脾陰虛與銀屑病芻議

羅 倩，郝平生，胡星辛，王秋月，呂尚斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，并且具有病程長(zhǎng)、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。銀屑病的分型主要包括尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病與銀屑病共病[2]，大約90%的銀屑病患者屬于尋常型銀屑病，故尋常型銀屑病是銀屑病中最常見(jiàn)的一種[3]，表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，部分患者可自覺(jué)瘙癢、灼痛。紅斑可影響全身任何部位，并且可以擴(kuò)展到更大的范圍，最終形成覆蓋整個(gè)體表的紅皮病。有研究指出銀屑病將會(huì)明顯增加罹患其他嚴(yán)重威脅健康的慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這些疾病主要包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、代謝綜合征、心血管疾病、克羅恩病、淋巴瘤等[4]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，部分銀屑病患者有焦慮抑郁傾向，心理困擾和抑郁癥狀與銀屑病患者對(duì)臨床醫(yī)生的較低滿意度相關(guān)[5]。

目前針對(duì)銀屑病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素聯(lián)合免疫抑制劑的方法治療，但停藥后易復(fù)發(fā)且遠(yuǎn)期療效差?，F(xiàn)多推薦生物制劑，雖起效快、療效高，但長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，不能解決復(fù)發(fā)問(wèn)題，并出現(xiàn)生物制劑療效降低及不良反應(yīng)頻發(fā)等現(xiàn)象[6]。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)生物制劑治療銀屑病的安全性尚不能保證[7]，還有待更多研究。

自古以來(lái)中醫(yī)對(duì)銀屑病的論述頗豐，治法多樣，療效尚可[8]，目前醫(yī)家認(rèn)為銀屑病的病因病機(jī)是由內(nèi)外因共同作用所致，外因以風(fēng)毒為主，內(nèi)因則主要為血分異常，在治療上大多從血分論治[9]，治療銀屑病的處方多以清熱、涼血、解毒、滋陰、活血化瘀法為主[10]。

臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病的發(fā)生亦與脾相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛為本，濕蘊(yùn)為標(biāo)，久則入于血分而外發(fā)于肌表，致使銀屑病病程長(zhǎng)久，易反復(fù)發(fā)作。艾儒棣教授[11]從脾胃論治濕熱型銀屑病，在辨證施治過(guò)程中以健脾除濕為大法，注重扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，用藥以四君子湯為主，輔以清熱解毒、養(yǎng)陰益肺之法。閔仲生教授[12]認(rèn)為，脾虛濕蘊(yùn)型銀屑病是尋常型銀屑病的一種特殊證型，相較于其他證型的銀屑病具有病程久、纏綿不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。同時(shí)有研究[13]表明與銀屑病相關(guān)的體質(zhì)主要包括氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)，大部分體質(zhì)與脾的功能關(guān)系密切。以上研究究其根本，均是從脾氣、脾陽(yáng)論治銀屑病，而脾陰卻少有醫(yī)家提及，現(xiàn)試基于脾陰學(xué)說(shuō)對(duì)治療銀屑病的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述。

1 脾陰的概念

脾陰學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·木神篇》云：“脾藏營(yíng)”，指出脾陰是指蘊(yùn)藏于脾臟之內(nèi)的陰液，脾陰即是營(yíng)陰[14]。至于脾陰具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)、灌溉臟腑、形體、官竅的生理功能在內(nèi)經(jīng)中也有所提及，《素問(wèn)·邪客》云：“營(yíng)氣者，秘其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！鼻宕t(yī)家唐容川云：“脾稱(chēng)濕土，土濕則滋生萬(wàn)物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑。脾為陰中至陰，蓋五臟俱屬陰經(jīng)，而脾獨(dú)名太陰以其能統(tǒng)主五臟，而為陰之守也?！本C合歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)，可以得出脾臟之所以能滋養(yǎng)臟腑，皆賴(lài)脾陰之功這一結(jié)論[15]。正如《素問(wèn)·寶命全形論》中云：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！逼㈥幣c脾陽(yáng)共同構(gòu)成脾臟。唐容川認(rèn)為脾體陰而用陽(yáng)[16]，脾用陽(yáng)體現(xiàn)在脾具有運(yùn)化、升清的功能；脾體陰則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)脾陰的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)功能。正如《四圣心源·天人解》中云：“脾以陰體而抱陽(yáng)氣，陽(yáng)動(dòng)則升?！逼⒂藐?yáng)是建立在脾陰的基礎(chǔ)上[17]。也如吳澄所云：“脾虛有陰陽(yáng)之分，溫運(yùn)者屬脾陽(yáng)，融化者屬脾陰?！逼㈥幍纳砉δ苋绱酥匾?，故脾虛當(dāng)有陽(yáng)虛與陰虛之別，不可混為一談。

2 病機(jī)探討

近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)銀屑病的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要從血分出發(fā)，具體又有血熱、血燥、血虛、血瘀之分[18]。然究其根本，血分之異與脾陰有著不可磨滅的聯(lián)系。

