楊曼芩，范伏元

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

《知醫(yī)必辨·論肝氣》云：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜，其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！比梭w五臟生理相關(guān)，病理相連，真氣流行，環(huán)周不休。肺系疾病從肺論治為其常法，從肝論治為其變法，臨床實(shí)踐表明從肝論治常常能收到意想不到的療效。本文試從多個(gè)角度對(duì)從肝治肺進(jìn)行論證，現(xiàn)淺述如下。

肝肺關(guān)系探討

1 生理聯(lián)系

1.1 肝肺氣機(jī)升降相因 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”。肺主氣，司呼吸，位列上焦，肺喜清肅，以降為順；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝喜條達(dá)，以升為順。“肝生于左，肺藏于右”，肺為相傅之官，肝肺升降有序，協(xié)調(diào)制約，則宣發(fā)肅降有權(quán)，身體氣血流通，陰陽(yáng)平和，百邪不侵。反之升降失常，肝升太過，礙肺下行，則肺氣上逆，攪擾清肅，諸癥叢生。

1.2 肝肺五行相克互制 肝為木臟，四時(shí)應(yīng)春，生發(fā)不息；肺為金臟，四時(shí)應(yīng)秋，蕭瑟肅殺。生理上金應(yīng)克木，使木火不旺，肺金清潤(rùn)，木氣舒展，氣息調(diào)和。反之肺氣虛弱，制木無(wú)力，肝木做強(qiáng)，升發(fā)無(wú)制，反侮肺金，使木叩金鳴，清肅不行，肺病連連。

1.3 肝肺經(jīng)絡(luò)緊密相連 十二經(jīng)脈相互溝通，緊密相連，起于肺，終于肝，復(fù)注于肺，循環(huán)往復(fù)，環(huán)周不休，共同推動(dòng)臟腑氣血運(yùn)行。肝足厥陰之脈“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，通過支絡(luò)加強(qiáng)與肺的聯(lián)系，若肝臟疏泄失職，氣血失調(diào)，必然傳導(dǎo)及肺，發(fā)為肺病。

1.4 肝肺氣血運(yùn)藏有職 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血”，肝臟具有貯藏、調(diào)節(jié)、統(tǒng)攝血液的功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺朝百脈，主治節(jié)，全身氣血通過百脈流經(jīng)于肺，肺氣對(duì)全身氣、血、水發(fā)揮調(diào)控作用。氣為血之帥，血為氣之母，一方面肝臟輸血于肺以養(yǎng)肺臟，另一方面肺臟調(diào)氣以助血運(yùn)。肝肺二臟各司其屬，又密切合作，共同調(diào)節(jié)治理血液的運(yùn)行。若肝藏血功能失職，則會(huì)產(chǎn)生“瘀血”、“痰濁”等病理產(chǎn)物，閉阻肺絡(luò)，發(fā)為咳喘哮等一系列心肺疾病。

2 病理聯(lián)系

2.1 肝木化火，肝火上炎，木火刑金 《丹溪心法》曰：“氣有余便是火”?；蛩伢w陽(yáng)旺化火，或久病氣郁化火，或嗜欲酒漿化火，肝火循經(jīng)上炎，燔灼肺金，肺失清肅，輕則干咳嘔逆，重則咯血不止，危及生命。

2.2 肝失疏泄，氣郁津停，肝肺同病 《素問·咳論》記載：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”。肝主情志，若外受刺激，心情抑郁，情志不暢，久之則肝失疏泄，轉(zhuǎn)樞不利，氣血不暢，津停痰阻，上干于肺。

2.3 肝強(qiáng)失柔，筋膜失養(yǎng)，氣道攣急 《素問·痿論》言：“肝主身之筋膜”。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋……”由此可知，筋與筋膜功能的正常發(fā)揮需要肝精肝血的濡養(yǎng)，肝血充足，則筋膜得養(yǎng)，“肝受血而能視……指受血而能攝”。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”，“筋痿者，生于肝，使內(nèi)也”，《素問·上古天真論篇》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”。若肝熱耗傷陰血或年老肝陰不足，則血不榮筋，筋急而攣。近代有學(xué)者認(rèn)為，筋膜范圍極廣，筋腱、脈管、管道等，都可歸屬于筋膜范疇[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，氣道的生理解剖符合中醫(yī)筋膜的概念，在氣道高反應(yīng)狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為筋膜的攣急狀態(tài)，此時(shí)柔肝緩急、平肝肅肺可有效緩解氣道痙攣。

2.4 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，反侮肺金，風(fēng)搖鐘鳴 《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》云：“肝風(fēng)妄動(dòng)，旋擾不息，致嗆無(wú)平期”。肝四時(shí)應(yīng)春，五氣應(yīng)風(fēng)，蘊(yùn)含生發(fā)之機(jī)，肝體陰用陽(yáng)，若內(nèi)外相召，同氣相求，則致肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝木反侮肺金，出現(xiàn)嗆咳不已，喘憋哮鳴等癥。

