劉瑤瑤，閻博華

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610075

肥胖已經(jīng)成為當今社會慢性疾病負擔的主要來源之一，中國的成人超重和肥胖率，在過去30年間由3.7%迅速上升到39%，已成為全球肥胖人口最多的國家[1]。肥胖是全世界主要的健康挑戰(zhàn)，是心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和某些癌癥的核心危險因素[2-4]。對于肥胖病的病機認識和遣方用藥規(guī)律，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮而意見不一。筆者從《內(nèi)經(jīng)》“壯火散氣、少火生氣”理論角度，探討外在形體表現(xiàn)為肌膚壅盛的肥胖病，分析其病機之標本虛實，淺談“壯火散氣、少火生氣”并治在肥胖病各階段該如何應(yīng)用方才妥當，并在此治法基礎(chǔ)上探討肥胖病的方藥規(guī)律。

“壯火散氣、少火生氣”與肥胖之理論內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火散氣、少火生氣”“陽化氣，陰成形”。明代醫(yī)家張景岳注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！被顒訒r臟腑四肢興奮功能，耗竭布散內(nèi)藏之物質(zhì)精微于全身，動而生陽化氣，是故“陰得陽制而化氣”，故興奮陽氣，消耗物質(zhì)；少動久坐靜臥時，臟腑四肢陽氣運行阻滯，水飲痰濁瘀血凝滯不化，凝斂過度則愈加消耗陽氣，是故“陽得陰制而成形”，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陰勝則陽病”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！贝思凑撌鋈缭凇疤臁敝栔魃f物，陽化生人體之氣，陰陽二氣相互作用，如“地”之陰乃成萬物之形，人體外在之形體乃陰之所成，而必須由陽所統(tǒng)領(lǐng)，方可以成形。

陰陽理論在肥胖病因病機認識中，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，肥人者肌膚壅盛，陰柔盛而陽剛損，肉與血成諸形顯于外，陰成形于外而陽氣虛于內(nèi)，誠如《景岳全書》言：“蓋人之形體，骨為君也，肥人者柔盛于剛，陰盛于陽也，且肉與血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛?！薄夺t(yī)門棒喝》載：“如體豐色白，皮嫩肌松，脈人而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質(zhì)?！毕彩臭~肉海鮮、肥甘厚味者，日久痰濕積聚、皮嫩肌松，形成陰盛陽虛體質(zhì)，肥胖病由之而來。

肥胖病“壯火散氣”“少火生氣”證治思辨

對于肥胖癥的治療思路，張元素在《醫(yī)學起源·卷之》中認為是“輕清為天，重濁為地，故土濕為病”，從輕濁角度分析是脾濕的原因。李東垣認為“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食肥，雖肥而四肢不舉”，提出了肥胖與脾胃相關(guān)，脾胃盛而肥和脾胃虛而肥的兩種可能，臟腑虛實皆可導致肥胖發(fā)生[5]。目前普遍認為過食肥甘，脾胃運化失常，膏脂蓄積臟腑及四肢則發(fā)為肥胖[6-7]，其中膏脂、水濕、痰瘀等有余之邪停聚而致“陰成形”，壯火散氣以散濁氣，有利氣血運行，濁邪排出。目前臨床常見的肥胖證型大致歸納有以下幾種：脾虛濕阻型、痰濕中阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型等。治法常以健脾利濕、溫運脾陽、利濕瀉濁、清熱化濕、消痰行氣、活血散瘀、溫補脾腎為主。方藥多用二陳湯、參苓白術(shù)散、澤瀉湯、香砂六君湯、越鞠丸、腎氣丸等。利濕瀉濁、清熱化濕、消痰行氣、活血散瘀是治標之法，乃著重于病情早期，健脾利濕、溫運脾陽、培補陽氣、溫補脾腎使人體陽氣的功能恢復(fù)正常，是治本之法?，F(xiàn)如今，肥胖之中醫(yī)藥內(nèi)服外治雙管齊下、市面減肥保健產(chǎn)品層出不窮，不明其道“壯火散氣、少火生氣”，乃從標或從本或標本兼治而無法精準施策，治法之側(cè)重要點不明，導致雖皆有見效，然療效并不持久，不盡如人意。肥胖病機屬虛實夾雜，若執(zhí)著于脾胃肝腎單個臟腑氣機、虛實氣血痰飲寒熱等病機單方面失常，標本虛實程度不明，并不利于對整體病情的把握與施治。

