中醫(yī)辨治干眼癥探討*

王莎莎，王晶，李延萍

重慶市中醫(yī)院，重慶 420000

干眼癥屬中醫(yī)學(xué)“干澀昏花癥”“白澀癥”“神水將枯”“外障翳癥”等范疇?！度数S直指方》曰：“眼者五臟六腑之精華。其首尾赤眥屬心，其滿眼白睛屬肺，其烏睛圓大屬肝，其上下肉胞屬脾，而中間黑暗一點(diǎn)如漆者，腎實(shí)主之，是屬五臟，各有證應(yīng)”；《靈樞·大惑論》謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，眼睛為“五臟六腑精氣上注之所”；《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。故眼疾與五臟六腑之氣血精液均相關(guān)，氣血精液充足，上注于目，則目光清明；氣血精液不充或不能上注則發(fā)為眼疾。

《目經(jīng)大成》曰：“此癥輪廓無(wú)傷，但視而昏花，開(kāi)閉則干澀異?！?，提出干眼癥臨床表現(xiàn)?！吨T病源候論》云：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚”“其液竭者，則目澀”；《證治準(zhǔn)繩》云：“視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)”。均指出干眼癥的發(fā)病與五臟六腑之精液虧損，淚液不足有關(guān)。《審視瑤函·目為至寶論》曰：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”；《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰：“水化于氣”“氣之所至，水亦無(wú)不在焉”。故認(rèn)為干眼癥與氣血密切相關(guān)。

《目經(jīng)大成》云：“此目開(kāi)閉不自然，而視亦昏渺，多因勞瞻過(guò)慮，耽酒恣欲，五火煞傷神水而致”“此臟表火作，雖真元未必遽絕，而自致之邪妄耗膏液”；《審視瑤函》云：“干澀昏花癥，因勞瞻竭視，過(guò)慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水，目必有此癥?！苯哉J(rèn)為干眼癥乃虛火所致，以腎陰虛為本，火熱為標(biāo)。

胡錦東等［1］認(rèn)為，干眼癥主要病因病機(jī)為五臟虛損，濕熱蘊(yùn)結(jié)，陰血不足，使氣機(jī)不暢，水濕不化，濕邪阻遏，最終導(dǎo)致目失所榮，目珠必澀。張彩霞等［2］認(rèn)為，干眼癥的基本病機(jī)是：陰虛為本，外邪為患，與情志相關(guān)。曾慶華［3］認(rèn)為，干眼癥病因病機(jī)多為暴風(fēng)客熱或天行赤眼治療不徹底，余熱伏于肺脾；或飲食不節(jié)，偏嗜煙酒及辛辣導(dǎo)致脾胃蘊(yùn)熱，阻礙清氣上升滋養(yǎng)目竅；或肺陰不足，津液耗損，目失濡潤(rùn)；或肝腎虧損，津血不足，目竅失養(yǎng)。

目前，干眼癥的辨證分型仍處于百家爭(zhēng)鳴狀態(tài)，臨床有多種不同的分型方法。于靜等［4］將本病分為6型：肝腎陰虛證、肺陰虧虛證、胃陰不足證、腎陽(yáng)虛弱證、脾胃陽(yáng)虛證、余邪未盡證。李點(diǎn)［5］將本病分為5型：肝腎陰虛證、脾氣不足證、陰虛肺燥證、濕熱壅滯證。曾慶華［3］將本病分為4型，邪熱留戀證、肺陰不足證、脾胃濕熱證、肝腎虧虛、陰血不足證。樊小青等［6］對(duì)116例干眼癥的中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型頻數(shù)調(diào)查，結(jié)果顯示，干眼癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型出現(xiàn)的頻率次數(shù)依次為陰虛質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞陽(yáng)虛質(zhì)＞平和質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞特稟質(zhì)＞血瘀質(zhì)＞痰濕質(zhì)；中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻率次數(shù)依次為肝腎虧虛證＞氣陰兩虛證＞陰虛濕熱證＞肺陰不足證。文瑾等［7］運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘分析中醫(yī)藥治療干眼癥的用藥規(guī)律，按使用頻次排位，前10位藥物依次是甘草、枸杞子、熟地黃、麥冬、菊花、當(dāng)歸、白芍、茯苓、牡丹皮、玄參，藥物主要為補(bǔ)陰藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、清熱藥、涼血藥?？梢?jiàn)，干眼癥病位在肺、脾、肝、腎，筆者按臟腑辨證，將干眼癥分為6型，燥熱傷肺證、肺陰虧虛證、脾虛濕熱傷陰證、肝經(jīng)郁熱證、肝腎陰虛、陰血不足證、陰虛燥熱證。