2.5 肝腎陰虛，水不涵木，木叩金鳴 《丁甘仁醫(yī)案》指出：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴”。先天不足，年老體弱或久病體虛之人，臟腑虛衰，日久耗傷肝腎真陰，腎水枯竭，水不涵木，木火自燃，上犯肺金，虛火灼肺，引發(fā)肺病。

關(guān)于從肝治肺

1 從肝治肺五法

1.1 清肝瀉肺法 《知醫(yī)必辨》曰：“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之”。此法用于肝經(jīng)實(shí)熱，化火上炎，灼傷肺金，煉液為痰之實(shí)證。臨床癥狀常表現(xiàn)為咳嗽咳痰，咳黃色粘痰或黃膿痰，痰中帶血，甚則咯血，兩脅疼痛，口干口苦，急躁易怒，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。陳嵐榕等[3]認(rèn)為木火刑金會(huì)導(dǎo)致小兒咳嗽遷延不愈，臨證當(dāng)清肝瀉肺，疏理氣機(jī)，以促平衡。胡成群[4]治療小兒支原體感染后慢性咳嗽，認(rèn)為木火刑金是病機(jī)關(guān)鍵，常選用龍膽瀉肝湯合桑白皮湯加減瀉肺清肝。張道厚[5]臨證辨治咳嗽常用黛蛤散合瀉白散加味以清肝瀉肺止咳。朱海[6]認(rèn)為當(dāng)先伍苦寒降瀉之品以解木郁之火，再伍辛散疏達(dá)之品以疏達(dá)肝郁，并要重視甘緩柔肝，甘潤(rùn)益胃，以顧肺之陰津不足。易俊忠[7]運(yùn)用清肝瀉肺法，自擬清肝瀉肺鎮(zhèn)咳湯治療小兒支原體肺炎，基本方：夏枯草15g，炒子芩6g，旋復(fù)花（包）10g，銀花10g，連翹10g，蚤休10g，蒸百部15g，陳膽星6g，炙麻黃5g，甘草3g，總有效率97.3%。劉新等[8]在總結(jié)王雪峰臨證經(jīng)驗(yàn)時(shí)提到王雪峰治療咳嗽變異性哮喘肝火犯肺證，治以清肝瀉肺，化痰止咳，藥用柴胡、青黛、郁金、黃芩、黃連、 丹皮、梔子、葶藶子、半夏、炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。

1.2 疏肝理肺法 《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)》曰：“肝性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”。此法用于情志不暢之人，憂慮多思，肝氣郁結(jié)，肝氣不升，肺氣不降，上逆為咳。臨床癥狀常表現(xiàn)為咳嗽咳痰，痰黏難咯，胸脅脹悶，心煩少寐，食少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈弦。陶雨晨等[9]認(rèn)為在治療咳嗽時(shí)，要把宣肺和疏肝相結(jié)合，運(yùn)用酸味藥斂肺氣瀉肝氣，以使肝肺氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，促進(jìn)痊愈。朱倩云等[10]臨床常用調(diào)理氣機(jī)法治療肺癌，取得較好療效，調(diào)理肺氣常用杏仁、紫蘇子、紫蘇梗、桔梗、前胡等，疏泄肝氣常用佛手、柴胡、延胡索、青皮、合歡皮、香附等。易桂生等[11]運(yùn)用疏肝理肺法治療肝郁證型支氣管哮喘，觀察其對(duì)肺功能的影響，自擬疏肝理肺湯，基本方：法夏、地龍、丹皮、香附、前胡、厚樸各10g，全瓜蔞、桑白皮各20g，柴胡、白芍、炙麻黃、甘草各6g，與對(duì)照組射干麻黃湯組、定喘湯組做比較，治療組治療后肺功能顯著高于治療前，與對(duì)照組比較療效更為顯著。游柏穩(wěn)等[12]在總結(jié)王行寬從肝論治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)時(shí)提到疏肝為通用法則，常用柴胡、枳殼、川楝子、旋復(fù)花疏肝解郁。姜振君等[13]在總結(jié)朱佳運(yùn)用疏肝理肺法治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)時(shí)提到朱佳常用小柴胡湯宣暢氣機(jī)，半夏厚樸湯理氣化痰。

1.3 柔肝寧肺法 《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”。清代名醫(yī)王九峰云：“肝陰虛陽(yáng)僭，是以嗆咳”。此法用于陰虧血少之人，血不養(yǎng)筋，筋膜攣急，氣道痙攣，產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性疾病。臨床癥狀常表現(xiàn)為咳嗽急促劇烈，甚至出現(xiàn)呼吸困難，或咳嗽遷延不愈，咽癢作咳，以干咳為主，脅肋隱痛，口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。劉紫凝[14]認(rèn)為肝為納血之臟，以血為體，以氣為用，若肝陰血不足，則陽(yáng)亢化熱傷肺。孫璐璐等[15]認(rèn)為逍遙散、柴胡疏肝散、一貫煎、四物湯、四逆散、龍膽瀉肝湯，常用藥物如當(dāng)歸、白芍、生地、枸杞等為“肝體陰用陽(yáng)”的代表方劑和藥物。

