黃玉婷 李曉潔 鄭香悅 俞曉藝 關(guān)國華

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)又稱老年性黃斑變性。隨著社會(huì)上人口老齡化，該病發(fā)病率也在逐年上升，據(jù)調(diào)查顯示，全球每年約有50萬人因該病而致盲，預(yù)計(jì)至2020年約有1.96億AMD患者，2040年全球AMD患者將達(dá)到2.88億[1]。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wAMD)以黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成、視網(wǎng)膜色素上皮脫離及黃斑區(qū)出血、水腫為主要表現(xiàn)，雖然僅占AMD的15%～20%，但對視力的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于干性AMD[2]。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物是目前wAMD的一線治療方式，但需多次注藥的特點(diǎn)加大了高眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療過程中也發(fā)現(xiàn)部分wAMD患者對抗VEGF治療敏感性差，加之抗VEGF治療藥物費(fèi)用昂貴，使得患者依從性差，故研究影響wAMD患者抗VEGF治療應(yīng)答不良的因素對于患者及社會(huì)都有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的wAMD患者(觀察組)和白內(nèi)障(對照組)各30例(30眼)。觀察組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)符合wAMD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)接受玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物(雷珠單抗或康柏西普)治療方案；(4)初次接受治療，或者暫?？筕EGF治療至少2個(gè)月者；(5)堅(jiān)持隨訪者。對照組對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行白內(nèi)障手術(shù)患者。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有眼部其他視網(wǎng)膜疾病、血管性疾病和炎癥性疾病的患者，包括視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等；(2)瞳孔難以散大到8 mm以上，前房深度小于2.5 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)小于2000 個(gè)·mm-2的患者(基于房水檢測操作的安全考慮)；(3)伴有角膜病變的患者，包括翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)大于2 mm的患者、角膜新生血管等；(4)有黃斑區(qū)激光治療史者；(5)高度近視(屈光度≥-6.0 D)；(6)弱視；(7)青光眼。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組的排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)患有眼底疾病者。

1.2 方法所有患者均簽署知情同意書，術(shù)前所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈、眼底、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)等檢查，觀察組患者每月進(jìn)行一次玻璃體內(nèi)注藥+前房穿刺術(shù)，連續(xù)2個(gè)月。觀察組和對照組分別于玻璃體內(nèi)注藥前及白內(nèi)障超聲乳化前用一次性1 mL胰島素注射器于2點(diǎn)鐘位角膜緣行前房穿刺，抽取房水約0.1 mL。檢測細(xì)胞因子的方法：術(shù)中房水收集在無菌管后立即存放在-80 ℃的液氮罐中，送至廣州欣勵(lì)和生物科技有限公司采用Luminex200技術(shù)進(jìn)行檢測，檢測試劑盒為預(yù)混多分析試劑盒(Human Premixed Multi-Analyte Kit)，經(jīng)過樣品孵育、孵育檢測抗體和顯色等步驟，所有步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，樣品與標(biāo)準(zhǔn)品送微球懸浮陣列技術(shù)(Luminex200TM)檢測儀檢測，自動(dòng)計(jì)算獲得樣品濃度。

觀察項(xiàng)目：采用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變研究視力表(ETDRS)記錄術(shù)前患者的BCVA。使用蔡司CIRRUS HD-OCT500測量以黃斑中心凹為中心的512 mm×128 mm區(qū)域內(nèi)的CMT，CMT定義為內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離。檢測的房水細(xì)胞因子包括：血管生成素樣蛋白4(angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、血小板源性生長因子-BB(PDGF-BB)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者一般情況比較觀察組患者30例(30眼)，男20例(20眼)，女10例(10眼)，年齡(72.53±7.28)歲。對照組患者30例(30眼)，男14例(14眼)，女16例(16眼)，年齡(70.73±7.94)歲。兩組患者的年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，組間具有可比性。

