查溪靜,李 彬,李曉艷,鐘文文,李 霞,姜 丹,尹世杰,王 訓(xùn),曹 磊
步態(tài)障礙在老年人群中很常見,與喪失功能獨(dú)立性和死亡有關(guān)。引起步態(tài)障礙的原因并不能由年齡的增長(zhǎng)來解釋,國外有研究顯示年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變與步態(tài)障礙存在相關(guān)是導(dǎo)致老年人運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一,從而對(duì)老年人的生活自理能力、疾病的預(yù)后等均有著重要影響。近年來,腦微出血作為腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)的一個(gè)重要組成部分被廣泛認(rèn)知,但是對(duì)于腦微出血與步態(tài)障礙之間關(guān)系的研究在國內(nèi)外還十分有限。該研究針對(duì)CSVD患者,探討腦微出血與步態(tài)障礙之間的關(guān)系。
1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)
入選標(biāo)準(zhǔn):CSVD患者頭顱MRI檢查至少滿足以下條件之一:① T2加權(quán)像腦白質(zhì)高信號(hào)影;② 可見圓形、橢圓形、裂隙狀的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),直徑<15 mm的腔隙性腦梗死病灶;③ 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上有直徑2~5 mm的局灶性信號(hào)缺失區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 臨床診斷有癡呆;② 存在其他可能導(dǎo)致腦白質(zhì)病變或影響步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎?存在嚴(yán)重的腦大血管疾病或3個(gè)月內(nèi)有急性腦卒中病史;④ 存在顱內(nèi)占位性病變;⑤ 存在精神障礙性疾病;⑥ 存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)??;⑦ 近期或當(dāng)前正在使用乙酰膽堿酯酶抑制劑、癲癇藥物、L
-多巴或多巴制劑;⑧ 有明顯的視力或聽力障礙;⑨ 有語言障礙;⑩ MRI檢查禁忌證或已知幽閉恐懼癥。1.2 主要儀器
3.0 T MRI(美國General Electric公司);IDEEA 3穿戴式智能化分析儀(美國MiniSun公司)。1.3 方法
1.3.1
病例資料 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn),收集2019年1—11月在安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的102例CSVD患者。對(duì)入組者的年齡、性別、此次住院的原因、既往病史(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、下肢動(dòng)脈血管病等)、服藥情況、個(gè)人史、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、入院常規(guī)化驗(yàn)室檢查及放射影像學(xué)資料等進(jìn)行詳細(xì)記錄。30例正常對(duì)照組均為同一時(shí)期在體檢中心進(jìn)行健康檢查,與CSVD入組者年齡、性別等相匹配的頭顱MRI檢查無CSVD的志愿者。1.3.2
步態(tài)測(cè)量 定量化運(yùn)動(dòng)參數(shù):使用MiniSun IDEEA 3穿戴式智能化分析儀,其精密度可高達(dá)98.5%。通過6 m行走試驗(yàn)測(cè)量步態(tài)參數(shù)(包括步速、步長(zhǎng)、步頻、雙腳支撐相),每個(gè)受試者測(cè)試4次,每次測(cè)試之間休息1 min,取4次測(cè)試的平均值進(jìn)行分析。1.3.3
頭顱MRI檢查 采用MRI掃描,采集 T1、T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuated inversion recovery,FLAIR)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、SWI像。依據(jù)T1、T2、FLAIR像掃描檢測(cè)腔隙性腦梗死灶和腦白質(zhì)疏松;SWI像掃描檢測(cè)微出血病灶;DWI像掃描排除急性腦梗死。腦白質(zhì)疏松的分級(jí)、腦微出血的病灶位置和數(shù)目由2名醫(yī)師分別閱片后記錄。2.1 病例資料分析
132例受試對(duì)象中,男性57例,女性75例;平均年齡(67.92±8.32)歲,中位身高162(158.00,168.25)cm。合并有高血壓患者93例,合并糖尿病患者31例,合并冠心病患者17例,合并心律失常患者10例。存在腦白質(zhì)損害99例,腔隙性腦梗死58例。存在腦微出血患者29例,其中1個(gè)微出血部位患者9例,2個(gè)及以上微出血部位患者20例。出血部位:額葉12例、顳葉7例、頂葉12例、枕葉8例、幕下8例、深部出血14例。受試對(duì)象的中位步長(zhǎng)為0.47(0.4,0.52)m,中位步速為0.85(0.71,0.94)m/s,中位步頻為110.72(105.89,117.83)步/min,中位雙腳支撐相為24.85(22.75,27.18)%。2.2 CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組、正常組臨床資料比較
由表1可知,CSVD伴腦微出血組、CSVD不伴腦微出血組及正常組這3組人群的一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1 CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組、正常組臨床資料比較[n(%)]
2.3 CSVD伴腦微出血組、CSVD不伴腦微出血組
及正常組步態(tài)參數(shù)比較
正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位支撐相百分比為24.67(23.00,26.93)%、24.81(22.56,26.93)%、25.69(23.88,27.60)%,3組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=2.058,P
=0.358);正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步長(zhǎng)分別為0.50(0.48,0.54)、0.45(0.4,0.51)、0.43 (0.33,0.50)m,3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=11.078,P
=0.004);正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步速分別為0.9(0.78, 0.97)、0.85(0.72, 0.93)、0.71(0.57, 0.92)m/s,3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=6.841,P
