周琰，李思康

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地 安徽蕪湖 241002

2 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241002

大杼，杼者，筘也，古時織布所用的梭子。椎骨橫突，形秩整齊，有如織機之杼篦，古時稱椎骨為杼骨，上椎尤大，本穴在其旁，故名“大杼”。其解剖定位位于第一胸椎棘突下，后正中線旁開1.5 寸，左右各一穴。首見于《靈樞·刺節(jié)真邪》篇，又名背俞，本神，百勞等，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴?！稓庋ㄕ摗分杏涊d其歸經(jīng)為督脈別經(jīng)，手足太陽三脈之會，同時亦可宣通少陽經(jīng)氣。[1]《難經(jīng)·四十五難》：“經(jīng)言八會者，何也？…骨會大杼”，故后世多稱大杼為“骨會”。臨床上[2]多用于治療膝關(guān)節(jié)病、頸椎病、腰椎病、牙痛、哮喘等疾患。

大杼與沖脈的聯(lián)系

《靈樞·海論》：“沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉”，[3]可見大杼穴屬沖脈與正經(jīng)的交會穴，可調(diào)節(jié)沖脈經(jīng)氣。例如毛某[4]治療婦女因沖脈氣逆所致妊娠劇吐時，選取大杼，內(nèi)關(guān)，公孫等穴和沖降逆，療效明顯優(yōu)于中藥組和西藥組。湯某[5]以大杼，公孫，膻中，天宗，內(nèi)關(guān)為主穴（大杼，天宗附近尋找陽性反應(yīng)點放血），配以肩井，期門等治療因沖脈郁滯令乳絡(luò)不暢所致乳腺增生病，效佳。

沖脈的作用及其與月經(jīng)的關(guān)系

沖脈為奇經(jīng)八脈之一[6]，早在《內(nèi)經(jīng)》時期便有較為完善的記載，后有《難經(jīng)》《太素》等注本，對沖脈的命名、經(jīng)絡(luò)循行、生理功能、病變逆順作詳解?！鹅`樞》將其稱為“沖脈”“伏沖”，《素問》稱沖脈為“太沖”“伏膂之脈”。[7]《靈樞·動輸》：“沖脈者，十二經(jīng)之海也”；《素問·痿論篇》：“沖脈者，經(jīng)脈之海也”；唐代王冰注解為“血海”?！墩f文解字》：海者，天池也，以納百川者，從水每聲。教科書中稱沖脈為十二經(jīng)之根本，三焦原氣之所出，由此可見沖脈經(jīng)氣之強盛。有學(xué)者認為奇經(jīng)八脈統(tǒng)領(lǐng)、聯(lián)絡(luò)正經(jīng)并且蓄溢諸經(jīng)，而沖脈調(diào)節(jié)范圍最為廣泛。[8]沖脈的作用亦與其經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，《靈樞·逆順肥瘦》：“夫沖脈者…其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精；其下者，注少陰之大絡(luò)，出于氣街…其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰；其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間”。集《骨空論》《舉痛論》《五音五味》所述，沖脈起于氣街、關(guān)元、胞中（子宮），上會咽喉、絡(luò)口唇，下循脊里、出會陰，聯(lián)絡(luò)上下，布散周身。[9]《素問·上古天真論》：“二七而天癸至…太沖脈盛，月事以時下，故能有子...七七太沖脈少，天癸竭，地道不通”。月經(jīng)即月事，以“月”為周期，女子月經(jīng)的產(chǎn)生需要腎氣充足、天癸應(yīng)時而降、太沖脈氣血溢滿等條件。同時，沖脈與足少陰腎經(jīng)在循行上有重合部分，相輔相成，且胞宮為婦人經(jīng)血的重要儲器，那么沖脈的盈虧虛實直接影響著月經(jīng)的周期、經(jīng)量、通暢與否等等。葉天士[10]指出：“凡女人月水，諸絡(luò)之血必匯集血海而下，血海者，即沖脈也；女子系胞，不孕，月經(jīng)不調(diào)，沖脈病也。”治療上，古有張錫純[11]用固沖湯治療因沖脈不固致月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，淋漓不盡；《方劑學(xué)》中桂枝茯苓丸，失笑散，少腹逐瘀湯等方治療沖脈失和，臨床多見于氣滯血瘀型痛經(jīng)或經(jīng)閉。綜上，沖脈與月經(jīng)關(guān)系緊密，在治療月經(jīng)不調(diào)病癥中可從沖脈論治。

大杼“開表”具象于胞宮的生理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，子宮內(nèi)膜受下丘腦-垂體-卵巢機制軸調(diào)節(jié)，發(fā)生周期性剝脫與修復(fù)。當女性人體內(nèi)雌激素水平最低時，子宮內(nèi)膜的生理性脫落便形成了月經(jīng)。[12]這里需要引入中醫(yī)“表”的概念，表在哪里呢？表是相對于里言之的，表里便是陰陽的雙方，所謂“陰陽者，不以數(shù)推而以象之謂也”“陰陽之中亦分陰陽”。就六經(jīng)而言[13]，三陽為表；三陽而論，太陽為表；人體而言，皮毛為表...以此類推，具象于子宮，子宮內(nèi)膜亦為表。大杼穴歸屬足太陽膀胱經(jīng)，太陽主表、主開，同時此穴具有解表之功[14]，亦屬沖脈，沖脈貫穿胞宮，里之表即是子宮內(nèi)膜。由此可觀，子宮內(nèi)膜生理病理變化均屬“表”的范疇?！伴_表”實際上便是促進子宮內(nèi)膜脫落的過程，是本次月經(jīng)是否正常的前提，也為下一個周期的月經(jīng)來潮是否按時埋下了伏筆。臨床上尤宜于治療子宮內(nèi)膜過厚或增生所致的月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血、不孕等。

