齊祉帆，張松興

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110034

郝學(xué)君教授是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。郝學(xué)君教授在精研古代經(jīng)典醫(yī)籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)過(guò)40余年的臨床實(shí)踐，形成了獨(dú)到的“近病灶”治療學(xué)術(shù)思想。顧名思義，“近病灶”就是接近病灶的意思[1]，而病灶是指機(jī)體上發(fā)生病變的部分。唐代孫思邈曾提出“阿是之法”，即在病人的痛處取穴治療，常常取效，是古人針對(duì)病灶治療的體現(xiàn)；焦順發(fā)頭針治療腦源性疾患也是針對(duì)病灶進(jìn)行治療；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)療法，則是直接去除病灶，其療效顯而易見(jiàn)，往往術(shù)到病除?？梢?jiàn)，針對(duì)病灶治療，是臨床常用的一種治療方法。但是，有很多疾病無(wú)法采用現(xiàn)代外科手術(shù)進(jìn)行去除病灶治療，如腦梗死、脊髓炎、脊髓損傷、神經(jīng)損傷等疾病，藥物治療又難以奏效。通過(guò)幾十年的針灸臨床實(shí)踐，郝師認(rèn)為針灸在直達(dá)或接近病灶治療方面，具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，因此，郝師提出“近病灶”治療學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)將郝學(xué)君教授“近病灶”針灸治療思想及經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

確定病灶位置

郝師強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確判定病灶的部位，是近病灶治療的前提。如何判斷病灶所在，可以根據(jù)以下幾個(gè)方面來(lái)確定。

1 通過(guò)阿是穴確定病灶位置

尋找阿是穴是最常用的方法，即痛點(diǎn)或反應(yīng)點(diǎn)。但郝師認(rèn)為阿是穴還應(yīng)包括局部僵硬、異常隆起的軟組織等。

2 通過(guò)臨床體征和癥狀確定病灶位置

在治療各種軟組織損傷性疾病、神經(jīng)痛、肌痙攣等疾病時(shí)，郝師常常以臨床體征和癥狀來(lái)判定病灶位置。例如，根據(jù)交叉癱可以判定病灶在腦干部位；帶狀皰疹可以根據(jù)皮損部位，判定病灶所在的相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段。

郝師曾接診2例同為四肢癱瘓的患者，其中1例四肢呈痙攣性癱瘓，因影像學(xué)及腦脊液檢查均未見(jiàn)異常，多家醫(yī)院均未予確診，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，確定病灶應(yīng)當(dāng)位于頸段脊髓，經(jīng)在頸段脊髓針灸治療6個(gè)月后痊愈；另1例為四肢遲緩性癱瘓，伴有肌肉萎縮，據(jù)此，考慮其病灶在神經(jīng)根部，經(jīng)采用深刺夾脊穴方法治療2月，病情明顯好轉(zhuǎn)。

3 通過(guò)影像學(xué)資料確定病灶位置

郝師在治療腦血管病及頸腰椎病等疾病時(shí)，經(jīng)常通過(guò)DR、CT、MRI等影像學(xué)資料判斷病灶位置。例如常見(jiàn)的顱腦病、脊髓疾病、頸肩腰腿痛等軟傷疾病。

近病灶針刺手法

在確定病灶之后，郝師還強(qiáng)調(diào)在近病灶的部位準(zhǔn)確地選擇進(jìn)針點(diǎn)（相應(yīng)的穴位），同時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針角度、深度、范圍等。近病灶針刺手法是針刺能否有效的關(guān)鍵所在。

1 傳承經(jīng)典，創(chuàng)新近病灶針刺方法

針刺方法是影響針刺療效的一個(gè)重要因素，同一個(gè)穴位施予不同的針刺方法，效果則可能完全不同，所以歷代針灸醫(yī)家對(duì)針刺方法都非常重視。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)針刺方法的論述頗為豐富，包括九刺、十二刺、五刺以及補(bǔ)瀉手法等內(nèi)容，為后世刺法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；竇漢卿《針經(jīng)指南》提出了“下針十四法”；《金針賦》專(zhuān)門(mén)論述針刺方法；《針灸大成》總結(jié)了明代以前的針刺手法精華。郝師在傳承經(jīng)典的同時(shí)，創(chuàng)新獨(dú)到的近病灶針刺方法，如：督脈刺法、阿是刺法、三針刺法、骨面刺法、多針排刺法、額葉刺法等。

