劉存成，李雯雯，王明月

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

腺樣體，又名鼻咽扁桃體或增殖體，是兒童時期重要的免疫器官。腺樣體肥大是兒科常見疾病，有數(shù)據(jù)顯示，隨機抽樣的兒童患病率高達34.46%[1]。腺樣體肥大的病因包括感染性和非感染性病因，感染原因包括病毒和細菌病原體，非感染因素多為過敏[2]、胃食管反流[3]、被動吸煙[4]等。腫大的腺樣體會阻塞呼吸道，對兒童顱面發(fā)育、體格生長、心理健康、認知能力等方面造成一系列影響[5-7]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)和儀器不斷發(fā)展，手術(shù)切除逐漸成為主要治療手段。考慮到腺樣體對兒童有重要免疫功能、圍手術(shù)期的風(fēng)險、術(shù)后獲益及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況[8-9]，國內(nèi)外有許多學(xué)者支持非手術(shù)治療[10-11]。而在臨床上，當(dāng)手術(shù)和非手術(shù)治療都能達到預(yù)期療效時，大多數(shù)家長更傾向于選擇非手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)對小兒腺樣體肥大尚未形成統(tǒng)一的認識。古人多將腺樣體肥大歸于“鼾癥”“鼻窒”“窠囊”“痰核”“頏顙”“鼾眠”等。王明月教授，碩士生導(dǎo)師，在兒童腺樣體肥大的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸?guī)煆耐趺髟陆淌冢F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

小兒腺樣體肥大的病機總屬本虛標實。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，名醫(yī)大家每談及小兒，多概括為稚嫩，其生理及心理方面均有待成長。王明月教授亦常提及五臟嬌弱是兒童感病的重要原因，成人臟腑調(diào)和、五臟不虛者，卒然受外邪尚且會發(fā)病，故小兒更甚。小兒五臟未成，尚未完善，稍有不順，易致臟腑功能失調(diào)，成為各種疾病發(fā)生的基礎(chǔ)?！鹅`樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱”。王明月教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鼾癥患兒多有飲食不節(jié)、飲入不細、家長過度喂養(yǎng)等問題，常見臍周不適、痞滿、泛泛不欲飲食等脾臟失司表現(xiàn)。小兒先天肺臟嬌弱，衛(wèi)氣欠缺，衛(wèi)表不強，外邪易侵，故王明月教授認為鼾癥的發(fā)生有肺、脾不足。肺為“貯痰之器”，外邪結(jié)于鼻竅，痰濕凝結(jié)形成痰核。久則血脈不通，瘀血漸成，痰瘀互結(jié)。故王明月教授認為小兒鼾癥總屬本虛標實，“脾虛濕盛、肺虛不固、痰核堅結(jié)”為其基本病機。

1.1 脾虛濕盛 脾主運化水谷津液。王明月教授認為，脾虛主要為脾氣虛。脾虛則生濕，水濕亦可化熱。脾為后天之本，輸送精微濡養(yǎng)全身，脾健則余臟皆養(yǎng)；脾失健則滋養(yǎng)不行，內(nèi)部失于權(quán)衡，致整體紊亂，諸病漸生；脾旺則衛(wèi)氣充盛，“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，衛(wèi)盛則邪不可侵。脾虛則正氣有缺，母病及子，肺有所不養(yǎng)，肺氣漸虛。肺虛則表衛(wèi)不固，外邪易侵，與痰濕搏結(jié)，阻塞氣道，發(fā)為鼾聲。小兒天生脾臟欠缺，內(nèi)外稍損則脾運失健、胃之津液失衡，加以飲食不節(jié)、飲入不細，有水濕者可郁而化熱，有食積者亦可滯而化熱。而脾胃與舌咽關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈……循喉嚨，入缺盆”，可見咽與脾胃相通，脾胃不足則咽有所失。如若中焦?jié)駸?，亦可循?jīng)上擾咽喉，致痰化熱。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛生濕，痰濕結(jié)而阻塞鼻竅致呼吸不暢。水濕內(nèi)生后亦可反困于脾，使脾氣不升，陽氣不振，此種患兒病程多綿長，兼有少氣懶言、精神不振等表現(xiàn)。部分學(xué)齡期兒童因繁重的學(xué)業(yè)和課外補習(xí)常有情志不遂、思慮太過，五志過極傷五臟，思過傷脾，繼而影響內(nèi)部平衡。王明月教授認為脾臟有濕則痰核有根，濕不除則痰不盡。

