險，確保其發(fā)揮最大效用提供了思路。但本研究對各方責任承擔比例、侵犯患者隱私的處罰手段、跨境會診評估平臺的評估標準等問題尚未展開深入探討。今后還需進一步對細節(jié)性問題進行分析，并針對不同現(xiàn)實情況提出不同應對舉措，以期進一步規(guī)范遠程醫(yī)師會診服務，切實保護醫(yī)患權益。