《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”陰陽者，天地之道也，治病之法應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》要義。肥胖病乃正氣不足于內(nèi)，邪氣擾亂機體氣機運行。肥胖病機當屬虛實夾雜，實為痰濕凝聚、氣機阻滯，為標；虛是陽虛，為本。治療宜標本并治，瀉其有余用壯火散氣利氣血行乃治其標，扶其虛陽乃治其本。肥人外實而內(nèi)虛，陰實而陽虛。外在形體壅盛為標，當瀉其有余用壯火散氣利氣血行；“邪之所湊，其氣必虛”，少火生氣以助陽化氣，陽氣充足則水液代謝正常，因此助陽又利于祛痰濕水飲積聚之邪，乃治其本。

“壯火散氣”與“少火生氣”遣方用藥諸治探討

肥胖病形成日久，難治在于陰邪纏綿難愈、陽氣日漸衰微；“陰成形”，當擬“壯火散氣”之法，“少火生氣”以助“陽化氣”，標本兼治，虛實并治，當為肥胖病治療之大法。內(nèi)治之法溫補脾腎之陽氣以助氣化，辛散之品宣散體表之痰濕瘀堵，利濕瀉濁、行氣消痰祛除體內(nèi)羈留不去之痰濕；外治之法明辨標本，循藥物之理。肥胖病方藥選擇遵循“同病同藥、同病異藥”規(guī)律，“壯火散氣”治法選擇“同病同藥”，即甘淡滲利之品貫穿本病始終；“少火生氣”治法根據(jù)疾病階段虛實強弱之不同，選擇“同病異藥”治法，溫補脾腎之陽，溫陽之品著重藥物之“壯火”“少火”藥性，以溫陽為本，助三焦氣化、水液代謝通暢為前提，結(jié)合標實虛實，斟酌使用。

1 肥胖瀉其有余——用壯火散氣利氣血行，配合淡滲利濕貫穿始終

“陰成形”之穢濁之物痰濕瘀滯，此病理基礎(chǔ)貫穿于整個肥胖的始終[8-9]?！皦鸦鹕狻碑斶x用淡滲利濕類藥，因甘淡滲利之品屬陽，多屬于脾經(jīng)。脾主肉，因肥胖四肢肌膚盛，屬脾虛濕滯。甘淡滲利藥味甘、性平或微寒微熱，甘能補又淡滲利濕緩利濕濁，多歸脾經(jīng)入肌腠理，健脾利濕，強四肢腹部中土之氣、以祛肌膚之痰濕。且用量宜輕，因“膀胱者，氣化而出焉”，重用不利于氣化。在肥胖治療各個階段，均不宜重用利水瀉濁之品，更不宜用峻下逐水力猛傷陽之藥，傷陽敗胃，不利膀胱氣化出焉，反不利化濕濁，且傷陽后痰濕產(chǎn)生之源有損，病情纏綿。在肥胖證治中應(yīng)用“壯火散氣”治法，選用甘淡滲利之品，且疾病各個階段皆需配伍甘淡滲利之品。甘淡滲利之品，醫(yī)家多為選用生炒薏苡仁、芡實、澤瀉、茯苓、生山楂、荷葉、澤蘭等。例如某些減肥中成藥中含有寒涼性藥物如蘆薈、大黃、番瀉葉等瀉下藥，這些藥物苦寒易敗胃，冰伏于中焦脾胃，損傷人體陽氣，不利陽化氣則陰自化，初治往往有效，久治則反而無效；是因為加重“陽化氣”不足，“陰成形”，如此短期見效而實則傷及根本，終致病情難愈纏綿[10]。

