郭錦材 謝輝 吳昊 童鐵軍

1.長沙市口腔醫(yī)院，長沙410006；2.香港浸會大學數(shù)學系，香港999077

口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibro‐sis，OSF）又稱口腔黏膜下纖維化，是一種慢性、隱匿性口腔癌前病變的炎性疾病[1-2]。OSF 的主要癥狀為有燒灼感，口腔黏膜蒼白摁之有條索感，張口和舌伸展受限，從而影響患者的語言表達和飲食，導致其難以保持口腔健康[3]。目前OSF的致病機制不明，可能與咀嚼檳榔、食用辣椒、基因易感性、免疫因素、營養(yǎng)缺乏等有關(guān)，大量研究[4-5]表明，咀嚼檳榔是OSF 的最重要的致病因素。流行病學調(diào)查[6]顯示，湖南地區(qū)的OSF的患病率為1%，唐杰清等[7]報道湖南湘潭地區(qū)OSF 患病率高達30.33‰；臺灣地區(qū)從1996年到2013年，OSF的患病率由8.3‰上升為16.2‰[8]；印度從1968—2014年，OSF 的患病率由0.03%上升為8.06%[9-10]。OSF發(fā)病率的上升，是對全球性健康問題的一種挑戰(zhàn)。

OSF 發(fā)病機制復雜且尚未明確，現(xiàn)無特效的治療方法。目前OSF 治療方法主要有物理治療、高壓氧治療、藥物治療和手術(shù)治療等，以藥物治療為主[11-13]。近年來學者們[14-15]研究發(fā)現(xiàn)一些天然藥物提取物治療OSF 效果較好，天然藥物提取物防治OSF 的研究越來越受到國內(nèi)外研究者的重視。近年來多項臨床研究[16-21]發(fā)現(xiàn)，天然藥物提取物姜黃素治療OSF 的效果較好。夏麗等[22]對姜黃素治療OSF 的研究進展進行了綜述，Al-Maweri[23]對姜黃素治療OSF 進行系統(tǒng)性評價，但目前尚無姜黃素治療OSF 的Meta 分析的研究，故本文擬對姜黃素治療OSF 的有效性進行Meta 分析，系統(tǒng)性評價現(xiàn)有的姜黃素治療OSF 的臨床研究，總結(jié)姜黃素治療OSF的應用，為OSF的臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準如下：1）研究類型，隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；2）研究對象，根據(jù)病理學診斷或臨床表現(xiàn)確診為OSF 的患者，年齡18～75 歲，不限性別和種族；3）干預措施，試驗組口服姜黃素，對照組采用安慰劑或其他治療OSF 的藥物（如番茄紅素、激素等）；4）結(jié)局指標如下，①最大張口度、②燒灼感視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、③臉頰彈性、④舌頭伸展性、⑤組織病理學檢測纖維層厚度、⑥頰黏膜變白，其中①②為主要結(jié)局指標，③④⑤⑥為次要結(jié)局指標。

排除標準如下：1）綜述、病例報道、動物研究等；2）OSF 合并系統(tǒng)性疾病、其他口腔黏膜疾病的研究；3）試驗組聯(lián)合其他藥物治療OSF 的研究；4）評價標準不明確的研究；5）無法獲得結(jié)局指標數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)有誤的文獻；6）不能獲取全文或摘要的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索Web of Science、PubMed、EBSCO、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方和維普7個數(shù)據(jù)庫，檢索內(nèi)容為姜黃素治療OSF 的RCT，檢索時限是從建庫到2019 年6 月30 日，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。中文檢索詞包括：姜黃素、姜黃、口腔黏膜下纖維化、口腔黏膜下纖維性變等，英文檢索詞主要包括：Cur‐cumin、Turmeric、Oral submucous fibrosis、OSF、OSMF 等，檢索方法以PubMed 為例，其具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略Tab 1 The search strategy of PubMed

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 位評審員郭錦材和吳昊獨立進行文獻篩選，提取數(shù)據(jù)，然后相互進行檢查核對。如果遇到有不同意見，由第三位評審員謝輝協(xié)助進行判斷，并討論做出決定。如果數(shù)據(jù)不全，聯(lián)系作者補全數(shù)據(jù)。篩選文獻時，首先看題目和摘要，排除明顯不符合要求的文獻。然后閱讀全文，通過納入和排除標準決定文獻是否納入。并提取納入研究的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡和性別、藥品名稱、劑量、用藥頻次、療程、隨訪時間、偏倚風險因素、結(jié)局指標等資料。