1 燥熱傷肺證

主要癥狀：眼干澀不爽，微感畏光，白睛少許血絲，遲遲不退，眼瞼內(nèi)輕度紅赤，或伴口咽干燥，大便可正?；蛏愿?，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)［8］。治以清熱利肺，方以桑白皮湯加減。桑白皮湯中桑白皮、黃芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮清肺熱、利肺氣；玄參、麥冬滋肺陰，清伏火；茯苓、澤瀉利濕明目；甘草調(diào)和諸藥。史孝紅［9］運(yùn)用桑白皮湯［桑白皮10 g，葛根5 g，柴胡15 g，黃芩（枯）8 g，玄參6 g，地骨皮14 g，天冬14 g，麥冬15 g，木通6 g，甘草6 g］治療淚液分泌不足型干眼癥有效率為93.3%，對(duì)照組（玻璃酸鈉滴眼液滴眼）有效率為70.0%。周筱榮［10］、張慧西等［11］運(yùn)用桑白皮湯加減治療干眼癥，結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2 肺陰虧虛證

主要癥狀：目睛干澀，不能久視，視物疲勞，白睛如?；蛏杂屑t絲，黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳，可伴口咽干燥，或伴輕微腰膝酸軟、頭暈耳鳴、視物昏花、失眠健忘，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰潤(rùn)肺為主，方以養(yǎng)陰清肺湯加減。養(yǎng)陰清肺湯中生地黃、玄參、麥冬、白芍養(yǎng)陰清肺潤(rùn)燥，牡丹皮涼血解毒，浙貝母清散肺熱，薄荷宣肺利咽兼清散肺熱，甘草調(diào)和諸藥。汪偉等［12］運(yùn)用養(yǎng)陰清肺湯（生地黃、麥冬、玄參各30 g，白芍、川貝母、牡丹皮各20 g，薄荷15 g，生甘草6 g）辨證治療干眼癥，有效率為76.7%，優(yōu)于單純?nèi)斯I液滴眼治療。周筱榮等［10］、張慧西等［11］、劉春姿［13］運(yùn)用養(yǎng)陰清肺湯加減治療肺陰虧虛型干眼癥均取得明顯療效。

3 脾虛濕熱傷陰證

該證可表現(xiàn)為脾虛重、濕熱輕；脾虛濕熱并重；脾虛輕濕熱重。臨床表現(xiàn)為：口眼干燥、干澀刺痛、視物模糊，或上眼瞼沉重、乏力難睜，視物疲勞，或雙眼分泌物黏稠、口臭口黏、小便短赤、大便干而不爽，舌淡或紅，苔白或黃膩少津，脈細(xì)濡。治以健脾清熱利濕、宣暢氣機(jī)為主，養(yǎng)陰為輔；方以三仁湯加減。如脾虛重濕熱輕，可合補(bǔ)中益氣湯或升陽(yáng)益胃湯加減；如濕熱重，可合四妙丸加減。三仁湯中杏仁、白豆蔻、生薏苡仁宣上、暢中、滲下，具清利濕熱、宣暢三焦氣機(jī)之功；半夏、厚樸辛開(kāi)苦降，化濕行氣，散結(jié)消痞；滑石、竹葉、通草甘寒淡滲，利濕清熱。王棟［14］用三仁湯加減（炒苦杏仁10 g，白豆蔻20 g，薏苡仁20 g，麥門(mén)冬20 g，厚樸12 g，通草6 g，滑石20 g，清半夏10 g，路路通10 g，淡竹葉10 g）治療濕熱傷陰型干眼癥，有效率為90.96%。許婷［15］、韋春宜等［16］運(yùn)用三仁湯加減治療干眼癥亦獲得顯著療效。