2 依病灶之淺深，靈活施針

不同的病人其病灶大小、病位深淺不同，郝師則根據(jù)病灶所在，選擇不同的針具，接近病灶進(jìn)行治療。因?yàn)?，針具長(zhǎng)短不一，針刺可深可淺，是其他治療方法難以企及的。例如治療脊髓炎時(shí)，可以在病灶區(qū)域的棘突間隙進(jìn)針，針尖穿透黃韌帶到達(dá)硬膜外以接近病灶；治療腦干病變時(shí)，可以在枕部取腦戶、風(fēng)府等穴，針尖直接抵達(dá)顱骨骨面，最大限度接近病灶；治療第三腰椎橫突綜合征、十一肋尖綜合征及坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎等疾病時(shí)，則采用骨面刺法，將針尖深刺，直達(dá)（病灶）骨面；治療癲癇、老年癡呆、記憶力減退、抑郁癥等疾病時(shí)，可選神庭、本神、陽(yáng)白、印堂等額部穴位（額葉刺法），接近病灶治療；治療梨狀肌損傷、臀中肌損傷、股內(nèi)收肌損傷等，因其肌肉比較發(fā)達(dá)豐滿，病灶部位較深，可以選擇長(zhǎng)針深刺，并采用三針刺法，直達(dá)病灶；治療面肌痙攣時(shí)，采用多針排刺之淺刺法；治療肢體肌痙攣時(shí)，則采用多針排刺之深刺法。與此同時(shí)，還可以連接電針，加強(qiáng)對(duì)病灶直接、持續(xù)刺激，達(dá)到治療疾病的目的。

3 重視補(bǔ)瀉手法，氣至病所

《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之?！薄按讨鴼獠恢?，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針。針各有所宜，各不同形，各任其所為。刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，刺之道畢矣?！闭撌隽酸槾萄a(bǔ)瀉的原則和得氣的重要性。針刺的要領(lǐng)就在于達(dá)到氣至，“氣至”的感覺(jué)有了就說(shuō)明有了療效。《針灸大成》載：“有病遠(yuǎn)道者，必先使氣直到病所?！闭f(shuō)明凡是在距離病灶遠(yuǎn)隔部位取穴扎針的，一定先要使針下反應(yīng)到達(dá)疾病所在部位?！督疳樫x》則記載：“氣速效速，氣遲效遲”，可見(jiàn)針刺得氣的重要性。

郝師則認(rèn)為：進(jìn)針須有酸麻脹感，得氣才是起效的關(guān)鍵；當(dāng)針刺入穴位以后，首先要對(duì)針進(jìn)行整理，調(diào)整針刺方向和深淺，如果針刺方向、角度有誤或深淺失度，則針下難以得氣；同時(shí)，還得采用恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法，補(bǔ)虛瀉實(shí)。

臨床應(yīng)用舉隅

1 脊髓疾病

脊髓疾病指脊神經(jīng)及脊髓的病變和損傷，并引起其支配的有關(guān)組織器官呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常，如肌肉萎縮、偃臥、跛行和麻痹等，包括急性脊髓炎、脊髓血管疾病、脊髓空洞癥、脊髓壓迫癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等病種[2]。

郝師認(rèn)為脊髓疾病雖然由于不同病因、病理改變和臨床表現(xiàn)，可以診斷為不同的西醫(yī)病名，但根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)理論，結(jié)合影像學(xué)檢查，其病灶明確是在脊髓。根據(jù)近病灶治療原則，郝師以采用“督脈刺法”為主，即選擇損傷脊髓節(jié)段的上、下兩個(gè)椎體棘突下為進(jìn)針點(diǎn)，或者下部取腰陽(yáng)關(guān)（或者命門(mén)、或者腰俞），可以配合電針療法，以加強(qiáng)刺激。若有二便障礙配八髎、腎俞、秩邊，大便困難者加大腸腧，排尿障礙加橫骨、中極、關(guān)元、太溪。

在督脈上針刺時(shí)，應(yīng)以透空感為度，但在針刺頸椎與胸椎節(jié)段督脈穴位時(shí)，進(jìn)針一定要緩慢，一旦有落空感，就要馬上停止進(jìn)針，同時(shí)要注意患者的反應(yīng)；針刺腰俞穴時(shí)用2.0～3.0寸毫針向上斜刺，刺入骶管裂孔；針刺八髎穴時(shí)一般選擇2～3寸以上毫針，而且一定要刺入骶孔之中；針刺秩邊穴時(shí)針刺角度約80°，針刺2.5～4寸，并且針尖朝向前陰方向，針感向少腹及前陰方向放散；針刺中極、橫骨時(shí)用2.0～2.5寸毫針斜刺1.5～2.0寸，從恥骨與膀胱之間進(jìn)去，針感向下放散。