1.4 偏倚風險評價

由郭錦材和吳昊獨立評價納入研究的偏倚風險，并相互核對結(jié)果。偏倚風險評價采用Co‐chrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具。用Stata 12.0 軟件的Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗對發(fā)表偏倚進行定量評估。

1.5 數(shù)據(jù)分析

用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean dif‐ference，MD）和95%置信區(qū)間（confidence inter‐val，CI）為效應分析統(tǒng)計量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若研究結(jié)果間異質(zhì)性小或無異質(zhì)性時（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性大（P≤0.1，I2＞50%），則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析，Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05，明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析、敏感性分析或描述性分析處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

計算機數(shù)據(jù)庫檢索和其他途徑共得到文獻61篇，去重后，閱讀題目和摘要后，排除綜述、述評、非臨床研究及明顯不相關(guān)等的文獻，共收集口服姜黃素治療OSF 的臨床研究14 篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻。最終，共納入RCT 研究6 篇，均為2014—2019 年間已發(fā)表的英文文獻，篩選文獻的流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征

納入研究的6個RCT[16-21]共有研究對象350 例，其中觀察組160 例，控制組110 例，安慰劑組80例。納入研究的OSF 患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理學檢查確診的有3 個研究[16,18,21]，根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查確診的有1 個研究[19]，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷的有2個研究[17,20]，納入研究的基本特征見表2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig 1 PRISMA flow chart：selection of studies for Meta-analysis

2.3 納入研究的偏倚風險評估和質(zhì)量評價

納入研究的6 個RCT 均描述了隨機分組，4 個研究[16-18,21]描述了產(chǎn)生隨機序列的方法；只有1個研究[16]描述了分配隱藏方法；3 個研究[16-18]描述了盲法。納入研究偏倚風險評價詳見表3。根據(jù)改良Jadad 量表（1～3 分視為低質(zhì)量，4～7 分視為高質(zhì)量）對納入的6個研究進行評估，都為高質(zhì)量研究。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 張口度 5 項研究[16-17,19-21]報道了張口度的改善數(shù)據(jù)，共納入220名患者。隨機效應模型分析顯示：口服姜黃素1個月后，OSF的最大張口度改善的療效不如番茄紅素等控制組[MD=-0.69，95%CI：（-0.9～-0.48），P＜0.000 1]，兩組差異有統(tǒng)計學意義；治療2個月后，兩組張口度的改善療效差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.61，95%CI：（-3.29～2.07），P=0.66]；治療3個月后，兩組張口度的改善療效差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.09，95%CI：（-2.40～2.57），P=0.94]；治療6 個月后，兩組張口度的改善療效差異無統(tǒng)計學意義[MD=1.78，95%CI：（-2.15～5.70），P=0.38]；森林圖見圖2。

2 項研究[16,18]報道了用安慰劑做對照，姜黃素改善OSF 患者張口度的療效，共納入160 名患者。森林圖（圖3）顯示，相比服用安慰劑，口服姜黃素，治療6個月后，OSF患者的張口度的改善效果更好[MD=6.88，95%CI：（0.44～13.31），P=0.04]，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

表2 納入研究基本特征Tab 2 Characteristics of included studies

表3 納入研究的偏倚風險評估Tab 3 Quality assessment of included studies

圖2 姜黃素組和控制組張口度改善對比的森林圖Fig 2 Forest plot of maximal mouth opening between curcumin group and control group

圖3 姜黃素組和安慰劑組張口度改善對比的森林圖Fig 3 Forest plot of maximal mouth opening between curcumin group and placebo group

