龐云，史鎖芳

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

厥陰欲解時(shí)出自《傷寒論》中六經(jīng)欲解時(shí)?！秱摗穂1]原文云： “太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上（9）；陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上（193）；少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上（272）；太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上 （275）；少陰病欲解時(shí)，從子至寅上（291）；厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上（328）”。厥陰欲解時(shí)蘊(yùn)含了中醫(yī)學(xué)的時(shí)間醫(yī)學(xué)思想，而此早在黃帝內(nèi)經(jīng)中有所論述?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》中說(shuō)： “夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。[2]。臨床上，抓住厥陰欲解時(shí)理論去辨治臨床內(nèi)傷雜病，往往能取到捷效。

史鎖芳教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。江蘇省名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥治療疾病30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。史師臨床善用傷寒論及五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床，且療效卓著。筆者有幸跟師于臨床，獲益頗多。現(xiàn)結(jié)合臨床抄方所見(jiàn)，將史師經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

驗(yàn)案舉隅

1 不寐從“厥陰少陰欲解時(shí)”論治

李某，女，72歲。2021年3月5日初診。主訴：肺CA術(shù)后1月，入睡困難半月余?；颊咦蠓味喟l(fā)結(jié)節(jié)切除術(shù)后，病理示：左上肺原位腺癌。右上肺尖段純磨玻璃結(jié)節(jié)影約5mm?？滔拢貉什刻禎岣?，咳黃痰，量多，時(shí)感胸悶，夜間11點(diǎn)覺(jué)口干，上半身烘熱感易汗出，夜寐欠安，夜1-3點(diǎn)入睡困難，納可，二便調(diào)。苔薄膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。擬從“少陰厥陰欲解時(shí)論治”，史師予正陽(yáng)湯合烏梅丸合千金葦莖湯化裁，藥用：炒當(dāng)歸10g，白芍12g，川芎10g，桑白皮15g，玄參15g，白薇10g，旋復(fù)花6g，炙甘草5g，烏梅35g，細(xì)辛2g，肉桂2g，川連6g，黃柏10g，黨參10g，川椒2g，干姜2g，制附子2g.冬瓜子15g，薏苡仁30g，蘆根30g，桃仁10g.共7劑，晚飯后睡前各服一次。

2021年3月26日二診：患者訴服前方后，夜間入睡香甜，口干，上半身烘熱易汗出消失，咳嗽好轉(zhuǎn)。刻下：偶爾咳白痰，時(shí)有胸悶，偶覺(jué)右胸部抽搐感，納寐可，二便調(diào)。苔膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)小弦。擬緩肝柔肝。予六安煎和芍藥甘草湯化裁：法半夏10g，陳皮6g，茯苓15g，炙甘草5g，白芥子10g，白芍25g，旋復(fù)花6g，制香附10g，百合20g，知母10g。7付。

按：患者以入睡困難為主訴，尤以夜1～3點(diǎn)為甚，從時(shí)間點(diǎn)看，符合厥陰欲解時(shí)，方選厥陰欲解時(shí)主方烏梅丸加減?；颊咭?1點(diǎn)同時(shí)伴有口干，燥熱汗出，符合少陰欲解時(shí)，方選正陽(yáng)湯加減。服7劑后，患者睡眠好轉(zhuǎn)，夜11點(diǎn)燥熱汗出易消失，咳嗽亦大減?；颊甙橛锌人裕赛S痰，方選千金葦莖湯化裁，亦獲佳效。二診時(shí)患者出現(xiàn)胸悶，抽搐，脈象小弦，辨證為肝脾不調(diào)，方選六安煎與旋覆花湯化裁。

2 反酸從“厥陰少陽(yáng)欲解時(shí)”論治

王某，男，62歲，2021年3月1日初診?；颊呒韧新詼\表性胃炎2年余。近1周于凌晨3～4點(diǎn)出現(xiàn)胃脘部反酸，嘈雜，無(wú)胃脹胃痛，口干口苦，手腳發(fā)涼，大便干結(jié)難解，苔薄黃膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦小滑。史師根據(jù)傷寒六經(jīng)欲解時(shí)，擬從“厥陰少陽(yáng)”欲解時(shí)論治，方予烏梅丸合柴胡桂枝干姜湯化裁，藥用：烏梅35g，細(xì)辛3g，肉桂3g，川連5g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，黨參10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g，生白術(shù)50g，枳殼10g，萊菔子15g，柴胡10g，黃芩10g，天花粉10g，生牡蠣20g，山藥20g，山梔10g。囑晚飯后睡前各服一次。