2 臀中肌損傷

臀中肌損傷是針灸臨床常見(jiàn)病。臀中肌位于臀大肌的深面，起于髂嵴外側(cè)，止于股骨大轉(zhuǎn)子，其神經(jīng)支配源于L4、L5、S1的臀上神經(jīng)，臀中肌對(duì)人體行走、彎腰、下蹲等動(dòng)作，都起著重要的作用，而且軀干側(cè)方擺動(dòng)腰臀部扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作易導(dǎo)致臀中肌損傷，長(zhǎng)時(shí)反復(fù)的勞損易導(dǎo)致局部肌肉的攣縮、結(jié)疤和粘連[3]，使活動(dòng)受限。

郝師治療臀中肌損傷常應(yīng)用阿是刺法結(jié)合三針刺法，三針刺法對(duì)于病人的病灶實(shí)際上是形成了一個(gè)三角形的陣，三針刺法取穴的基本原則是根據(jù)病變具體情況，首先針刺兩個(gè)穴位，然后在與兩穴呈正三角形的對(duì)應(yīng)點(diǎn)再扎一針，這第三針可以是穴位，也可以是非穴；或就在病變局部采用相對(duì)的三針刺法。針刺治療臀中肌損傷時(shí)，讓患者取側(cè)臥位，在髂棘緣中點(diǎn)和大轉(zhuǎn)子之間，尋找病灶痛點(diǎn)，然后在病灶處應(yīng)用三針刺法。

3 中風(fēng)痙攣性癱瘓

中風(fēng)痙攣性癱瘓是因?yàn)槟X高級(jí)運(yùn)動(dòng)調(diào)控中樞受損，使其對(duì)脊髓等低位運(yùn)動(dòng)中樞的抑制作用及調(diào)控中斷，致使低級(jí)中樞釋放其原始功能，從而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性，導(dǎo)致患側(cè)肢體肌張力增高呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)[4]。

郝師治療本病常應(yīng)用頭針結(jié)合體針療法，頭針選用《焦氏頭針》分區(qū)，取運(yùn)動(dòng)區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)，一側(cè)病變則針對(duì)側(cè)穴區(qū)，兩側(cè)病變則針雙側(cè)穴區(qū)。其中針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)是針對(duì)治療對(duì)側(cè)肢體癱瘓，針刺舞蹈震顫控制區(qū)是針對(duì)治療對(duì)側(cè)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)及震顫；與大部分學(xué)者治療中風(fēng)痙攣性癱瘓多采用頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)不同[5]，郝學(xué)君教授認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓出現(xiàn)的痙攣也是不自主運(yùn)動(dòng)中的一種，故治療需同時(shí)采用舞蹈震顫控制區(qū)。

4 第三腰椎橫突綜合征

據(jù)郝師觀察體質(zhì)瘦弱者易發(fā)本病，由于第三腰椎橫突相對(duì)較長(zhǎng)，有較多的肌肉、韌帶、筋膜附著，而且第三腰椎處于腰椎生理前凸弧度的頂點(diǎn)，因此受外力作用的影響，容易引起該處附著肌肉撕裂、出血、筋膜增厚攣縮、瘢痕粘連而受損傷。導(dǎo)致血管神經(jīng)束受摩擦、壓迫和刺激而產(chǎn)生癥狀[6]。

郝師治療第三腰椎橫突綜合征常應(yīng)用骨面刺法。顧名思義，骨面刺法即是使針尖抵近骨面的刺法，如針灸科常見(jiàn)的第三腰椎橫突綜合征、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、肋軟骨炎等軟組織損傷疾病，針刺時(shí)都可應(yīng)用骨面刺法。針刺時(shí)根據(jù)局部的情況選用相應(yīng)長(zhǎng)短的毫針，一定要用手觸摸到痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)后，在局部針刺，進(jìn)針達(dá)到一定深度，針尖要輕抵病變的骨面，持針的手下一定要有針尖觸及骨面的感覺(jué)，病人若有較強(qiáng)地酸脹不舒服的感覺(jué)，即達(dá)到目的，為加強(qiáng)針刺強(qiáng)度，可相鄰再刺入兩針。

5 三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛常局限于三叉神經(jīng)第2或第3支分布區(qū)，即以上頜支、下頜支多見(jiàn)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為以面頰上、下頜及舌部明顯的劇烈針刺樣、電擊樣、撕裂樣或刀割樣疼痛，洗臉、刷牙、說(shuō)話或走路，甚至?xí)r微風(fēng)拂面都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性的劇烈疼痛[7]，持續(xù)數(shù)秒或1-2分鐘，突發(fā)突止，間歇期完全正常?；颊呖诮恰⒈且?、頰部或舌部為敏感區(qū)，輕觸可誘發(fā)，稱為扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)。