1.2 肺虛不固 肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道。在本病中，王明月教授認為肺屬高位，邪犯先中。肺虛則為氣虛、陰虛。生理上，肺為嬌臟，清虛不受，寒暑不耐，外感、內(nèi)傷之變皆可傷于肺。肺主氣屬衛(wèi)，而衛(wèi)氣的布散有賴于肺氣的宣發(fā)，肺氣虛則宣發(fā)失司，衛(wèi)外不固，六淫易襲。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，肺虛表衛(wèi)有所失，外邪襲肺，鼻先受之。況小兒肺之功能未全，邪犯之時鼻之氣血逆亂，阻滯氣機，鼻咽處于失司狀態(tài)，若有水濕，則濕邪留戀于鼻咽損傷處，痰核漸成。“肺為水之上源”，肺主行水，肺氣不足則水濕泛溢，水道不調(diào)，易聚濕而成痰?！动兛菩牡眉吩疲骸胺蝻L(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆心絡(luò)，結(jié)聚咽喉”，小兒處于生發(fā)階段，陽氣旺盛，若肺陰失守，則邪犯肺后易從熱化，肺火必循經(jīng)上炎，熏炙咽喉，煎津成痰?；純阂蛲飧兄瞒?，就診時常以肺系表現(xiàn)為劇。若肺臟充盛，則衛(wèi)氣得布，肌表得固，邪氣無所侵，鼻竅不傷，痰核生而不堅。

1.3 痰核堅結(jié) 痰核作祟為鼾癥的直接發(fā)病因素。王明月教授指出，小兒有眠鼾者，必有有形之實邪阻滯鼻竅，其必因于痰核，痰消則鼾消。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰之所成，必有肺脾失司，肺脾失調(diào)是鼾癥的重要基礎(chǔ)。痰核者，不外乎內(nèi)外之因?！锻饪剖娇肌诽岢鎏岛擞形澹骸皻狻⒀?、風(fēng)、痰、酒”，而痰核為病，亦分寒熱[12]。根據(jù)本病致病特點和臨床表現(xiàn)，王明月教授將痰之病機演變?yōu)楹?、氣、血，證屬痰濕內(nèi)盛、痰熱蘊結(jié)、氣滯痰凝、痰瘀阻絡(luò)，四證之間常相兼為患。關(guān)于寒證，王明月教授認為痰有寒者，多為濕盛，小兒本陽氣升騰，有寒邪外侵，腎陽、脾陽郁遏，致脾腎失衡，水濕泛溢。患兒痰濕證常見鼻塞清涕，泛泛欲嘔，眠鼾悶重，舌龐大或有齒痕，苔白膩，脈濡?！端貑栃C原病式》云：“塞也，火主瞋膹腫脹，故熱客陽明，而鼻中瞋脹則窒塞也”，患兒肺氣虛弱，表衛(wèi)不固，風(fēng)熱之邪侵襲，結(jié)于咽部，與痰濕合，發(fā)為痰熱，熱者發(fā)脹，阻塞鼻竅。若中焦?jié)駸嵴撸?jīng)上蒸，化痰為熱?；純禾禑嶙C見鼻塞黃涕，咽喉腫痛，眠鼾如雷，舌紅，苔黃厚，脈濡數(shù)。小兒心智未全，活動隨心而欲，家長稍有不順，則哭鬧不已，常致肝氣不疏，氣機不利，水濕不運，聚而化痰，痰濕一旦形成，必又影響氣機，氣機不利又反作用于水濕，使水濕停滯加劇，二者循環(huán)往復(fù)，終成氣滯痰凝，證見咽部不利，嘆息胸悶，苔膩等。痰與瘀常相生相伴[13]，《臨證指南醫(yī)案》提出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，鼾癥病程短，病位淺，痰濕為患，氣機不暢，但血脈尚通，瘀血不甚。鼾癥日久則氣機阻滯，血脈不通，瘀血乃成?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅斐神侥摇?，發(fā)病后期，瘀與痰合，患兒常表現(xiàn)為鼾聲固定不減，有呼吸暫停、眠后憋醒等嚴重表現(xiàn)。