2021年3月26日二診：患者訴服用上方后，凌晨3～4點(diǎn)胃脘部，反酸諸癥均消失?，F(xiàn)唯大便帶血，既往有痔瘡史。苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。擬原方復(fù)入槐角3g，側(cè)柏葉10g。

按：該患者胃脘部反酸，嘈雜，口干口渴，手腳發(fā)涼等一系列癥狀出現(xiàn)在凌晨3～4點(diǎn)，按仲景闡述《傷寒雜病論》六經(jīng)欲解時(shí)，為厥陰欲解時(shí)（凌晨1時(shí)至7時(shí)）和少陽(yáng)欲解時(shí)（凌晨3時(shí)至9時(shí)。根據(jù)顧值山教授的經(jīng)驗(yàn)[3]，對(duì)于六經(jīng)欲解時(shí)的運(yùn)用，應(yīng)更加重視其起始時(shí)間點(diǎn)，認(rèn)為每經(jīng)欲解時(shí)的第一個(gè)時(shí)辰意義更大。此案患者胃脘部難過(guò)不適，反酸，凌晨3～4點(diǎn)橫跨厥陰欲解時(shí)和少陽(yáng)欲解時(shí)，史師據(jù)此選用厥陰欲解時(shí)主方烏梅丸及少陽(yáng)欲解時(shí)的柴胡桂枝干姜湯化裁。史師認(rèn)為：凌晨4～6點(diǎn)為初陽(yáng)升發(fā)的階段，此時(shí)一陽(yáng)升，方可選柴胡桂枝干姜湯助益陽(yáng)氣的生發(fā)，6～9點(diǎn)可選用小柴胡湯和解少陽(yáng)。因此此案患者采用了烏梅丸和柴胡桂枝干姜湯合用，使得陰出陽(yáng)入，陰陽(yáng)相交，使得脾胃氣機(jī)暢達(dá)，則諸癥自消。二診時(shí)患者訴大便帶血，于是在原方中復(fù)入槐角，側(cè)柏葉，以清腸涼血，則便血自能愈也。另一方面在臨床上，遇到大便干結(jié)難解的患者，史師習(xí)用大劑量白術(shù)潤(rùn)腸通便。此案患者亦是如此?；颊咴V大便干結(jié)難解，史師予大劑量白術(shù)，結(jié)合枳殼通暢氣機(jī)，萊菔子降氣，取得了佳效。臨床上很多醫(yī)者見(jiàn)有反酸患者便畏懼烏梅的酸性，不敢用烏梅治療反酸疾病。但史師結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，大膽運(yùn)用烏梅去治療反酸病癥，療效頗佳。

3 哮喘、咳喘從“厥陰欲解時(shí)”論治

3.1 哮喘 陳某，男，35歲。2020年4月5日初診。主訴：夜間胸悶、氣喘4月余。患者4月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，夜咳，胸骨后痰堵，咽癢，夜間1點(diǎn)喘乃發(fā)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，吸信必可后癥狀減輕，肺功能（-）。（蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院）刻下：時(shí)流清涕，胃口一般，大便通暢。苔薄膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。擬烏梅丸法，方藥如下：烏梅45g，細(xì)辛3g，肉桂后下4g，川連5g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，黨參15g，川椒3g，干姜4g，制附片5g，瓜蔞皮10g，薤白10g，法半夏10g，杏仁10g，炙僵蠶10g，桔梗6g，炙生甘草各15g，葶藶子15g，大棗10g辛夷10g 。14付。

2020年4月20日二診：自訴服上烏梅丸方7～8d后，已見(jiàn)效。藥后7～8d胸悶明顯好轉(zhuǎn)（已停用信必可5d）?？滔拢盒乜诓粣灒瑹o(wú)氣喘，咳嗽偶作，納可，二便調(diào)，欲鞏固治療。苔薄膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。擬原方+炙黃芪20g。

