快速康復外科護理模式對下咽癌患者吞咽功能及生活質量的影響

陳小英　謝常寧

[摘要] 目的 探討快速康復外科護理模式對下咽癌患者吞咽功能及生活質量的影響。 方法 選取90例下咽癌患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組給予下咽癌圍手術期常規(guī)護理，觀察組在此基礎上給予主要針對吞咽功能的規(guī)范快速康復外科護理。對比兩組干預前后吞咽功能、吞咽能力康復效果、生活質量及并發(fā)癥。 結果 干預后，兩組洼田飲水試驗評定分級比較差異明顯（P<0.05）;干預前后，兩組洼田飲水試驗評定分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預前，對照組、觀察組VFSS評分和QLQ-C30評分分別為（3.51±0.72）分、（75.42±6.38）分、（3.47±0.83）分、（76.01±6.65）分;干預后，對照組、觀察組VFSS評分和QLQ-C30評分分別為（6.02±1.83）分和（83.56±8.04）分和（7.55±2.54）分和（90.23±9.75）分;與干預前比較，干預后兩組VFSS評分和QLQ-C30評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;干預后，觀察組VFSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（88.89% vs. 71.11%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（15.56% vs. 35.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 與常規(guī)護理模式比較，快速康復外科護理模式可明顯改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活質量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

[關鍵詞] 下咽癌;快速康復外科護理模式;吞咽功能;生活質量

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0165-04

Effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal carcinoma

CHEN Xiaoying ? XIE Changning

Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Center， Xiangya Hospital Central South University， Changsha ? 410008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal cancer. Methods Ninety patients with hypopharyngeal carcinoma were selected as the research objects and randomly divided into the control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group was given routine perioperative nursing care for hypopharyngeal cancer， and the observation group was given standard rapid rehabilitation surgical care mainly for swallowing function on this basis. The swallowing function， the rehabilitation effect of swallowing ability， quality of life， and complications were compared between the two groups before and after the intervention. Results After the intervention， there was a significant difference in the evaluation grading of the Watain drinking water test between the two groups（P<0.05）. Before and after the intervention， there were significant differences in the evaluation grading of the Watain drinking water test in the two groups， and the difference was statistically significant（both P<0.05）. Before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the control group and the observation group were（3.51±0.72） points， （75.42±6.38） points and （3.47±0.83） points， （76.01±6.65） points， respectively. After the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 scores were（6.02±1.83） points， （83.56±8.04） points and （7.55±2.54） points， （90.23±9.75） points， respectively. Compared with those before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the two groups increased after the intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After the intervention， the VFSS score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（all P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（88.89% vs. 71.11%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（15.56% vs. 35.56%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional nursing model， the rapid rehabilitation surgical nursing model can significantly improve the swallowing function， improve quality of life， and reduce complications in patients with hypopharyngeal cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Hypopharyngeal carcinoma; Rapid rehabilitation surgical nursing model; Swallowing function; Quality of life

下咽癌好發(fā)于50～70歲，是頭頸部常見惡性腫瘤之一，占3%～5%，在全身惡性腫瘤中占0.8%～1.5%;近年數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病趨年輕化且穩(wěn)步上升，應引起重視[1-2]。截至目前，手術治療仍是下咽癌的主要手段，但易導致患者吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為食物咽下困難、誤咽、誤吸、嗆咳等癥狀，影響患者生活質量，嚴重時可致患者出現(xiàn)窒息死亡，因此如何改善下咽癌術后吞咽功能十分重要[3]。研究表明，術后有效的護理是促進吞咽功能恢復和患者康復的關鍵，但對于下咽癌具體護理模式目前尚無統(tǒng)一標準[4]?？焖倏祻屯饪谱o理是源自歐美國家的一種圍術期新型護理模式，旨在促進術后康復、縮短住院治療時間，最初主要應用于冠狀動脈搭橋術，現(xiàn)已廣泛應用于心胸外科、普外科、婦科、骨科及乳腺外科等領域[5-6]。但關于快速康復外科護理在下咽癌中的應用報道較少。本研究選取90例下咽癌患者作為研究對象，探討快速康復外科護理模式對下咽癌患者吞咽功能及生活質量的影響，旨在為下咽癌手術患者護理模式選擇提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院診治的90例下咽癌患者作為研究對象，納入標準：（1）病理證實為下咽癌，符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會頭頸外科組和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會頭頸外科學組制定《下咽癌外科手術及綜合治療專家共識》中“下咽癌”診斷標準[7];（2）首診;（3）均順利完成下咽癌手術治療;（4）依從性良好。排除標準：（1）術前已存在吞咽功能障礙;（2）入院前已接受任何抗下咽癌治療;（3）合并其他惡性腫瘤;（4）存在溝通障礙。將其隨機分為對照組和觀察組，每組各45例;本研究所有患者及家屬均知情且簽署同意書，并通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)護團隊實施下咽癌手術治療，但對照組給予下咽癌圍手術期常規(guī)護理，包括術前簡單健康宣教、完成術前各種檢查及胃腸道準備、術中心電監(jiān)護及輸液控制、術后病情觀察、吞咽及飲食指導等。