2 治 療

王明月教授指出，鼾癥治療應(yīng)明確標本虛實。虛者先補肺脾，兼以祛痰，因肺脾不足則痰濕、邪氣屢犯，病必不愈。邪實為主則重在祛痰，兼顧肺脾，肺脾足則陰陽氣血津液平和，外邪無所犯，此時痰核如無根之浮萍，專注痰核直取即可。

2.1 健脾 王明月教授提出，痰邪固定不移者，有濕為痰用，應(yīng)健脾祛濕，濕去則痰聚乏源，痰核易消，蓋因“四季脾旺不受邪”。脾以健為用，脾健則生生不息，全身得養(yǎng)，正氣充盛，外邪難侵。且小兒五臟嬌嫩，脾臟未成，常有正氣不足，六淫易犯，脾虛濕生，故治脾當(dāng)健脾益氣以除濕。常用白術(shù)、黨參。若患兒鼾聲沉悶，泛泛欲嘔，舌胖大，苔厚膩，屬脾虛水濕泛溢者，加用蒼術(shù)、草豆蔻、茯苓，燥健并行，疏補同用，運轉(zhuǎn)中焦，水濕不生，正氣不虛?！冻煞奖阕x》提出：“故以白術(shù)之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭”。癥見鼻出粗氣、口臭、濁涕、脘悶惡心、小便黃、舌淡胖嫩、苔黃厚膩、脈濡數(shù)屬中焦?jié)駸嵴?，常用黃芩、茵陳，熱多者用黃芩，濕多者選茵陳。癥見口氣臭穢、脘腹脹滿、疼痛拒按、噯腐吞酸、大便干、舌苔厚膩、脈滑屬脾虛食積者，常用六神曲、山楂、麥芽等消食化滯，食積消則脾胃負擔(dān)減輕，水濕不生。

2.2 補肺 鼾癥病位在肺，外邪襲肺致鼻之氣道不利。王明月教授針對本病提出：肺以補為固，補肺以利鼻。衛(wèi)氣固而外邪不入，津液調(diào)則痰濕不生，故而治肺當(dāng)治氣、陰，氣盛則衛(wèi)氣得布，陰足則肺臟濡潤，水液正常輸布。王明月教授常以玉屏風(fēng)散作為鼾癥小兒補肺之基礎(chǔ)方。玉屏風(fēng)散出自《究原方》，是體虛患者預(yù)防感冒的良方。玉屏風(fēng)顆粒亦是小兒反復(fù)呼吸道感染的推薦用藥[14]。現(xiàn)代研究還表明，玉屏風(fēng)散在調(diào)節(jié)人體免疫力方面有顯著作用[15]。常用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桔梗，以補為固，肺脾同補，培土生金，桔梗使肺氣得宣，補而不滯。癥見午后潮熱，或伴干咳無痰、痰少難咳、舌紅苔厚屬肺陰不足者，加用沙參、玄參，養(yǎng)肺陰清肺熱。王明月教授特別強調(diào)小兒“臟器清靈，得其本可一藥可愈”，治肺尤其注意，肺臟本身嬌弱，小兒肺更虛，用藥不宜過，應(yīng)使補而不滯，寒而不傷。