2.2 觀察組與對照組患者抗VEGF治療前房水細(xì)胞因子濃度比較觀察組患者抗VEGF治療前的IL-8、MCP-1、ANGPTL4濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。而兩組患者治療前房水中IL-6、PDGF-BB、VEGF-A的濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 對照組與觀察組患者抗VEGF治療前后房水細(xì)胞因子濃度

2.3 觀察組患者抗VEGF治療前與治療1個(gè)月后房水細(xì)胞因子濃度比較觀察組患者抗VEGF治療前及抗VEGF治療1個(gè)月后房水中VEGF-A濃度分別是63.33(26.31～88.61) ng·L-1、4.10(2.20～21.00) ng·L-1，治療1個(gè)月后VEGF-A濃度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.589，P<0.001)，而房水中IL-6、PDGF-BB、IL-8、MCP-1、ANGPTL4濃度治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

2.4 觀察組患者抗VEGF治療前與治療后BCVA、CMT的比較抗VEGF治療后，觀察組患者BCVA及CMT均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。治療2個(gè)月后和治療1個(gè)月后BCVA均優(yōu)于治療前(P=0.020、0.002)，治療2個(gè)月后CMT<治療1個(gè)月后CMT<治療前CMT(均為P<0.05)(見表2)。

2.5 觀察組患者房水細(xì)胞因子濃度與視力、CMT相關(guān)性分析觀察組患者房水中PDGF-BB細(xì)胞因子濃度抗VEGF治療前后均與BCVA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.413、-0.508，P=0.023、0.004)。治療1個(gè)月后房水中的MCP-1、IL-6、ANGPTL4濃度與CMT均呈正相關(guān)(r=0.743、0.552、0.566，P=0.000、0.002、0.001)。

表2 觀察組患者抗VEGF治療前后CMT和BCVA比較

3 討論

wAMD抗VEGF治療后根據(jù)視力、CMT等療效指標(biāo)可評價(jià)應(yīng)答反應(yīng)。有研究顯示，wAMD患者治療后無應(yīng)答率高達(dá)45%[4]。wAMD患者抗VEGF治療療效差異性的影響因素可能與基因、組織結(jié)構(gòu)、藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性等有關(guān)[5]。而本研究是通過分析wAMD患者抗VEGF治療后房水細(xì)胞因子水平的改變及其與視力、CMT的相關(guān)性，進(jìn)而探討房水細(xì)胞因子對wAMD患者抗VEGF治療敏感性的影響，以期有利于臨床制定個(gè)體化的治療方案。

目前，炎癥細(xì)胞因子在wAMD發(fā)病中的作用逐漸成為研究熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，wAMD患者房水中炎癥因子高表達(dá)，包括IL-6、IL-8、MCP-1和VEGF[6-7]。與之結(jié)果相似的是，我們通過檢測了6種研究熱點(diǎn)的房水細(xì)胞因子，發(fā)現(xiàn)wAMD患者房水中MCP-1、IL-8、ANGPTL4濃度明顯升高。MCP-1屬于趨化因子CC亞家族，是重要的炎癥因子，有學(xué)者認(rèn)為MCP-1是體現(xiàn)視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)程度最為客觀的指標(biāo)之一[8-9]。MCP-1也是促進(jìn)新生血管發(fā)育的關(guān)鍵因素，VEGF可間接導(dǎo)致MCP-1的增加，進(jìn)而參與新生血管的發(fā)育[10]。IL-8則屬于趨化因子CXC類家族，有報(bào)道指出IL-8對VEGF有刺激作用，與血管生成密切相關(guān)[11-12]。ANGPTL4則是由脂肪細(xì)胞、心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的一種細(xì)胞因子，與血管生成素有類似結(jié)構(gòu)，是調(diào)節(jié)血管通透性、血管生成和炎癥的多功能細(xì)胞因子[13-14]?？梢姵齎EGF外，生長因子和炎癥細(xì)胞因子在wAMD的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，這與Fauser等[15]和Agawa等[16]的研究結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)wAMD患者房水中VEGF濃度較白內(nèi)障患者并沒有升高，與Jonas等[10]和Rezar-Dreindl等[17]研究結(jié)果相似。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療1個(gè)月后，房水中僅有VEGF-A濃度下降，其他升高的細(xì)胞因子濃度治療前后無明顯差異。有研究通過對wAMD玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療進(jìn)行為期1 a的觀察，得出VEGF是唯一的治療后至少28 d房水中被明顯抑制的細(xì)胞因子[15]?？梢?除VEGF外，高水平的炎癥細(xì)胞因子可能單獨(dú)對抗VEGF治療的反應(yīng)有影響，其中MCP-1、IL-8、ANGPTL4可能參與wAMD發(fā)病。