郝師在治療本病時(shí)，常應(yīng)用阿是刺法，選擇下關(guān)和阿是穴（扳機(jī)點(diǎn)）為主穴。下關(guān)穴選用2.0寸針，深刺1.5～1.8寸；阿是穴則用1.0寸針，淺刺0.5寸左右。同時(shí)，根據(jù)疼痛分支，選擇相應(yīng)的配穴：第1支加魚(yú)腰、陽(yáng)白；第2支加四白、顴髎、迎香、口禾髎；第3支加夾承漿、大迎、頰車(chē)。其中魚(yú)腰在眼輪匝肌中、眶上孔附近，四白則在眶下孔附近，夾承漿則在頦孔附近。而眶上孔、眶下孔、頦孔分別有三叉神經(jīng)第1支、第2支、第3支分支經(jīng)過(guò)[8]，針刺此三穴治療三叉神經(jīng)痛即接近病灶。

6 面肌痙攣

面肌痙攣臨床表現(xiàn)為面肌肌肉跳動(dòng)、肌束震顫、陣攣等。抽搐呈陣發(fā)性且無(wú)規(guī)則，多數(shù)患者先從眼輪匝肌開(kāi)始抽搐，而后引起同側(cè)面部肌群抽動(dòng)[9]，常因疲勞、精神緊張、焦慮及自主運(yùn)動(dòng)等加重[10]。郝治療本病常應(yīng)用多針排刺的淺刺法，通常以0.5～1.0寸毫針，在痙攣的局部采用多針淺刺的方法，針對(duì)面部肌肉跳動(dòng)、抽搐的部位，以5.0毫米左右的間距排列淺刺，針刺深度1～2毫米，針體不必站立，可墜于皮膚上，留針期間即可以看到抽搐的面肌明顯趨于緩解。

思考與討論

《備急千金要方》中說(shuō)道：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快成痛處，即云阿是。灸刺皆驗(yàn)，故曰阿氏穴也?！薄夺樉馁Y生經(jīng)·足麻痹不仁》云：“但按略酸痛，即是受病處，灸之無(wú)不效也。”針灸壓痛點(diǎn)（阿是穴）與艾灸酸痛之處效果明顯，體現(xiàn)出古代醫(yī)家針對(duì)病灶治療的思想。通過(guò)研究古代文獻(xiàn)[11]，證明選用阿是穴來(lái)治療效果是顯著的。腦梗死的的病灶在腦部，出現(xiàn)的是缺血性改變。而王鴻波[12]等通過(guò)電針前頂透囟會(huì)觀察其對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示針刺組與電針組大腦中動(dòng)脈收縮期鋒速、舒張期鋒速、平均流速治療后與治療前相比均增加，有效改善腦梗死恢復(fù)期患者腦部供血，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腦梗死本質(zhì)上屬于腦缺血性疾病，研究結(jié)果顯示針刺頭部穴位可以有效改善腦梗死恢復(fù)期患者腦部供血，說(shuō)明在頭部病灶附近針刺對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者腦部病灶有治療作用。腰椎間盤(pán)突出癥病理改變主要有髓核壓迫神經(jīng)根與局部炎癥反應(yīng)[13]。現(xiàn)代研究[14]表明針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥可以改善局部血液循環(huán)、抑制炎性因子、調(diào)整脊柱平衡、改善脊柱環(huán)境，而這些治療作用都是對(duì)腰部病灶的改善，說(shuō)明改善病灶是治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵。郝師臨床針刺“三神穴”（本神、神庭、神門(mén)）配上印堂穴治療抑郁癥，療效甚佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦前額葉皮層在情緒加工中起重要作用，而本神、神庭與上印堂穴的位置與大腦前額葉皮層相對(duì)應(yīng)，故郝師采用額葉刺法治療抑郁癥，即針刺本神、神庭與上印堂等穴接近病灶進(jìn)行治療，療效甚佳[15]。治療抑郁癥屬于“近病灶”針刺治療，證明了針對(duì)病灶治療的有效性，體現(xiàn)出“近病灶”針刺治療應(yīng)用廣泛，也可用于治療情志疾病。

由此可見(jiàn)，郝師的“近病灶”針刺療法，即針刺病灶部位或者針刺接近病灶的部位進(jìn)行治療，療效顯著，且部分常規(guī)臨床針刺也屬于“近病灶”治療，但未形成一個(gè)系統(tǒng)的治療學(xué)術(shù)思想?！敖≡睢贬槾讨委熕枷胧呛聦W(xué)君教授在精研傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)過(guò)40余年的臨床實(shí)踐，不斷豐富積累而形成的，可以用于指導(dǎo)臨床針刺，尤其適用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病與軟傷疾病，值得推廣效果尤為顯著。