觀察組在此基礎上給予主要針對吞咽功能的規(guī)范快速康復外科護理。具體為：第一，詳細宣教：入組當天由責任護士通過視頻、PPT及宣傳冊向患者及家屬講述下咽癌基本情況、麻醉及手術流程、預期目標、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案，加強依從性。第二，術前心理輔導：入組當天由責任護士講解成功案例，舒緩患者焦慮及緊張情緒，增強其信心，必要時還可為患者定時播放輕音樂及喜劇電影等。第三，術前呼吸訓練：示范并指導患者循序漸進完成本科室制定的包括抬臀、縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽在內整套術前呼吸訓練。第四，制訂針對吞咽功能康復的具體訓練方案，遵循從易到難的遞進原則（吞咽肌群訓練—呼吸道保護訓練-強化聲門閉合），其中吞咽肌群鍛煉包括：（1）咬肌運動：示范并指導患者張口（幅度30°～45°），維持5～10 s后松弛，并囑下頜左右運動，整套動作循環(huán)10次;（2）舌肌運動：示范并指導患者做伸舌、卷舌、彈舌、咬舌及頂腮運動，每個動作重復10次;（3）吞咽反射訓練及咽冷刺激和空咽訓練：用棉簽沾少許冰冷檸檬汁觸碰患者腭弓、舌根及咽喉壁組織，誘發(fā)吞咽動作以提高患者對知覺的敏感度，每次刺激3～5 s，間歇30 s后重復此動作，持續(xù)5 min;呼吸道保護訓練：示范并指導患者進行吸氣、屏住呼吸、空咽、吞咽及自主咳嗽整套動作，重復10次;其中強化聲門閉合訓練：示范并指導患者經(jīng)鼻孔深吸氣-閉唇屏氣5 s，并發(fā)長“a”音，以上動作重復10次;以上吞咽功能訓練分別在早、中、晚執(zhí)行，避開進食前后30 min。

1.3 吞咽功能評估

分別于護理干預前后采用洼田飲水試驗和電視X線透視吞咽功能檢查（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評估患者吞咽功能。其中洼田飲水試驗評定方法[8]，囑患者端坐位，飲30 mL溫開水，根據(jù)所需時間及嗆咳情況不同共分為5級：（1）1級：順利1次將水咽下;（2）2級：需分2次以上咽下所有水，但無嗆咳;（3）3級：可1次咽下，但期間發(fā)生嗆咳;（4）4級：需分2次以上咽下所有水，且存在嗆咳;（5）5級：不能將水全部咽下，且存在頻繁嗆咳;其中1級為吞咽功能正常;2級為吞咽障礙可疑，3～5級為吞咽障礙。VFSS[9]：采用數(shù)字胃腸鏡了解患者咽喉部解剖結構、觀察吞咽及誤吸等情況，總分為10分，分數(shù)越低吞咽障礙越嚴重;其中造影劑進入喉前庭到達聲襞以下者為誤吸，立即停止檢查。

1.4 臨床療效評估

參考文獻[10]評估護理干預后臨床療效，共分為4個等級：治愈：吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗評定1級;顯效：吞咽障礙部分消失，洼田飲水試驗評定提升2級;有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定提升1級;無效：洼田飲水試驗評定等級無明顯改善或仍在3級及以上。其中總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 生活質量評估

采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）對患者生活質量進行評估[11]，該量表主要包括軀體、角色、認知、情緒及社會功能5個項目，每個項目20分，總分100分，得分越高說明患者生活質量越佳。