2 肥胖扶其虛陽——根據(jù)病情甄別使用壯火、少火之品

《金匱要略》有云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！比魂枤獬渥懔鲿持耍m有伏痰阻滯臟腑肌表，亦無大礙，伏痰之源，往往強調(diào)陽氣虧虛不運之理，實則凡導致陽氣運行阻滯或化生不足者，津液之升降、出入、運行等運動減緩，從而聚濕生痰停飲，因此肥胖病的治療“少火生氣”以助陽化氣，內(nèi)治當以溫補脾腎之陽為主。脾陽乃陽氣化生后天之本，運化水谷精微，推動氣血化生與運行正常，不致氣血阻滯、陰邪浸淫。腎陽是先天之陽，固本培元，溫補腎陽有助于通過加強機體“陽化氣”功能，使機體陽氣旺盛而通達全身，將“陰成形”病理產(chǎn)物痰濕濁邪之物漸漸溫化?！吧倩鹕鷼狻狈鲫栔幬铮謮鸦鹬放c少火之品。少火之品為主以生氣，助陽化氣，歸脾經(jīng)者為多；壯火之品多歸腎經(jīng)，多為大熱之藥，如日照當空散體內(nèi)之陰霾；有形之膏脂積聚，需壯火之品暢通陽氣阻滯之處。體質(zhì)尚強，痰濕較輕，甘淡滲利之品為主，邪去則正自安；囑多運動以助陽化氣、強身祛濕。虛中夾實，精神尚好，少火生氣以少火之品為主，或稍佐壯火之品；配合壯火散氣用甘淡滲利之品。精神疲怠、肌肉松軟乏力、痰濕壅盛、元陽衰微、壯火之品為主，佐甘淡滲利?；謴?fù)期或痰濕體質(zhì)亞健康人群，只需少火生氣以稍助陽氣則濕邪自化或少佐甘淡滲利則邪去正自復(fù)，尚無傷陰化熱之嫌。助“少火生氣”之品，多采用人參、干姜、黃芪、白術(shù)、砂仁、補骨脂、淫羊藿、鹿茸等，以達“少火之氣壯”；壯火之品可選用吳茱萸、附子、肉桂等，量小可助生氣，為主藥時急用量大功效卓越。

3 肥胖外治原則——明辨標本，循藥物之理

外治整體當以通督脈之陽，調(diào)理脾胃，補腎利濕；局部溫化痰濕、化瘀通絡(luò)消厚積膏脂。外治終是干預(yù)在標在實之“陰成形”，而需配合在內(nèi)在本方藥以助“陽化氣”，或鼓勵適度運動鍛煉化生陽氣，或內(nèi)服湯藥，皆出于此道。外治之法艾灸、針刺、穴位貼敷、刮痧拔罐、按摩埋線等，術(shù)者千姿百態(tài)，乃源于其道，其治病之道應(yīng)是基于“陰成形、陽化氣”理論指導。

因此，筆者認為肥胖病辨證當分階段，施治當辨虛實病機主次。肥人者肌膚壅盛，脾主濕主肉，甘淡滲利為陽，藥物歸經(jīng)多為脾經(jīng)，肥胖“壯火散氣”治法選方，用辛溫大熱之品，用量宜輕且貫穿本病治療始終。“少火生氣”治法辨證當分階段，施治當辨虛實病機主次，遣方用藥當辨溫陽藥之“壯火”“少火”之性，體質(zhì)尚強、痰濕較輕，以甘淡滲利之品為主，邪去則正自安；虛中夾實、精神尚好，少火生氣以少火之品為主；精神疲怠、肌肉松軟乏力或痰濕壅盛、元陽衰微，壯火之品為主。臨床治療中不大劑量長期盲目追求重用藥性大熱或利濕瀉濁之品，根據(jù)病情變化，對于大多數(shù)輕中度肥胖患者，只需少火生氣以稍助陽氣則濕邪自化或少佐甘淡滲利則邪去正自復(fù)，方能溫陽而尚無傷陰化熱之嫌，祛邪而不傷正，且適合痰濕體質(zhì)的亞健康人群。

小 結(jié)

肥胖的治療是臨床研究的難點和熱點，機制復(fù)雜，影響因素眾多。中醫(yī)藥臨床遣方用藥往往單執(zhí)一證或一法，而不夠重視疾病本身陰陽特點、疾病階段和病人體質(zhì)虛實，根據(jù)藥物之偏性，遣方選藥不甚精準?；凇皦鸦鹕狻⑸倩鹕鷼狻崩碚摲治龇逝植≈虏√攸c，從“壯火散氣、少火生氣”治法，攬各家之言而精準施策，提出肥胖病具體治療遵循“同病同藥、同病異藥”。不致臨床出現(xiàn)故守一法，或瀉利濁邪，或溫補陽氣，瀉濁用藥但求猛劑竣下，或劑量過大過重，期望濁邪速除，又豈知肌膚之邪當甘淡滲利，宜小劑量堅持久服；溫補陽氣當辨虛實緩急，要不“蜻蜓點水”畏懼大熱之品，要不大劑量重用，又豈知虛中夾實、精神體質(zhì)尚好者，只需少火生氣，稍助陽氣則濕邪自化，尚無傷陰化熱之嫌。如此種種，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火散氣、少火生氣”理論溯源，指導肥胖病用藥大法，而契合疾病特點與病機變化，詳論“壯火散氣、少火生氣”具體治法方藥選擇，以求精準施治，發(fā)揮長期持久最佳的療效。