2.1 脾陰暗耗，虛火內(nèi)生

銀屑病分為進(jìn)行期、靜止期、退行期，在銀屑病進(jìn)行期，脾陰暗耗引起營(yíng)陰虧虛，脾陰虛則太陰濕土或成燥熱之土，而陽(yáng)明胃土受其影響，燥熱之性更甚，胃陰受損一方面無(wú)力制約胃陽(yáng)，導(dǎo)致虛火煎灼營(yíng)血；另一方面虛火熱郁于內(nèi)，累及脾陰，進(jìn)而加重火勢(shì)，燒灼皮膚黏膜，二者相合，虛火內(nèi)生，煎灼營(yíng)血，怫郁肌腠，則發(fā)為白疕。故臨床上可出現(xiàn)散在的、大小形狀不一的紅斑或斑塊，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，并伴有口干不欲飲、手足心熱、納食無(wú)味、大便干結(jié)、呃逆、反酸、舌嫩紅少苔、脈細(xì)數(shù)等脾胃陰虧虛的癥狀。

2.2 脾失健運(yùn)，痰熱瘀結(jié)

脾胃同居中焦，一升一降，一納一運(yùn)，為氣機(jī)升降的樞紐。脾陰虧虛日久定然會(huì)造成脾陽(yáng)不足，進(jìn)而形成脾胃陰陽(yáng)俱損，造成脾用功能減退，引起納運(yùn)失調(diào)，升降失司，導(dǎo)致中焦氣機(jī)紊亂。唐容川在《血證論》中云：“脾陽(yáng)不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟也?！憋嬍乘热胛?，將其腐熟、運(yùn)化至五臟六腑，除脾陽(yáng)的作用外，必須依賴(lài)脾陰的資助，所以脾陰、脾陽(yáng)缺一不可。朱丹溪云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化?！逼㈥幣c脾陽(yáng)二者相輔相成，共同完成脾的生理功能。脾陰是脾臟功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣由脾陽(yáng)蒸化脾陰而生，脾氣實(shí)則是脾陰與脾陽(yáng)的集合，脾氣健旺是脾陰與脾陽(yáng)共同作用的結(jié)果，二者缺一不可。脾陰虛則運(yùn)化失司，易導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久成毒，并且脾主四肢肌肉，濕、熱、毒邪合而致病，聚于血分且發(fā)于肌膚。正如《外科證治全書(shū)·脾氣論》所言：“肌肉乃脾胃所主……肌肉不能自病，脾胃病之?！?/p>

3 基于脾陰理論治療銀屑病

3.1 甘寒相伍，養(yǎng)血潤(rùn)燥

繆希雍提出“甘能益脾陰，寒能清熱，甘寒相合，能滋陰清熱”的觀點(diǎn)。此法可用于由脾陰虛導(dǎo)致的燥熱之證而濕不盛者。臨床上以散在表面覆蓋多層銀白色鱗屑的紅色斑塊，可伴有口干不欲飲、手足心熱、納食無(wú)味、大便干結(jié)、呃逆、反酸、舌嫩紅少苔、脈細(xì)數(shù)等脾胃陰虧虛的癥狀。脾陰足則后天陰血自得其滋助，火旺之證自愈，故臨證應(yīng)以甘寒相配、滋脾降火為治療大法，臨床常用藥物有沙參、枸杞子、石斛、生地黃、白芍、麥冬、車(chē)前子，常用的方劑是吳鞠通的益胃湯。

3.2 甘淡相配，滋脾化濁

《素問(wèn)·刺法論》曰：“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡?！边@是最早提出以甘淡實(shí)脾為大法來(lái)治療脾陰虛。甘可滋脾陰、益脾氣，淡能滲濕祛濁，可使滋而不膩，不易助濕，所以在治療脾陰虛夾有痰濕時(shí)最為適用。對(duì)于甘淡滋脾，臨床上常用藥物以西洋參、太子參、黃精、山藥、白扁豆、薏苡仁、茯苓為主，同時(shí)可輔以砂仁、藿香、佩蘭、豆蔻、芡實(shí)等芳香化濁藥。