2.3 祛痰散結(jié) 痰核為鼾癥發(fā)作的直接因素，有痰者，其氣血必有阻滯，故而治療重在祛痰。王明月教授結(jié)合臨床及古代醫(yī)家經(jīng)驗提出祛痰三法：一為重用化痰散結(jié)之藥，直取痰核；二為行氣以化痰，以氣動痰；三為祛瘀以化痰，攻逐痰核之堅。三法并行，痰核乃去。常用浙貝母、半夏、膽南星、橘核、木香、枳殼、三棱、莪術(shù)、穿山甲。浙貝母、半夏一寒一熱，重在化痰散結(jié)；膽南星、橘核燥濕祛痰，增強祛痰之力；木香、枳殼行氣通滯，氣通則痰易消，鼾癥初起氣結(jié)在經(jīng)時常用?，F(xiàn)代藥理研究證實浙貝母、半夏有抗炎、活血之效[16-17]。《本草求真》指出：“木香乃三焦氣分要藥”。三棱、莪術(shù)破血行氣，重在散結(jié)，病久入血時直須破血。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出三棱、莪術(shù)“既善破血，尤善調(diào)氣”。穿山甲性善走竄，通絡(luò)之力強，為王明月教授經(jīng)驗用藥?，F(xiàn)代藥理研究表明穿山甲可降低血液黏度和抗炎[18-19]，對痰核有較好的效果。患兒兼見痰多色白、鼻塞、清涕者，多因寒盛，加辛夷、蒼耳子、細辛以散寒通竅；兼見氣促，痰黃而稠，有濁涕，舌紅，苔黃者，加連翹、夏枯草、山慈菇、前胡等清熱化痰散結(jié)；兼見腹脹、脅痛，情緒急躁易怒者，加陳皮、佛手等行氣疏肝；鼾聲輕，其痰瘀亦輕，化痰散結(jié)可已。久病瘀結(jié)較甚者，鼾聲如雷，呼吸時有停滯，其痰瘀必甚，痰核堅硬，故須破血逐瘀，加水蛭、地龍、僵蠶等蟲類藥取其攻堅破積之意[20-21]。蟲類藥雖療效確切但其藥效迅猛，應(yīng)用時應(yīng)中病即止且須顧護脾胃。

2.4 內(nèi)外合治 鼾為實邪，痰瘀堅結(jié)不易消，王明月教授強調(diào)治療時還應(yīng)內(nèi)外結(jié)合。自擬消腺帖[22]（浙貝母9 g，木香6 g，膽南星6 g，半夏6 g，橘核6 g，枳殼6 g，白芍6 g，茯苓9 g，連翹9 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，炙甘草3 g）選穴天容和廉泉穴，消腺油（夏枯草，山慈菇，牡蠣，浙貝母，莪術(shù)，三棱，穿山甲）滴鼻腔。意在內(nèi)外合用，使藥力透達。

3 驗案舉隅

患兒，男，4歲，初診：2019年8月9日。主訴：夜間打鼾2個月余?，F(xiàn)病史：患兒2個月前無明顯誘因出現(xiàn)眠鼾，進行性加重，鼾聲明顯，張口呼吸，無呼吸暫停，平臥時憋氣，側(cè)身可稍微緩解，偶見鼻血，量少，無發(fā)熱、咳嗽，無鼻塞、流涕，平素喜肉食，食量一般，無腹痛腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)霧化、頭孢類藥物靜脈滴注，效不佳，遂于我院就診?，F(xiàn)癥見：面色淡白，呼吸稍促，鼾聲明顯，張口呼吸，平臥憋氣，納一般，眠安，二便調(diào)。查體：咽不紅，扁桃體I°腫大，硬腭弓拱形，心肺（-），腹軟，舌淡紅，苔白稍厚。輔助檢查：鼻咽部X線示咽后壁軟組織增大。中醫(yī)診斷：鼾癥。辨證：脾弱肺虛痰熱。治則：補脾益肺，兼清痰熱。處方：黨參5g，大棗3g，黃芪9g，浙貝母9g，法半夏5g，柴胡9g，生姜3 g，夏枯草12 g，山慈菇3 g，牡蠣9 g，穿山甲3 g，炙甘草3 g。12劑，免煎顆粒，1劑/d，服3日停1日。消腺油、消腺帖同用，1次/d。

