楊 敏，高光潔

0 引言

消化道內(nèi)鏡是目前診斷消化道疾病最重要的手段之一。但是清醒狀態(tài)下患者對(duì)操作的不適感多難以忍受，常伴有明顯不適如呃逆、嗆咳、體動(dòng)等，諸多相關(guān)不適癥狀及手術(shù)操作帶來的傷害性刺激嚴(yán)重影響了手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至危及患者的安全。目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院普遍開展無痛胃腸鏡技術(shù)。丙泊酚是目前用于無痛胃腸鏡術(shù)麻醉的最常用藥物之一，但由于其單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果差，因此,臨床上常復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物以滿足鎮(zhèn)痛的需要，阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚已廣泛用于無痛胃腸鏡檢查[1-2]。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有消除半衰期短、呼吸抑制作用弱等特點(diǎn)，用于無痛胃腸鏡具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究擬將氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚用于無痛胃腸鏡麻醉，并與單純應(yīng)用丙泊酚相比，綜合觀察各項(xiàng)指標(biāo)以評(píng)價(jià)其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并自愿簽署麻醉知情同意書。選取2019年9月至2020年7月于中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心行擇期無痛胃腸鏡的患者 86例，年齡 18～60歲，體重 45～90 kg，身高 150～185 cm，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組：?jiǎn)渭儽捶咏M(P組)和丙泊酚復(fù)合氫嗎啡酮組(H組)。所有患者行無痛腸鏡檢查，包括簡(jiǎn)單的鏡下治療，且遵循先胃鏡后腸鏡的順序。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行無痛鎮(zhèn)靜麻醉、拒絕簽署麻醉知情同意書的患者；②對(duì)丙泊酚、氫嗎啡酮等相關(guān)麻醉藥物過敏的患者；③嚴(yán)重的未加以控制的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病患者；④嚴(yán)重的心律失常、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者；⑤肝(Child-Pugh C 級(jí)以上)腎(血肌酐>133 μmol/L)功能障礙患者；⑥上消化道 EUS、ESD、經(jīng)內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)；⑦患有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者。

1.2 研究方法 患者于術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h。患者進(jìn)入內(nèi)鏡室，采用24G留置針開放靜脈通路，左側(cè)臥位屈膝躺于檢查床上，監(jiān)測(cè)患者生命體征BP、HR、ECG SpO2等指標(biāo)。行鼻導(dǎo)管吸氧，流量維持在4～6 L/min，囑患者咬住牙墊。H組靜脈滴注給予氫嗎啡酮10 μg/kg，5 min后以2～3 ml/s的速度靜脈推注丙泊酚2 mg/kg，待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作，P組患者緩慢靜脈注射同等劑量生理鹽水，其余操作與H組相同。術(shù)中維持用丙泊酚靜脈泵注3～7 mg/(kg·h)，維持BIS值50～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，術(shù)畢于腸鏡距離肛門20 cm左右時(shí)停藥。所有無痛胃腸鏡操作均由同一位具有3年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。檢查操作過程中，若患者出現(xiàn)體動(dòng)，追加丙泊酚 20～50 mg，同時(shí)調(diào)整丙泊酚泵注量；若患者SpO2<90%，通過調(diào)整患者體位，托下頜，面罩加壓給氧等方式解決，若血氧持續(xù)<90%10 s不緩解,停止鏡下操作，適時(shí)采取氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)心率<50 次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg，SBP<90 mmHg或MAP下降程度>基礎(chǔ)值30%，給予5～10 mg麻黃堿糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前5 min(T0)，睫毛反射消失時(shí)(T1)，胃鏡置入時(shí)(T2)，腸鏡通過肝曲(T3)、脾曲(T4)，術(shù)畢撤出鏡子后(T5) 血流動(dòng)力學(xué)(SBP/DBP、HR、SpO2)]的變化。記錄蘇醒時(shí)間(停止藥物輸注至睜眼能準(zhǔn)確回答自己的姓名和年齡的時(shí)間)、丙泊酚用量和麻醉效果:術(shù)中①體動(dòng)；②嗆咳；③低血壓；④低氧的發(fā)生情況。記錄不良反應(yīng)：①頭暈；②惡心嘔吐；③腹痛的發(fā)生情況和蘇醒后疼痛評(píng)分 VAS、術(shù)后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)情況(MMES)，計(jì)算鎮(zhèn)痛率=(1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù))/總例數(shù)，[1級(jí)，無體動(dòng)；2級(jí)，輕度體動(dòng)需要追加少量鎮(zhèn)靜藥不影響手術(shù)；3級(jí)，重度體動(dòng)難以控制，影響手術(shù)操作，需要大劑量追加麻醉藥]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、行胃腸鏡時(shí)間等方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 H組和P組在麻醉后T1～T5時(shí)點(diǎn)的SBP/DBP、SpO2與T0相比均降低，且P組下降程度較H組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P組HR在T1、T5時(shí)較T0 降低，T2～T4較T0升高，H組HR在T1～T5時(shí)刻較T0降低。組內(nèi)比較：P組HR在T1、T5時(shí)刻顯著低于H組，T2～T4時(shí)刻HR顯著高于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP/DBP、HR與SpO2比較

