馬霖杰 王少新 李永金 張勇 蔣明芳

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcar?cinoma，PTMC）是直徑≤1 cm的甲狀腺癌，隨著普檢的普及，PTMC發(fā)現(xiàn)率普遍提高。有研究顯示PTMC占甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的50%～60%［1］，大部分PTMC惡性程度較低，進展較緩慢，但不乏呈現(xiàn)高侵襲性行為學表現(xiàn)，即早期出現(xiàn)侵犯喉返神經、氣管等表現(xiàn)，最常見為側頸淋巴結轉移。而對于PTMC考慮側頸淋巴結腫大的患者是否需要行側頸清掃，國際ATA（The American Thyroid Association）指南同國內標準基本一致，僅對于細胞學明確轉移患者行側頸清掃，不推薦預防性側頸清掃［2］。而BRAFV600E基因突變則是甲狀腺乳頭狀癌乃至PTMC 最常見突變位點，且BRAFV600E突變是影響預后的重要因素。面臨側頸結構異常淋巴結持續(xù)存在，患者伴有BRAFV600E突變高危因素，手術對于這類微小乳頭狀癌側頸淋巴結腫大如何處理，成為本研究關注解決的問題。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年8月四川省腫瘤醫(yī)院收治的甲狀腺微小乳頭狀癌伴側頸淋巴結腫大并行側頸淋巴結清掃患者80 例，術后對于側頸淋巴結進行病理學檢查。術后經患者知情同意行BRAFV600E基因測序，分為基因突變組（A 組）和基因未突變組（B組），納入患者研究前性別、年齡、甲狀腺功能（是否存在橋本氏甲狀腺炎、促甲狀腺激素水平）、中央區(qū)淋巴結轉移情況、腫瘤直徑、甲狀腺球蛋白（TG）、抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti TG）、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況，對于術后側頸淋巴結轉移進行隨機對照分析，其中腫瘤外侵主要關注術中腫瘤有無甲狀腺被膜的突破、頸前帶狀肌的黏連。BRAFV600E基因突變的50例患者（A組）中根據側頸淋巴結轉移情況分為側頸淋巴結轉移組（C 組）和側頸未轉移組（D組），納入患者性別、年齡、甲狀腺功能、中央區(qū)淋巴結轉移情況、腫瘤直徑、TG、Anti TG、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況。

1.2 方法

所有納入病例均為直徑≤1 cm 的PTMC 患者，且術前頸部彩超均提示存在側頸淋巴結腫大，術前相關檢查均提示未見明顯手術禁忌證，并告知患者手術方案需切除甲狀腺并延長切口行側頸淋巴結清掃，行病檢明確側頸淋巴結有無轉移，患者及家屬均表示知情并要求處理腫大的側頸淋巴結，術后同意自愿行BRAFV600E基因測序。納入標準：1）初次行甲狀腺癌切除術；2）術前穿刺或術中病檢均提示甲狀腺微小乳頭狀癌；3）術后均統(tǒng)一標準行BRAFV600E基因位點測序；4）手術方案為甲狀腺全切并行側頸淋巴結清掃；5）排除失訪病例情況。

基因測序方法：優(yōu)替?甲狀腺癌個體化基因檢測，應用Illumina NextSeq 500 高通量測序儀，進行甲狀腺乳頭狀癌分析基因測序。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。單因素分析采用χ2檢驗或t檢驗，多因素分析采用非條件Lo?gistic回歸分析。計量資料以x±s表示，對于腫瘤最大直徑同側頸淋巴結轉移關系采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的截斷值，計算約登指數判斷最佳直徑值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 側頸淋巴結轉移患者BRAFV600E基因測序