通過對wAMD患者抗VEGF治療前后的視力及CMT比較發(fā)現(xiàn)，wAMD患者抗VEGF治療能有效提升視力，改善黃斑水腫。并且對房水細(xì)胞因子進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后MCP-1、IL-6、ANGPTL4濃度與CMT均呈正相關(guān)。已有多數(shù)研究表明在wAMD患者中IL-6、MCP-1濃度與視網(wǎng)膜水腫相關(guān)，wAMD中黃斑水腫程度取決于MCP-1的水平[10]。Rezar-Dreindl等[17]研究則發(fā)現(xiàn)，IL-6濃度與視網(wǎng)膜中央厚度的變化密切相關(guān)，Jonas等[6]研究認(rèn)為，IL-6、MCP-1濃度與wAMD視網(wǎng)膜色素上皮脫離高度密切相關(guān)[6]。在癌癥患者中，ANGPTL4首先被發(fā)現(xiàn)其與抑制血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，最近研究表明它促進(jìn)血管生成的能力與VEGF一樣強(qiáng)，可能是視網(wǎng)膜代謝與血管生成之間的重要聯(lián)系[18]。本研究發(fā)現(xiàn)ANGPTL4在wAMD患者房水中高表達(dá)，并與黃斑水腫緊密相關(guān)，其可能成為未來wAMD患者新的治療靶點(diǎn)。同時(shí)也有研究認(rèn)為ANGPTL4既可以抑制新生血管生成，又可以抑制VEGF表達(dá),可以用作接受抗VEGF療法患者的生物標(biāo)志物，以幫助指導(dǎo)個(gè)體化治療[19]。

另外，本研究中wAMD患者房水中PDGF-BB濃度與視力呈負(fù)相關(guān),即PDGF-BB可能與視力惡化有關(guān)，高表達(dá)的PDGF-BB也可能與部分患者抗VEGF治療后視力應(yīng)答不良有關(guān)。PDGF對于維持周細(xì)胞誘導(dǎo)的wAMD穩(wěn)定至關(guān)重要，并可引起部分抗VEGF耐藥性[20]。有研究認(rèn)為，抗VEGF治療的局限性主要在于無法長期維持新生血管的退化狀態(tài)，而VEGF與PDGF具有協(xié)同作用，抗PDGF治療可以解決這個(gè)問題[21]。VEGF和PDGF-BB聯(lián)合抑制比單獨(dú)抑制VEGF效果更好[22]。

綜上所述，本研究基于房水細(xì)胞因子分析wAMD患者抗VEGF治療效果的影響因素，發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療能有效改善患者視力及減輕黃斑水腫，而房水中相關(guān)的炎癥因子與血管生成細(xì)胞因子可能成為wAMD新的治療靶點(diǎn)，也有利于指導(dǎo)單獨(dú)抗VEGF治療還是聯(lián)合方案的擬定。但本研究也存在隨訪時(shí)間短、樣本量小、地點(diǎn)局限等不足，對遠(yuǎn)期療效未能觀察，在后續(xù)研究中還需細(xì)化研究過程。