=0.033);正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步頻分別為108.32(103.88,115.04)、113.63(107.38,119.40)、108.33(101.19, 117.25)步/min,3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=6.625,P
=0.036)。進(jìn)一步采用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行3組間兩兩比較,由圖1可知,CSVD伴腦微出血組較正常組步長(zhǎng)縮短、步速減慢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05)。CSVD不伴腦微出血組較正常組步長(zhǎng)縮短、步頻增快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05)。CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1 3組步態(tài)參數(shù)比較A: 3組支撐相比較;B: 3組步速比較;C: 3組步頻比較;D: 3組步長(zhǎng)比較;與CSVD伴微出血組和CSVD不伴微出血組比較:*P<0.05
2.4 腦微出血病灶數(shù)目與步態(tài)障礙的相關(guān)性分析
采用偏相關(guān)分析法,將性別、年齡、身高、腦白質(zhì)損害和腔隙性腦梗死作為控制變量,分析腦微出血數(shù)目與步長(zhǎng)、步速、步頻及雙腳支撐相的相關(guān)性。結(jié)果表明,腦微出血病灶數(shù)目與步長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)(r
=-0.295,P
=0.001),與雙腳支撐相呈正相關(guān)(r
=0.225,P
=0.011),即CMB病灶數(shù)目越多、步長(zhǎng)更短、雙腳支撐相更長(zhǎng)。見表2。表2 腦微出血病灶數(shù)目與步態(tài)障礙的相關(guān)性
2.5 腦微出血病灶部位與步態(tài)障礙的相關(guān)性分析
將微出血部位劃分為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、幕下及深部6個(gè)部位,將性別、年齡、身高、腦白質(zhì)損害和腔隙性腦梗死作為控制變量,分析腦微出血部位與步長(zhǎng)、步速、步頻及雙腳支撐相的相關(guān)性,采用Bonferroni法對(duì)P
值進(jìn)行校正。結(jié)果表明,額葉、顳葉和深部的腦微出血與步長(zhǎng)變短、步速減慢有關(guān)(P
<0.05)。見表3。表3 腦微出血病灶部位與步態(tài)障礙的相關(guān)性
腦微出血通常是由于顱內(nèi)微小血管的病變,血管壁受損,導(dǎo)致血液滲漏形成微量出血,而富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞沉積在微小血管周圍而形成。有研究顯示,隨著年齡增長(zhǎng),腦微出血比例逐步升高。
腦微出血是CSVD的重要影像學(xué)標(biāo)志之一,但目前對(duì)于腦微出血與步態(tài)障礙之間關(guān)系的研究較少。De et al通過多變量分析,結(jié)果表明腦微出血與步態(tài)障礙有著獨(dú)立的相關(guān)性,腦微出血病灶數(shù)目越多、步態(tài)障礙越嚴(yán)重,尤其是腦葉和深部的腦微出血,主要表現(xiàn)在步長(zhǎng)更短及步速減慢等。Reijmer et al通過重建全腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),表明腦淀粉樣血管病變?cè)絿?yán)重、全腦整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)越差、相應(yīng)的磁共振上腦微出血的數(shù)量越多、患者的運(yùn)動(dòng)速度、步態(tài)障礙等評(píng)估結(jié)果越差。而國內(nèi)僅有孫芳 等納入232例年齡>80歲CSVD患者腦微出血分析其步態(tài)障礙,結(jié)果顯示腦微出血與步態(tài)障礙相關(guān),腦葉和深部的微出血灶與步長(zhǎng)有相關(guān)性。
該研究表明腦微出血的數(shù)目,特別是那些位于額葉、顳葉和深部的微出血病灶,與步態(tài)障礙存在相關(guān)性。研究表明腦微出血是獨(dú)立于共存的腦白質(zhì)病變和腔隙性梗死的另一個(gè)導(dǎo)致步態(tài)障礙的因素。該研究在統(tǒng)計(jì)分析中,將性別、年齡、身高及白質(zhì)疏松等級(jí)作為控制變量帶入分析,結(jié)果顯示,腦微出血數(shù)目增多、步態(tài)障礙越嚴(yán)重,主要體現(xiàn)在步長(zhǎng)縮短和雙腳支撐相百分比增多上。此外結(jié)果也顯示,微出血數(shù)目與步速之間的相關(guān)性處于臨界值,這與受試患者步態(tài)障礙的步速變化表現(xiàn)不一致有關(guān),有的以蹣跚步態(tài)、步速減慢為表現(xiàn),有的則以步長(zhǎng)縮小、步速增快為表現(xiàn),因此相關(guān)性不顯著。
該研究表明額葉、顳葉和深部的腦微出血病灶參與了步態(tài)的控制,與步態(tài)障礙有關(guān)。這與De et al的研究結(jié)果基本一致。顳葉中的微出血病灶,參與處理視覺和前庭信號(hào),可能為該部位微出血病灶導(dǎo)致步態(tài)障礙的病理基礎(chǔ)。由于顳葉并不是腦白質(zhì)病變的好發(fā)部位,因此,可能表明神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)在腦小血管病和步態(tài)障礙的受試者中的破壞比以前僅基于傳統(tǒng)T2加權(quán)圖像的結(jié)果要廣泛得多。在部分研究中提到,腦白質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維結(jié)構(gòu)及功能的損傷是腦微出血直接造成的,而皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)密度及功能的降低也與腦微出血有關(guān);此外,腦微出血可能代表了小血管結(jié)構(gòu)或功能的受損,這些損傷通常是由腦淀粉樣血管病變、小動(dòng)脈硬化或兩者的組合引起的。有文獻(xiàn)表明腦葉的微出血病灶是能夠歸因于淀粉樣血管病變的,而深部的微出血病灶與高血壓導(dǎo)致的微血管病變有關(guān)。在該研究中進(jìn)一步細(xì)化了腦葉出血部位分類后,發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉的腦微出血病灶和深部腦微出血病灶均與步態(tài)障礙存在相關(guān)性,表現(xiàn)為步長(zhǎng)變短、步速減慢,提示血管淀粉樣變和高血壓均有可能參與了步態(tài)障礙的病理過程。