1.6 ?并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄并統(tǒng)計所有患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括咬肌痙攣、誤吸、吸入性肺炎等。

1.7 統(tǒng)計學方法

用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)。其中計量資料用（x±s）描述，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較用配對t檢驗;計數(shù)資料用%描述，用χ2比較;等級資料比較用秩和檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

對照組和觀察組在性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤部位、病理類型、手術方式方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后洼田飲水試驗評級比較

干預前，對照組和觀察組洼田飲水試驗評定分級比較無明顯差異（P>0.05）;干預后，兩組洼田飲水試驗評定分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預前后，兩組洼田飲水試驗評定分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后VFSS評分比較

干預前，對照組和觀察組VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與干預前比較，干預后兩組VFSS評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，觀察組VFSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前，對照組和觀察組QLQ-C30評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與干預前比較，干預后兩組QLQ-C30評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，觀察組QLQ-C30評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

下咽癌是一種以鱗狀細胞癌為主的惡性腫瘤，確診時多為中高分化，放療敏感性差，以手術治療為主，對咽喉正常功能損傷較大;國外有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，咽喉部惡性腫瘤術后吞咽困難發(fā)生率為50%～75%[12]。在本研究中，90例下咽癌術后患者中吞咽困難者達76.67%（69/90），與前述結論基本一致。研究發(fā)現(xiàn)，若患者吞咽障礙未得到及時干預可造成咽喉部肌群萎縮，吞咽反射無法完成，最終導致吞咽功能受損，其中誤吸是其最常見并發(fā)癥，而在誤吸患者中約1/3將發(fā)生吸入性肺炎，影響疾病康復[13]。此外，吞咽障礙患者無法有效自行進食，多需要鼻飼等其他方式進行輔助，營養(yǎng)無法完全吸收，且長久以往易產(chǎn)生厭世心理，生活質量差[14]。因此早期發(fā)現(xiàn)評估及護理對下咽癌術后患者十分重要。但在傳統(tǒng)護理工作中缺乏對于吞咽功能障礙的重視，只有轉專業(yè)康復病房的患者才會接受吞咽功能針對性評估及有效干預;現(xiàn)代康復醫(yī)學認為，神經(jīng)肌肉存在很大的可塑性，經(jīng)有效的護理干預可促進患者功能恢復[15]。

快速康復外科護理并無固定模式，循證理念貫穿其中，但其實施又受眾多因素和措施的相互作用及共同影響，既可應用于整套護理流程，又可針對某部分進行干預，最終目的均為促進患者康復[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤臨床分期及手術方式是導致下咽癌術后吞咽障礙發(fā)生的主要因素[17]。在本研究中，對比兩組臨床資料發(fā)現(xiàn)兩組在性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤部位、病理類型、臨床分期、手術方式方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，基本排除因以上因素所導致的臨床療效差異。本研究制訂的快速康復外科護理模式主要針對術后吞咽功能恢復，針對吞咽功能康復制訂了詳細的訓練計劃。洼田飲水試驗是臨床常用的一種吞咽功能測評方法，具有簡單易行的優(yōu)點，護理人員可根據(jù)患者吞咽障礙程度制訂個體化訓練計劃;但前者主觀性較強，為更好地評價患者吞咽功能，本研究將VFSS也納入評估行列，其診斷敏感性和特異性均高于前者，是目前公認的“金標準”。對比兩組干預前后洼田飲水試驗分級和VFSS評分發(fā)現(xiàn)，干預后兩組吞咽功能均明顯改善，尤以觀察組更佳，說明與常規(guī)護理比較，快速康復外科護理可有效改善下咽癌術后吞咽障礙情況。此外，基于前述結論中心理健康對術后康復和生活質量的影響，本研究還將心理輔導列入護理干預中，對比兩組QLQ-C30評分發(fā)現(xiàn)，觀察組QLQ-C30評分明顯高于對照組，提示快速康復外科護理在提高患者生活質量也展現(xiàn)了其優(yōu)勢。最后，本研究還進行了吞咽障礙常見并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明與常規(guī)護理比較，快速康復外科護理模式更能保證患者護理過程中的安全性，與Coyle等[18]部分結論一致。

綜上認為，與常規(guī)護理模式比較，快速康復外科護理模式可明顯改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活質量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣;后續(xù)將通過擴大樣本量進一步驗證，提高其應用價值。

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（收稿日期：2020-09-14）