1.4 鎮(zhèn)肝肅肺法 《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩，甚則咳”。此法用于急躁易怒或素體陽(yáng)亢之人，風(fēng)陽(yáng)激蕩，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾肺金。臨床癥狀常表現(xiàn)為嗆咳連連，氣促胸滿，脅脹不舒，少痰或無(wú)痰，頭暈?zāi)垦?，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。劉臻等[16]認(rèn)為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合麻黃湯既能引升發(fā)太過之肝氣下達(dá)，又能宣降肺氣，共助肝肺氣機(jī)轉(zhuǎn)復(fù)。趙麗華等[17]認(rèn)為久治不愈的咳嗽，若在方中加入平肝潛陽(yáng)藥，可獲良效。王蕭蕭等[18]在總結(jié)陳祖皋治肝咳經(jīng)驗(yàn)時(shí)，陳祖皋自擬鎮(zhèn)肝柔肺湯：代赭石、石決明各25g，白石英30g，炙桑皮、甜杏仁各15g，蘇子、牛蒡子各12g，炙甘草、金沸花、炙紫菀、炙百部各10g，川貝5g。臨床收效頗多。

1.5 養(yǎng)肝潤(rùn)肺法 清代名醫(yī)柳寶詒云：“肝肺兩經(jīng)不足致咳，受病在肺，而病本在肝”。此法用于肝腎陰虧，水不涵木，木火灼肺之人。臨床癥狀常表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，或痰少而黏，痰中帶血，咽干口燥，脅肋隱痛，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。朱海[6]認(rèn)為可用南沙參、苦杏仁、玄參、地骨皮、女貞子、旱蓮草、甘草、蜜炙麻黃、蜜炙紫菀等養(yǎng)肝止咳。周文濤等[19]認(rèn)為久咳必有虛，當(dāng)益肺固腎和滋水養(yǎng)肝并用，藥用黃芪、白芍、芡實(shí)、山藥、熟地、五味子、當(dāng)歸、白芍、木瓜、枸杞等。王禹水等[20]認(rèn)為間質(zhì)性肺炎當(dāng)養(yǎng)肝陰以潤(rùn)肺，常用生地黃、沙參、麥冬、五味子、川楝子、烏梅等滋肝陰、泄肝火，使津液保，肺金安。

病案舉隅

陳某，男，73 歲，2019 年12 月12 日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰、咯血20 余年，曾于某三甲醫(yī)院住院治療，肺部CT 提示支氣管擴(kuò)張，西醫(yī)診斷為“支氣管擴(kuò)張并感染”，予抗感染、止血、化痰及對(duì)癥支持治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。后因天氣變化受涼，患者病情反復(fù)發(fā)作，多次住院治療?；颊? 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴痰中帶血，當(dāng)時(shí)未予重視，后痰量、血塊漸增，遂于范教授門診處就診。刻下癥見：咳嗽，咳較多黃色膿痰，時(shí)有咯血，血色鮮紅，量不多，口干口苦，胸脅脹悶，納減，夜寐不安，二便尚調(diào)。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為咳血，痰熱蘊(yùn)肺證，西醫(yī)診斷為支氣管擴(kuò)張，治以疏肝理氣、清熱化痰。處方：柴胡10 克，黃芩10 克，竹茹10 克，枳實(shí)10 克，法夏10 克，陳皮10 克，茯苓15 克，白茅根30 克，桔梗10 克，浙貝10 克，薄荷5 克，紅景天10 克，百合10 克，側(cè)柏炭30 克，藕節(jié)炭30 克，魚腥草15 克，甘草5 克。7 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次溫服。藥后回訪，咳血已止，咳嗽咳痰減輕。再擬柴芩溫膽湯加味善后。

按：患者咳嗽、咳痰、咯血，病位本在肺。然肝肺氣機(jī)升降相因，若肝肺升降失常，肝升太過，礙肺下行，肺氣不降，則上逆為咳；肝主疏泄，木喜調(diào)達(dá)，若肝氣失疏，氣機(jī)不暢，則胸脅脹悶；加之素體陽(yáng)亢，久郁化火，肝火上炎，燔灼肺金，熱傷血絡(luò)，則見咯血；煉液為痰，灼傷津液，則見咳痰黃稠，口干口苦等癥。故辨證為痰熱蘊(yùn)肺證，治以清熱化痰，疏肝理氣，涼血止血，清肝、疏肝兩法并施，方選柴芩溫膽湯加味。方中柴胡、黃芩疏肝理氣，清肝瀉熱；陳皮、法夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、浙貝、桔梗行氣化痰；紅景天、百合補(bǔ)肺養(yǎng)陰；薄荷一以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，二以辛涼宣透，透邪于外；酌加側(cè)柏炭、白茅根、藕節(jié)炭涼血止血，魚腥草清熱解毒，因辨證準(zhǔn)確，理法兼?zhèn)?，用藥精?dāng)，故療效可靠。

結(jié) 語(yǔ)

《讀醫(yī)隨筆》云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。從肝治肺，有深厚的學(xué)術(shù)淵源和確有療效的臨床治驗(yàn)，當(dāng)用常法治療肺系疾病療效欠佳時(shí)，不妨另辟蹊徑，嘗試從肝論治，或許會(huì)收到“山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村”的驚喜。