2.3 兩組患者麻醉效果和不良反應(yīng)的比較 H組在術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、低血壓、低氧血癥的發(fā)生率和術(shù)后頭暈、腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉效果及不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、VAS和MMES評(píng)分的比較 H組患者丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、VAS評(píng)分均低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后MMES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、VAS評(píng)分、MMES評(píng)分比較

3 討論

無痛胃腸鏡技術(shù)指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和(或)麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹賬、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造良好的診療條件[1]。簡(jiǎn)單的息肉、潰瘍可行微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷??；整個(gè)檢查過程胃鏡檢查5～10 min，結(jié)腸鏡檢查只需10～20 min，時(shí)間短。有報(bào)道，無痛胃腸鏡檢查開展前，患者胃腸鏡復(fù)查的比例僅為 43%，開展后比例增加到 82%[2]。

丙泊酚是一種快速代謝的短效劑，起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速、醒后無宿醉感，通過激活 GABA 受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[3]，在世界范圍內(nèi)一直被用做標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜劑[4]，但其幾乎沒有止痛作用,為滿足術(shù)中檢查的要求，單一應(yīng)用丙泊酚需增加劑量，隨著丙泊酚劑量的加大，可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)劑量相關(guān)的抑制作用[5-6]。進(jìn)行舒適化無痛胃腸道內(nèi)窺鏡檢查，提出了與阿片類藥物聯(lián)合使用丙泊酚的新方法[7]。氫嗎啡酮屬于嗎啡衍生物，是半合成阿片類藥物，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9],氫嗎啡酮自引入中國(guó)以來，在臨床某些領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[10]，在癌痛應(yīng)用方面，鹽酸氫嗎啡酮持續(xù)胃腸外給藥可有效緩解頑固性癌痛，大大減少了應(yīng)用其他阿片類藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)[11]；在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方面的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的嗎啡鎮(zhèn)痛且無明顯的不良反應(yīng)，研究已證實(shí)其安全劑量[12]。氫嗎啡酮的呼吸抑制作用較弱，在保留自主呼吸的無痛胃腸鏡中應(yīng)用有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)的變化明顯，這與丙泊酚降低外周阻力，直接心肌抑制及心血管神經(jīng)反射抑制作用有關(guān)，氫嗎啡酮聯(lián)合丙泊酚組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化均優(yōu)于單用丙泊酚組，血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)得益于復(fù)合使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥，尤其是靜注鹽酸氫嗎啡酮注射液有效地抑制胃鏡置入、腸鏡過肝曲脾曲等幾個(gè)手術(shù)刺激較強(qiáng)的時(shí)段引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、低血壓、低氧血癥和術(shù)后頭暈、腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯低于單用丙泊酚組，麻醉效果確切，不良反應(yīng)少，原因可能是隨著丙泊酚劑量的增加，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，大劑量應(yīng)用時(shí)，通過影響患者的呼吸頻率和潮氣量，抑制患者的自主呼吸；聯(lián)合組中應(yīng)用了鹽酸氫嗎啡酮，鹽酸氫嗎啡酮血腦屏障中消除半衰期約為25 min，呼吸抑制作用較弱。鹽酸氫嗎啡酮經(jīng)過肝臟代謝為氫嗎啡酮-3-葡糖苷酸(3-glucuronide,H3G)和雙氫異嗎啡-3- 葡糖苷酸[13]，代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)少。術(shù)后MMES評(píng)分無明顯差異，其結(jié)果可能與鹽酸氫嗎啡酮的低血漿蛋白結(jié)合率有關(guān)，鹽酸氫嗎啡酮的血漿蛋白結(jié)合率為19%～20%[9]，藥物之間的相互作用減少。由于阿片類鎮(zhèn)痛藥與丙泊酚有協(xié)同作用，聯(lián)合組術(shù)中丙泊酚的用量也明顯減少。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚用于患者無痛胃腸鏡診療減輕了患者的呼吸和循環(huán)抑制作用，使患者術(shù)中更為平穩(wěn)，同時(shí)其麻醉效果確切，不良反應(yīng)少，術(shù)后舒適程度更高，具有良好的安全性和有效性，值得推廣應(yīng)用。