2.4.2 燒灼感VAS 評分 4 項研究[16-17,20-21]報道了燒灼感VAS 評分改善數(shù)據(jù)，共納入190 名患者。隨機效應模型分析顯示：口服姜黃素治療OSF，相比番茄紅素等治療方法，治療1個月后燒灼感差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.98，95%CI：（-6.16～2.19），P=0.35]；治療2 個月后兩組燒灼感改善差異無統(tǒng)計學意義[MD=-2.71，95%CI：（-8.98～3.55），P=0.40]；姜黃素治療3個月后，燒灼感改善療效比控制組更好，且兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.40，95%CI：（-4.70～-0.10），P=0.04]；治療6 個月后，兩組燒灼感改善差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.59，95%CI：（-5.02～1.84），P=0.36]；森林圖見圖4。

圖4 姜黃素組和控制組燒灼感VAS評分改善對比的森林圖Fig 4 Forest plot of VAS between curcumin group and control group

2 項研究[16,18]報道了用安慰劑做對照，姜黃素改善OSF患者燒灼感VAS評分的療效，共納入160名患者。森林圖（圖5）顯示，相比服用安慰劑，口服姜黃素，治療6個月后改善燒灼感的療效更好[MD=-6.52，95%CI：（-7.32～-5.72），P＜0.000 1]，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

圖5 姜黃素組和安慰劑組燒灼感VAS評分對比的森林圖Fig 5 Forest plot of VAS between curcumin group and placebo group

2.5 發(fā)表偏倚檢測

本文對最大張口度和燒灼感改善情況，按治療后的月份進行了亞組分析，但每個亞組都少于5個研究，不宜用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。本文對超過3 項研究的亞組的發(fā)表偏倚進行Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗，相比番茄紅素等治療方法，口服姜黃素2 個月治療OSF 后張口度改善效果的Eg‐ger"s 檢驗和Begg"s 檢驗結(jié)果為z=0，P=1；t=0.60，P=0.655；治療3 個月后張口度改善效果的Egger"s檢驗和Begg"s 檢驗結(jié)果為z=1.02，P=0.308；t=-2.77，P=0.109；治療3 個月后的燒灼感改善的VAS 評分Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗結(jié)果為z=1.04，P=0.296；t=-4.45，P=0.141；以上結(jié)果顯示，都不存在發(fā)表偏倚。

2.6 證據(jù)質(zhì)量評價

利用網(wǎng)頁版的GRADEpro，綜合對研究設計、偏倚風險、不一致性、間接性、精確度、重要性等進行證據(jù)質(zhì)量評價，得出姜黃素和對照組最大張口度和燒灼感改善對比的分析結(jié)果為低質(zhì)量證據(jù)；姜黃素和安慰劑組最大張口度和燒灼感改善對比的分析結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)。

3 討論

東方的傳統(tǒng)醫(yī)學很早就將姜黃用來治病，且應用比較廣泛。在古印度醫(yī)學中，姜黃用于治療呼吸道疾病、風濕病、糖尿病等。在中國傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，姜黃能行氣破瘀，通經(jīng)止痛，主治胸腹脹痛、肩臂痹痛、心痛難忍、產(chǎn)后血痛、瘡癬初發(fā)、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、跌打損傷等疾病。姜黃素是姜科植物姜黃根莖、郁金塊根等提取出來的多酚類化合物，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素有抗炎、抗感染、抗病毒、抗腫瘤、降脂、抗凝、抗纖維化、抗動脈粥樣硬化等廣泛的藥理活性，且毒性低、不良反應小[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)，姜黃素有治療OSF、口腔扁平苔蘚、口腔白斑、口腔腫瘤等口腔疾病的作用。

