林建 鐘飛彪 陳敏

臨床上對繼發(fā)性膽總管結(jié)石以往通過開腹手術探查膽總管并取石治療，患者手術創(chuàng)口較大，術后恢復時間長。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術的發(fā)展，開腹手術已逐漸被微創(chuàng)手術所取代[1]。目前臨床上用于治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的常用手術方法為內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy lithotripsy，EST）與腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石[2]。近年來隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生學習并掌握了這門技術，因此在膽道取石方法上針對患者的不同情況有不同的選擇。本研究對龍游縣人民醫(yī)院使用上述兩種微創(chuàng)手術方法治療的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的療效進行分析比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016 年6 月至2019 年6 月本院收治的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者106 例，其中采用EST取石者53 例，LCBDE 取石者53 例，兩組患者性別、年齡、BMI 指數(shù)、病程以及單發(fā)/多發(fā)結(jié)石比例等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 EST 取石組 患者咽喉局部麻醉后左側(cè)臥位，在十二指腸鏡下尋找到十二指腸乳頭，將切開刀插入膽總管后行碘海醇（上海通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20000595）造影觀察膽總管形態(tài)及其中結(jié)石部位、大小和數(shù)量。然后于十二指腸乳頭11～12 點間行一切口（大小依據(jù)乳頭以及結(jié)石情況確定），使用四股網(wǎng)籃取石。如結(jié)石直徑太大可碎石后再取。取石后再次造影確定是否有結(jié)石殘留、膽總管是否通暢。如未發(fā)現(xiàn)明顯殘余結(jié)石則置入鼻膽管，手術結(jié)束。如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石較多，并成嵌頓狀，考慮到取石手術時間長或患者術中配合度差，則予以置入雙豬尾膽管支架松動結(jié)石，病情穩(wěn)定后先行出院，3 個月后來院再次ERCP 術取石。

1.2.2 LCBDE 取石組 患者全身麻醉后采用“四孔法”，在臍下1 cm 處穿刺置入戳卡，并形成氣腹，再選擇劍突下、右腋前線以及右肋緣下形成三孔顯露膽囊三角和第一肝門。采用腹腔鏡探查膽囊、膽總管以及結(jié)石情況。選擇距離膽總管上部0.9～1.5 cm 處縱向切開膽總管前壁置入纖維膽道鏡，持續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液以便探查結(jié)石情況。使用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，取出后膽總管無堵塞且炎癥較輕者一般予一期縫合，如有較多附壁泥沙樣結(jié)石或者肝內(nèi)有多發(fā)結(jié)石不能取盡者放置T 管引流，一般在術后2 個月行造影，確認無殘留結(jié)石后再拔除T 管。

1.3 評價指標 記錄兩組患者的術后殘石率，術后膽總管直徑，術后1、3 d 的肝功能指標包括TBil、ALP、血清白蛋白（ALB）以及ALT，術后并發(fā)癥發(fā)生情況包括出血、胰腺炎、切口感染、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后殘石率和膽總管直徑比較 兩者患者術后殘石率、膽總管直徑比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后殘石率和膽總管直徑比較

2.2 兩組患者術后肝功能指標比較 與術后1 d 比較，兩組患者術后3 d 時TBil、ALP、ALB 以及ALT 均有明顯變化，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而術后3 d時，兩組患者TBil、ALP、ALB 以及ALT 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 EST 取石組患者術后發(fā)生并發(fā)癥9 例；LCBDE 取石組僅發(fā)生1 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

膽道結(jié)石一般為多部位結(jié)石并發(fā)，其中最典型者即為膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，當前在我國膽囊結(jié)石患者發(fā)病率大約為8%，而其中有近20%患者為繼發(fā)膽管結(jié)石[3]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石為患者膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管進入膽總管形成，結(jié)石的形狀、大小、性狀與膽囊結(jié)石相同或者相似，數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)。若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小，并有膽囊管明顯擴張者，結(jié)石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。若發(fā)病時未經(jīng)及時有效治療則會使患者痛苦加重[4]。近年來治療方式從開腹手術轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術靈活運用膽道鏡、腹腔鏡以及十二指腸鏡，而EST 和LCBDE 取石兩種術式即是對三鏡靈活運用的實證[5]。

本研究中兩種手術的手術時間、取石成功率以及殘石率等情況均較理想。筆者在整理術后病例資料中發(fā)現(xiàn)，兩組手術患者的膽總管直徑存在一定差異，因此在手術方式的選擇上也提供了一個重要的考量依據(jù)。針對不同的患者膽總管情況采用不同手術方式；患者膽總管直徑寬度＞1.5 cm 的，行膽總管切開取石更加方便直接，無論結(jié)石大小呈顆粒狀還是多發(fā)塊狀，取石成功率更高，對于特殊的膽總管下端嵌頓性結(jié)石，也可以術中使用鈥激光碎石后再取石。取石后一期縫合膽管，術后發(fā)生膽管狹窄、膽漏的概率低，術后恢復速度較快，可以有效改善患者因疾病所致痛苦，為治療此類繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的較好術式（LCBDE）[6]。此外患者因潰瘍、腫瘤或者其他原因致腸腔過于狹窄，內(nèi)鏡不能進入十二指腸降部也適用于LCBDE 手術方式。在一些特殊的情況中比如高齡、心肺功能差、有心腦血管病史、長期口服抗凝藥物、長期服用活血化瘀類中藥的患者，筆者認為原則上需要病情穩(wěn)定、相關臨床指標改善后，再根據(jù)恢復情況選擇合適的手術方式更為妥當。

表3 兩組手術后肝功能指標比較

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

而對于繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生急性梗阻性膽管炎的患者，首選EST 取石+鼻膽管引流術，可以迅速改善患者膽道堵塞情況，緩解患者膽管炎癥，對患者生理功能影響較小[7]。在膽囊切除術后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽總管不擴張且有單發(fā)或者多發(fā)小結(jié)石、有膽總管下段非占位性狹窄、一級膽管中結(jié)石嵌頓的患者，一次取石不易取凈，則應通過EST 后置入膽管支架躍過結(jié)石，3 個月后再次行ERCP 術清除結(jié)石率更高。膽總管下段狹窄引起排石不暢的患者行EST 取石效果更佳。

術后并發(fā)癥可以較好地反映手術的安全性，Koc 等[8]研究顯示患者經(jīng)LCBDE 和EST 后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，該研究中EST+腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者近期并發(fā)癥發(fā)生率約為9%，顯著高于LC+LCBDE 組；EST+LC 組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率較高可能是由于患者接受EST 取石時對其Oddi 括約肌造成一定損傷，致使腸液出現(xiàn)反流癥狀，導致患者產(chǎn)生感染、出血以及胰腺炎并發(fā)癥；與術后1 d 比較，兩組患者術后3 d TBil、ALP、ALB 以及ALT 等肝功能指標均明顯變化，術后3 d 兩組患者上述指標之間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明這兩種術式在膽道得到充分的減壓引流后，患者肝功能可在一定時間內(nèi)逐漸恢復。楊建鋒等[9]和張建濤等[10]的研究也得到了類似的結(jié)論。

綜上所述，治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者使用EST與LCBDE 取石均能夠有效清除結(jié)石，各具優(yōu)劣勢。臨床上可根據(jù)患者病情及醫(yī)院的實際技術情況，把握好不同手術方式的適應證，選擇既適合患者病情，又發(fā)揮醫(yī)生特長的治療方式尤為重要。