4 肝經(jīng)郁熱證

臨床表現(xiàn)：眼球干澀灼熱刺痛，眥部有白色泡沫樣眼眵，白睛稍有紅絲，不能久視，口苦咽干，煩躁易怒，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝理氣、清熱養(yǎng)血為主，方以丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、炒梔子疏肝清熱，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，薄荷疏散郁熱。祁磊等［17］運(yùn)用丹梔逍遙散加減（牡丹皮15 g，炒梔子15 g，柴胡9 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草3 g，薄荷9 g）治療肝郁氣滯化火型干眼癥有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。張慧西等［11］、謝立科等［18］用丹梔逍遙散加減治療干眼癥療效顯著。

5 肝腎陰虛、陰血不足證

臨床表現(xiàn)為：雙目畏光，頻繁眨眼，眼部干澀不適，白睛淡紅，黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳，久視后諸癥加重，可伴有頭暈耳鳴、口干少津、腰膝酸軟，或兼神疲乏力，舌紅或舌淡，少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂：“干澀昏花證……治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火以培其本，本正則清純之氣和而化生之水潤(rùn)?！惫手我匝a(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，方以杞菊地黃丸加減。兼有氣虛者，可合生脈飲、養(yǎng)陰益氣湯加減。杞菊地黃丸方中熟地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)益肝腎；澤瀉、茯苓、牡丹皮清虛熱、滲濕濁；枸杞子益精明目、滋補(bǔ)肝腎，菊花平肝明目、散風(fēng)清熱。鄭偉［19］用杞菊地黃丸治療干眼癥，有效率為95.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（人工淚液）。陶娜等［20］、解維功［21］用杞菊地黃湯加減治療干眼癥亦取得明顯療效。王磊等［22］運(yùn)用補(bǔ)腎丸合明目五子（杜仲10 g，懷牛膝15 g，陳皮10 g，炒黃柏10 g，炒龜板15 g，五味子10 g，干姜5 g，褚實(shí)子10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，決明子10 g）治療該型干眼癥也取得顯著療效。劉春姿［13］、賈海波等［23］運(yùn)用杞菊地黃丸和生脈飲或養(yǎng)陰益氣湯加減治療肝腎虧虛兼氣虛型干眼癥患者，療效顯著。

6 陰虛燥熱證

主要癥狀：口眼干燥，渴不欲飲或飲不解渴，低熱，面色潮紅，五心煩熱，頭暈失眠，或有干咳，或痰黏干不易咯出，舌質(zhì)紅，苔薄而干，或少苔，或黃燥，脈細(xì)數(shù)。治療以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)燥為主，方以百合固金湯、黃連阿膠湯、玉女煎加減。郭連春［24］采用百合固金湯治療干眼癥療效顯著。

7 小結(jié)

干眼癥的發(fā)生與五臟六腑、氣血精液均相關(guān)，主要由于精液不能潤(rùn)澤目睛所致。一方面，與精液氣血不足有關(guān)；另一方面，與精液氣血輸布不及亦有關(guān)。主要涉及臟腑為肺、脾、肝、腎。運(yùn)用臟腑辨證，可將干眼癥分為燥熱傷肺證、肺陰虧虛證、脾虛濕熱傷陰證、肝經(jīng)郁熱證、肝腎陰虛、陰血不足證、陰虛燥熱證6型。燥熱傷肺證，治以清熱利肺為主，方以桑白皮湯加減；肺陰虧虛型，治以滋陰潤(rùn)肺為主，方以養(yǎng)陰清肺湯加減；脾虛濕熱傷陰證，治以健脾、清利濕熱、宣暢氣機(jī)為主，養(yǎng)陰為輔，方以三仁湯加減，如脾虛重濕熱輕，可合補(bǔ)中益氣湯或升陽(yáng)益胃湯加減，如濕熱重，可合四妙丸加減；肝經(jīng)郁熱證，治以疏肝理氣、清熱養(yǎng)血為主，方以丹梔逍遙散加減；肝腎陰虛、陰血不足證，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血為主，方以杞菊地黃丸加減；陰虛燥熱證，治以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)燥為主，方以百合固金湯、黃連阿膠湯、玉女煎加減。