OSF 的病因可能與咀嚼檳榔、基因易感性、免疫因素、營養(yǎng)缺乏、食用辣椒等有關(guān)，咀嚼檳榔是OSF 的最重要的致病因素[4]。OSF 的發(fā)病機制涉及多種分子途徑和細胞因子，其發(fā)生與膠原代謝失衡、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、肌成纖維細胞分化、缺氧等多種生物學過程有關(guān)。OSF 與其他纖維化疾病類似，膠原合成增加、降解減少，導致膠原過度沉積，膠原代謝不平衡是導致OSF 的主要機制。檳榔堿可以上調(diào)膠原基因（COL1A1、COL13A1、COL16A1 和COL17A1）的表達，增加環(huán)氧合酶-2的活性，促進細胞因子（轉(zhuǎn)化生長因子-β、結(jié)締組織生長因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、血小板衍生生長因子、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、p53 腫瘤抑制蛋白、核轉(zhuǎn)錄因子-κB和誘導型一氧化氮合酶）的形成，從而促進膠原合成，此外檳榔堿還會上調(diào)半胱氨酸蛋白酶抑制劑的表達，抑制膠原吞噬[5,26-27]。Zhang 等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素可降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原的表達水平，抑制成纖維細胞增殖，誘導細胞凋亡。Deng 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素可明顯降低與OSF 的發(fā)生和進展相關(guān)的結(jié)締組織生長因子水平，從而起到治療OSF 的作用。姜黃素還可以通過增加維生素C 和維生素E 的水平，防止過氧化和DNA 損傷，起到治療OSF 的作用[30]，以上可能是姜黃素可以改善OSF 患者最大張口度的機制之一。多項研究[31-33]發(fā)現(xiàn)，OSF 患者服用姜黃素后燒灼感癥狀改善效果好，且白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、p53 腫瘤抑制蛋白、環(huán)氧合酶-2、核轉(zhuǎn)錄因子-κB 和誘導型一氧化氮合酶等炎癥因子的表達明顯下降，抑制這些炎癥因子表達，可能是姜黃素緩解OSF 燒灼感有效的機制之一。經(jīng)本研究團隊循證醫(yī)學評價證實，姜黃素和番茄紅素[34]比丹參或透明質(zhì)酸酶聯(lián)合激素局部注射治療OSF 的治療方法[35-36]有一定的優(yōu)勢。因為丹參或透明質(zhì)酸酶聯(lián)合激素局部注射OSF，患者一般需連續(xù)幾個月，每周去醫(yī)院接受注射治療，有些患者注射部位還有并發(fā)癥的發(fā)生；而接受姜黃素治療的患者只需將藥帶回家按醫(yī)囑自行服用，一般一天口服2次即可，相對方便，還可以減少因前往醫(yī)院治療對患者正常工作的影響，不容易中斷治療。此外有注射恐懼癥的患者更易接受這種口服治療方法。

本分析結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，口服姜黃素可以較好地改善OSF 患者的最大張口度和燒灼感的癥狀。姜黃素治療OSF 與番茄紅素等藥物相比，本文根據(jù)治療時間進行了亞組分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在改善張口度方面，治療1個月后，姜黃素的療效不如番茄紅素等控制組，但治療2 個月、3 個月、6 個月后姜黃素可達到番茄紅素等控制組改善OSF 最大張口度相似的療效，且差異無統(tǒng)計學意義。在燒灼感改善方面，姜黃素治療3個月后燒灼感改善效果比控制組更好，兩組差異有統(tǒng)計學意義；但治療1 個月、2 個月和6 個月后姜黃素和番茄紅素等控制組改善OSF 燒灼感的療效相似，且兩組差異無統(tǒng)計學意義。在姜黃素治療OSF的安全性方面，納入研究中有3個研究報道未發(fā)生不良反應，另外3個研究未提及不良反應。目前尚無姜黃素治療OSF 的不良反應報道，但姜黃素治療其他疾病如骨關(guān)節(jié)病，會產(chǎn)生消化不良、腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、頭暈等不嚴重的不良反應。臨床上用姜黃素治療OSF 時，需多關(guān)注其不良反應，以確保姜黃素治療OSF 是有效且安全的。

本Meta研究還存在一定的局限性：1）部分研究未具體描述隨機、分配隱藏及盲法，可能存在實施偏倚和測量偏倚；2）不同研究的治療方法、治療時間、給藥劑量等的不同產(chǎn)生的異質(zhì)性會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；3）部分研究數(shù)據(jù)不足，可能會導致檢驗效能不足；4）所有納入研究均為已發(fā)表文獻，未能納入灰色文獻，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，基于當前的研究結(jié)果表明，姜黃素可以有效地改善OSF 患者的最大張口度和燒灼感，但現(xiàn)有的研究數(shù)量少，樣本量少，并還存在一定的局限性，未來的研究需采用正確的隨機方法、實施分配隱藏，并運用盲法，以提高研究方法學質(zhì)量，減小研究結(jié)論偏倚風險。未來需要更多高質(zhì)量的大樣本多中心RCT 研究對本研究結(jié)論進一步進行驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。