80 例患者經基因測序，其中50 例存在BRAFV600E基因突變（A組），30例未存在BRAFV600E基因突變（B組），研究前A 組腫瘤直徑（7.30±1.49）mm、TG（21.89±19.07）ng/L、Anti TG（73.76±78.13）IU/mL、TSH 水平（2.19±1.02）mIU/L 與B 組（6.77±1.22）mm、（21.12±16.60）ng/L、（84.67±70.90）IU/mL、（2.14±1.10）mIU/L的比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?；颊咝詣e、年齡、是否存在橋本氏甲狀腺炎、中央區(qū)淋巴結轉移情況、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。術后A組中30例側頸淋巴結轉移（60%）高于B 組8 例側頸淋巴結轉移（27%），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。

2.2 BRAFV600E基因突變與側頸淋巴結轉移的關系

基因突變的50 例患者（A 組）中，分為術后病檢提示存在側頸淋巴結轉移患者C組（30例）及未存在側頸淋巴結轉移D組（20例）。

2.2.1 單因素分析 患者年齡、性別、術前甲狀腺功能、腫瘤直徑、腫瘤位置、TG、Anti TG、腫瘤外侵、多灶性、中央區(qū)淋巴結病檢情況同側頸淋巴結轉移相關性分析。經各組比較，年齡（P=0.038）、中央區(qū)淋巴結存在轉移（P=0.011）、腫瘤位置（P=0.049），差異具有統(tǒng)計學意義。但A 組術前TSH 水平（2.12±1.05）mIU/L、TG（21.06±20.50）ng/L及Anti TG水平（77.23±88.67）IU/mL與B組的（2.29±0.99）mIU/L、（23.14±17.16）ng/L、（68.55±60.78）IU/mL比較，及腫瘤多灶性方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

2.2.2 腫瘤直徑與側頸淋巴結轉移的關系 本研究對于腫瘤最大直徑進行分層，對于相應直徑對應側頸淋巴結轉移繪制ROC分析曲線（圖1），并計算約登指數（表3）。其中腫瘤直徑為7.5 mm 時約登指數最大為0.333，且通過計算腫瘤直徑≥7.5 mm與＜7.5 mm患者側頸轉移情況，考慮腫瘤直徑≥7.5 mm存在19例（38%）側頸癌轉移，＜7.5 mm存在11例（22%）相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.021）。

2.2.3 多因素分析 對上述統(tǒng)計學有意義的年齡、腫瘤位置、中央區(qū)淋巴結轉移情況、腫瘤直徑與側頸淋巴結轉移進行多因素分析，結果提示患者年齡（≥55歲vs.＜55歲）、中央區(qū)淋巴結轉移（有轉移vs.無轉移）、腫瘤位置（中上份vs.下份）、腫瘤直徑（≥7.5 mmvs.＜7.5 mm）是側頸淋巴結轉移的獨立危險因素（表4）。