4 病案舉隅

患者梁某，男，55歲，工人。2019年9月7日初診，主訴：四肢散在鱗屑性紅斑伴瘙癢7年，加重3月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢鱗屑性紅疹，伴有輕度瘙癢，患者未予以重視，勞累、感冒后鱗屑性紅斑逐漸加重，并擴(kuò)散到四肢。患者于數(shù)家醫(yī)院就診，療效一般，時(shí)有反復(fù)加重。3月前患者因行“胃鏡下胃息肉切除術(shù)”皮損突然加重，現(xiàn)癥見(jiàn)：患者軀干及四肢分布散在性鱗屑性紅斑、丘疹，上有較厚鱗屑及少量滲液，四肢皮損較重，伴劇烈瘙癢，伴有脘腹?jié)M悶不適，偶隱痛，飯后加重，平素自覺(jué)疲乏無(wú)力，手足心熱，口干不欲飲，不思飲食，大便次數(shù)增多，每日2～3次，質(zhì)稀量少，小便偏黃，眠差易醒，舌嫩紅，中有裂紋，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)稍滑。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病，慢性萎縮性胃炎，胃息肉切除術(shù)后。中醫(yī)診斷：白疕(脾陰虧虛、熱毒蘊(yùn)膚)；胃痞(脾虛邪滯)。治法：健運(yùn)脾胃、除濕清熱，方選升補(bǔ)中和湯合加味涼血消風(fēng)散加減，處方：生曬參10 g、藿香10 g(后下)、茯苓15 g、白扁豆10 g、厚樸15 g、甘草6 g、山藥30 g、白術(shù)15 g、薏苡仁20 g、百合20 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草15 g、白鮮皮10 g、徐長(zhǎng)卿10 g、黃芩10 g、車(chē)前草15 g、土茯苓20 g、地膚子15 g，10劑，水煎服，1日半1劑。并予以藥浴方煎湯外洗，具體處方：玄參30 g、生地黃30 g、制黃精30 g、苦參10 g、地膚子30 g、蛇床子20 g、炒火麻仁30 g、青蒿20 g，6劑，水煎外用，每次1劑，1周3次。并于日常生活中忌海鮮、牛羊肉，以及辛辣、生冷、油膩食物攝入。

二診：2019年9月22日，服藥后，無(wú)新發(fā)皮疹，紅斑顏色逐漸變淡，鱗屑變薄，瘙癢減輕，未再出現(xiàn)上腹隱痛，脘腹脹悶減輕，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)手足心熱，口干，大便稀溏，每日1～2次，偶有頭暈，舌嫩紅，中有裂紋，苔薄白膩。予前方去土茯苓繼服10劑，外治法及飲食同前。

三診：2019年10月8日。四肢皮損大部分消失，四肢可見(jiàn)明顯色素沉著，無(wú)明顯瘙癢感，飲食、睡眠正常，精神好轉(zhuǎn)，偶有飯后脘腹脹悶，仍覺(jué)手足心熱，口干，大便先干后溏，舌嫩紅，中有裂紋，苔薄白。以健脾助運(yùn)、滋陰解毒為法，予以理脾陰正方加減(《不居集》)，處方：生曬參10 g、白芍20 g、茯苓15 g、山藥20 g、玉竹15 g、甘草6 g、北沙參15 g、白術(shù)15 g、百合20 g、麥冬15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英20 g、黃芩10 g、車(chē)前草15 g。10劑，水煎服，1日半1劑。其后患者堅(jiān)持每月就診2次，守方加減治療3月，鞏固療效，外治及飲食同前。

按：本例尋常型銀屑病患者病機(jī)總屬脾虛邪滯，初診辨證為氣陰不足、健運(yùn)失司，兼虛火煎灼營(yíng)血，治療應(yīng)兼顧脾虛、邪滯、血熱，用藥應(yīng)偏于芳香甘寒。臨床健脾助運(yùn)，滋陰降火，佐以理氣化濕。然患者初診時(shí)脾陰已傷，無(wú)法耐受柴胡、升麻之升散，故方中以生曬參為君藥，培補(bǔ)中宮，振奮脾氣；臣藥以山藥、白扁豆，不僅助生曬參健脾益氣，更能滋脾助運(yùn)；以白術(shù)、百合健脾益氣，《本經(jīng)》謂百合“補(bǔ)中益氣”，此藥涼潤(rùn)更能中和芪、術(shù)甘溫之性；佐藥以藿香、厚樸芳香化濕，行氣除滿；佐以車(chē)前草，使?jié)裥翱蓮男”愣觯淋蜍?、黃芩清熱除濕、涼血解毒。地膚子配伍徐長(zhǎng)卿以清熱燥濕、祛風(fēng)止癢；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒，利濕祛濁；甘草為使調(diào)和諸藥；二診時(shí)，患者中焦運(yùn)化功能恢復(fù)，濕邪自去，故二診時(shí)守方繼服進(jìn)行治療。三診時(shí)患者濕邪已去，脾臟氣陰兩虛之本顯露，故以燥潤(rùn)合宜、兩不相礙為原則，選用理脾陰正方加減進(jìn)行治療，并在此基礎(chǔ)上加減治療3月后停藥，患者臨床癥狀明顯緩解，取得了較好療效。

5 結(jié)語(yǔ)

銀屑病屬本虛標(biāo)實(shí)之疾，以陰虛為本、熱盛為標(biāo)，而究其根本總屬脾陰虛而后邪滯?；谄㈥帉W(xué)說(shuō)探討銀屑病發(fā)病的病機(jī)及治療原則，認(rèn)為脾陰虧損，健運(yùn)失司，虛火煎灼營(yíng)血，邪氣聚于血分且發(fā)于肌膚是銀屑病不容忽視的病機(jī)，臨床從脾陰的角度治療銀屑病效佳。筆者認(rèn)為滋脾助運(yùn)、化濁祛濕、清熱透邪法能早期快速控制病情的發(fā)展，減小受累面積，防止銀屑病復(fù)發(fā)，為該病的臨床干預(yù)提供了新思路。