臨床取穴經(jīng)驗心得

針灸臨床上，大杼穴用治月經(jīng)不調(diào)時，常配伍其他穴位使用。如李某[15]治療痛經(jīng)常選用大杼、子宮、地機、中極、至陰；肝郁氣滯型加太沖，氣血虧虛型加足三里、三陰交，寒邪凝滯加關(guān)元 。解秸萍教授[16]用大杼配伍上下巨虛治療女性內(nèi)分泌失常引起的月經(jīng)不調(diào)、痤瘡、痛經(jīng)、黃褐斑、更年期綜合征、肥胖等疾病。

李思康主任注重沖脈理論，在治療女性月經(jīng)不調(diào)病癥中，以調(diào)沖任，理氣和血通經(jīng)為治則。選用的基礎(chǔ)主穴為大杼、三陰交、足三里、關(guān)元、次髎、血海；同時根據(jù)不同臨床病癥及證型靈活加減穴位。施治時間為經(jīng)前一個星期至月經(jīng)來潮，1 次/d，一次30min?；谂栽陆?jīng)與肝脾腎三臟的聯(lián)系，三陰交作為足三陰經(jīng)之會，對于婦癥甚有療效；[17]舉凡經(jīng)期不順，白帶，月經(jīng)過多，過少，經(jīng)前綜合癥，更年期綜合癥等，皆可治療。沖脈隸于陽明[18]，足三里配伍血海，氣血雙調(diào)，滋養(yǎng)胞脈，在補充化源的同時，做到“補而不滯”；肝氣郁滯者加太沖，肝火旺盛者加行間。次髎作為經(jīng)驗穴，解剖上有第二骶神經(jīng)穿過，深刺可觸及盆腔神經(jīng)叢，從而調(diào)節(jié)盆腔臟器的功能，能解除子宮平滑肌的痙攣[19]。李師多選用三寸長針深刺次髎孔穴，以針感可放射至患者小腹為宜，臨床對于痛經(jīng)及經(jīng)行不暢的治療效如桴鼓。關(guān)元歸于任脈，大杼合關(guān)元穴共奏通調(diào)沖任之功?！夺t(yī)經(jīng)理解》言關(guān)元穴為“女子蓄血之，人生之關(guān)要，真元之所存也”，可調(diào)補沖任，扶助元氣?，F(xiàn)代研究認為，[20]針灸關(guān)元穴可保護子宮功能，延緩子宮退行性病變，提高機體免疫防御、適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，能調(diào)整腎-腎中精氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸、下丘腦-垂體-性腺軸功能，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能。

病案舉隅

陳某，27 歲，因“痛經(jīng)三余年”于2019 年10 月11 日就診，患者自訴13 歲月經(jīng)初潮且月經(jīng)較為規(guī)律，6/28d，經(jīng)量可，色深紅；無血塊，無痛經(jīng)。三年前因產(chǎn)后顧護不周后出現(xiàn)痛經(jīng)，經(jīng)期小腹隱隱刺痛，得溫則減。月經(jīng)周期紊亂，30 ～45d 不等，經(jīng)量少，色深，伴血塊，時有非經(jīng)期出血。平素怕冷，白帶較多，色白質(zhì)清稀，經(jīng)期腰酸易腹瀉，末次月經(jīng)2019 年9 月7 日；納寐可，小便可，大便軟，舌淡暗苔白，脈細緊略滑。輔助檢查（2019 年10 月10 日）子宮附件B 超示：盆腔少量積液，子宮內(nèi)膜偏厚（約17mm），雙附件區(qū)未見明顯異常。

根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查等，該病當屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”范疇，證屬寒凝血瘀型，治宜溫陽祛淤，通經(jīng)止痛。

取穴：大杼，關(guān)元，足三里，三陰交，血海，次髎

操作：雙側(cè)取穴，各穴均平補平瀉，其中關(guān)元加灸，留針半小時。一個月經(jīng)周期為一療程，從經(jīng)前一周始連續(xù)每日針灸至月經(jīng)來潮。

療效評估：患者第一療程后經(jīng)期白帶減少，痛經(jīng)減輕但仍有少量血塊，伴腰酸腹瀉。第二療程加刺氣海，公孫，太沖三穴，治療后月經(jīng)量明顯增多，痛經(jīng)大減，無血塊，無腹瀉，大便可。第三療程守前法，諸證基本消失，舌淡紅脈略滑。隨訪連續(xù)三個月經(jīng)周期痛經(jīng)未見復(fù)發(fā)，5/30-32d，且復(fù)查B 超無盆腔積液，子宮內(nèi)膜厚度在正常范圍內(nèi)。

按語：李師指出，經(jīng)辯證后常規(guī)選穴針刺時應(yīng)兼顧伴隨癥狀。該患者痛經(jīng)疼痛得溫則減，經(jīng)量少色深，伴血塊，經(jīng)期多推遲等知病機為寒邪侵襲胞宮，沖任氣血失調(diào)。寒（陰）邪凝滯，陰成形，瘀血得成，積液得生；同時寒邪傷陽，故有怕冷、腰酸、白帶多等癥?；颊甙殡S經(jīng)期腹瀉及大便軟爛，非經(jīng)期出血，脈細等癥提示脾氣虛弱，故加以公孫、氣海[21]健脾益氣，同時加太沖疏泄肝木。針對月經(jīng)周期不規(guī)律者，應(yīng)參照患者月經(jīng)周期及末次月經(jīng)時間推算本次施治時間，再逐漸引導(dǎo)至正常狀態(tài)。