表1 基因突變組與基因未突變組研究前分析 例

表2 側頸淋巴結轉移組與無轉移組的單因素分析 例

表2 側頸淋巴結轉移組與無轉移組的單因素分析 例（續(xù)表2）

圖1 腫瘤直徑與側頸淋巴結轉移的關系

表3 腫瘤直徑對應約登指數

表4 多因素分析

3 討論

高侵襲性乳頭狀癌中約60%以上存在BRAFV600E基因突變，并伴隨一系列側頸轉移表現(xiàn)［3］。臨床中對于存在BRAFV600E基因突變且伴結構異常側頸淋巴結腫大患者，是否行側頸淋巴結清掃存在爭議。盲目行側頸淋巴結清掃不僅耗時長且對于患者損傷較大，重要組織結構如迷走神經等損傷風險較高，患者承受風險較大。而對于此類高?；颊咭虼┐袒騎G洗脫液檢測的局限性而遺漏治療，對于患者個體化、精準化治療不利，術中或穿刺挑選式側頸淋巴結病檢不能保證準確評估對于高?；颊邆阮i轉移情況，因此側頸清掃并爭取患者同意成為可參考的選擇術式。依據美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）指南將年齡55歲作為劃分甲狀腺乳頭狀癌TNM分期的標準，以提高分期對于預后的準確性。本研究以此為基礎研究，考慮年齡成為BRAFV600E基因突變的PTMC患者側頸淋巴結獨立危險因素之一，并同部分研究者得出相似結論［4］。王龍龍等［5］隨訪21 980例甲狀腺癌患者發(fā)現(xiàn)，患有此類惡性腫瘤有年輕化趨勢，且新發(fā)甲狀腺癌主要為PTMC，其年輕患者淋巴結轉移比例較高。因此應重視年齡＜55歲BRAFV600E基因突變伴側頸淋巴結腫大患者。腫瘤的位置成為本研究納入考量側頸轉移的重要因素之一，得出了對于腫瘤位于中上份更容易發(fā)生側頸淋巴結轉移。究其原因，考慮當腫瘤位于甲狀腺中上份時，通過鄰近的上極淋巴管引流至側頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)，且此類微轉移不會越過中線，僅發(fā)生同側頸淋巴結轉移［6］。PTMC患者中央區(qū)淋巴結轉移率達24.1%～64.1%，而側頸轉移率達3.7%～44.5%［7］。PTMC頸淋巴結轉移主要通過腫瘤原發(fā)病灶至中央區(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結再到側頸淋巴結，較少發(fā)生跳躍性轉移情況。Ⅵ區(qū)即中央區(qū)淋巴結是最常見轉移位置，其次是Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)［8］。本研究結論同樣考慮對于中央區(qū)已有轉移且BRAFV600E基因突變伴側頸淋巴結結構異常的患者，可酌情行側頸淋巴結清掃。腫瘤直徑作為PTMC探討側頸淋巴結轉移危險因素最多的研究之一，國內外學者通過多因素分析顯示，雖然存在不同且相近的腫瘤直徑伴隨側頸淋巴結轉移，但可證實腫瘤直徑確為PTMC患者不可忽視的重要預后影響因素［9-10］。而得出直徑不同且相近的原因可能因測量方式、研究樣本直徑分布不同等因素相關。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥7.5 mm可作為BRAFV600E基因突變伴結構異常的側頸淋巴結轉移高危因素。術前評估腫瘤直徑、多灶性可作為評估PTMC側頸轉移侵襲性的重要因素，提示應重視BRAFV600E基因突變的PTMC患者側頸淋巴結轉移的評估［11］。

BRAFV600E基因突變發(fā)生于29%～83%的甲狀腺癌中，是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的突變類型，而高侵襲性尤其對于PTC 中約60%發(fā)生BRAFV600E基因突變，攜帶BRAFV600E突變的PTMC 則具有更高的侵襲性，腫瘤表現(xiàn)如腺外侵犯、多灶性、頸淋巴結轉移［12-15］。而對于此類存在突變類型的PTMC 伴側頸部淋巴結腫大，是否行側頸淋巴結清掃成為本研究探討的核心問題。根據結果本研究提出以下幾點建議：1）PTMC因腫瘤較小常是臨床上容易忽略對其侵襲性進行合理評估，對于有結構異常的側頸淋巴結腫大患者，應積極按照指南進行穿刺或TG 洗脫液輔助檢測，不能遺漏其轉移風險。2）重視對于PTMC伴側頸淋巴結腫大患者術前的基因測序，可結合術前穿刺病檢進行測序，若存在BRAFV600E基因位點突變，則應在指南基礎上考量行側頸淋巴結清掃的必要性。3）重視對于PTMC伴側頸淋巴結腫大患者年齡、中央區(qū)淋巴結病檢、腫瘤位置、腫瘤直徑的綜合評估，結合基因突變情況并征得患者同意而嘗試行側頸淋巴結清掃。

綜上所述，對于存在BRAFV600E基因突變且伴有側頸淋巴結腫大的PTMC 患者，可結合年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、中央區(qū)淋巴結轉移情況等因素進行側頸淋巴結清掃。后續(xù)期望在本研究結論的基礎之上有更多的臨床數據支持。