2診：2019年8月26日。患兒打鼾較前好轉(zhuǎn)，鼾聲仍顯著，無張口呼吸，偶平臥憋氣，側(cè)身可緩解，未再流鼻血，納眠可，二便調(diào)。面色紅潤，舌淡紅，苔黃，咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大。處方：茵陳6 g，玄參9 g，浙貝母9 g，柴胡12 g，連翹9 g，桔梗9 g，射干6 g，夏枯草9 g，三棱8 g，莪術(shù)9 g，山慈菇3 g，牡蠣9 g，地龍6 g，穿山甲3 g，炙甘草6 g。共12劑，免煎顆粒，1劑/d。消腺油、消腺帖醫(yī)囑同前。

隨訪半年，諸癥消退，未再復(fù)發(fā)。

按語：初診患兒病屬鼾癥，虛實并見，治應(yīng)固本祛痰。患兒平素飲食不節(jié)，其脾弱，有濕邪泛溢，亦有濕生熱，火熱循經(jīng)上行走咽；其肺臟嬌弱，肺氣不足，衛(wèi)外不固，外邪襲肺，傷及鼻竅；外邪與濕熱結(jié)于鼻竅，痰核漸成，阻滯氣血，發(fā)為眠鼾。患兒肺脾虛證明顯，其中焦脾胃有損，偶見鼻血，肺虛鼻竅不固，因其肺脾虛弱故熱象不重。若著重祛痰則易傷肺脾，脾易生濕且肺衛(wèi)更弱，鼾癥更難緩解，故先調(diào)肺脾，兼顧祛痰以求控制癥狀。以黨參、大棗補脾益氣，黃芪補肺扶正，浙貝母、半夏合以祛痰，柴胡、生姜兼調(diào)寒熱，夏枯草、山慈菇消腫散結(jié)，輔以清熱，牡蠣軟化痰核，穿山甲活血通絡(luò)，炙甘草調(diào)和諸藥。因患兒脾弱肺虛，且方中有攻伐之意，故囑其服3 d停藥1 d以免傷其正氣。2診患兒肺脾得固，脾氣充盛后熱象顯現(xiàn)，火熱循經(jīng)走咽，灼傷肺陰，結(jié)合患兒體質(zhì)，則以中焦?jié)駸?、肺陰不足、痰核化熱為病機變化。此時患兒脾不生濕，肺衛(wèi)盛壯，唯中焦余邪及咽部痰熱作祟，清熱祛痰可使鼾聲漸除，然患兒久病，故破血行氣以除痰核之堅。治法：破血行氣、清熱祛痰。方以茵陳清利中焦?jié)駸嵋越^痰之源，玄參養(yǎng)肺護陰以固衛(wèi)，柴胡屬少陽，疏通表里，浙貝母清熱祛痰，連翹、夏枯草清熱消腫，桔梗、射干除熱利咽，三棱、莪術(shù)、穿山甲破血行氣并用，專消痰核，地龍攻堅破積，炙甘草護脾防攻伐太過。諸藥并行，健脾清熱固本，補肺固衛(wèi)益正，祛痰散結(jié)除標，鼾癥乃去。

4 結(jié) 語

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腺樣體肥大的診治有了長足發(fā)展，但是依舊有其不足之處，而中醫(yī)藥在治療小兒鼾癥方面有其獨特優(yōu)勢。王明月教授從整體出發(fā)辨證論治，發(fā)現(xiàn)本病總屬本虛標實。本虛蓋因小兒先天有所不足，后天失護，眠鼾在鼻，故而內(nèi)治肺脾，使氣血調(diào)和，正氣充盛，水濕不生，外邪不侵，則疾無所生。標實則為有形之邪凝滯，痰阻氣道。治療上，健脾除濕治本，補肺固衛(wèi)益正，化痰散結(jié)除標，使內(nèi)無濕患，肺衛(wèi)得固，痰核得消，鼾聲乃止。