2020年4月27三診：經(jīng)服烏梅丸方，咳喘已控，予膏方預(yù)防之。

按：該患者胸悶、氣喘，胸骨后痰堵等癥狀在夜間1點(diǎn)乃發(fā)，按《傷寒雜病論》六經(jīng)欲解時(shí)，為厥陰欲解時(shí)（凌晨1～7時(shí)），史師據(jù)此選用厥陰病主方烏梅丸化裁。因患者同時(shí)伴有胸悶，胸骨后痰堵感等胸陽(yáng)弊阻癥狀，選用瓜蔞薤白半夏湯及葶藶大棗瀉肺湯加減。因方證相應(yīng)，故效如桴鼓?；颊叻么朔?周后，胸口已不悶，氣喘已消。二診時(shí)，考慮患者久病，肺氣虧虛，予原方復(fù)入黃芪加強(qiáng)補(bǔ)益肺氣之功。三診時(shí)，患者哮喘已愈，歷經(jīng)4月的頑疾終獲愈。

3.2 咳喘 蔣某，女，56歲。2021年3月5日初診。主訴：咳喘2年余。加重1周?；颊呓?年來(lái)時(shí)有咳嗽，氣喘，平素服用信必可治療，效欠佳。近1周出現(xiàn)咳喘加重?？滔拢阂归g1點(diǎn)咳嗽甚，時(shí)有喉中哮鳴音，咳痰黃稠，白日散步后感胸悶喘促，口干，汗出。苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。師擬開(kāi)泄肅肺法。結(jié)合患者表現(xiàn)，史師采用予患者白天服用定喘湯，晚飯后及睡前服用烏梅丸的方案，白天藥用：射干10g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，葶藶子15g，紅棗10g，黃芩10g，紫蘇子10g，白果10g，合歡皮10g。晚上加服烏梅丸：烏梅45g，細(xì)辛3g，肉桂3g，川連5g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，黨參10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g。共14劑。

2021年3月20日二診：患者訴服用前方后哮喘已愈、咳嗽好轉(zhuǎn)?？滔拢阂?1點(diǎn)睡前左臉自覺(jué)發(fā)燙，左耳疼痛，鼻子有血，苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。史師予審平湯合正陽(yáng)湯化裁，藥用如下：天冬20g，山萸肉10g，木蝴蝶6g，白芍10g，白術(shù)10g，炙遠(yuǎn)志6g，炙甘草5g，炒當(dāng)歸10g，川芎10g，桑白皮10g，玄參15g，白薇10g，旋復(fù)花6g，紅棗10g，生姜3片，浙貝母10g，生牡蠣20g.14劑。同時(shí)輔以太極六氣針?lè)ǎ宏?yáng)明，少陽(yáng)，百會(huì)透陽(yáng)明。

按：此案患者初診時(shí)有咳黃痰，口干等痰熱之癥，和喘憋，胸悶等胸陽(yáng)痹阻等癥狀，因此選用定喘湯、瓜蔞薤白半夏湯化裁，同時(shí)考慮到患者癥狀在夜間1點(diǎn)為甚，符合“厥陰欲解時(shí)”，丑至卯上的特點(diǎn)，于是同時(shí)予患者烏梅丸調(diào)燮陰陽(yáng)，并加大烏梅用量，取其“下氣，除熱，煩滿，安心”之功。該方辛開(kāi)苦降，緩肝回陽(yáng)，熄風(fēng)降逆，配合定喘湯、瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)，諸藥共走調(diào)和陰陽(yáng)，肝肺和調(diào)之功，則胸中氣結(jié)得散，肝肺升降得調(diào)，咳喘自平。史師[4]在治病時(shí)，常常會(huì)借天發(fā)力，順勢(shì)而為，經(jīng)常會(huì)囑托患者在疾病發(fā)作之前服藥，在病勢(shì)未張之時(shí)，勇而迎之，祛除病邪，以獲佳效。如本案中囑托患者在晚飯后及睡前服藥，以達(dá)增強(qiáng)藥效，獲事半功倍之效。

討論

上述4則醫(yī)案患者均符合厥陰欲解時(shí)特點(diǎn)，前兩則醫(yī)案是厥陰經(jīng)與他經(jīng)共同病變，案3、案4則是厥陰經(jīng)本經(jīng)病變。對(duì)于厥陰病歷來(lái)爭(zhēng)議較多，并未得到眾人的認(rèn)可。且因?yàn)殛憸Y雷說(shuō)： “厥陰病篇竟是千古疑案”，認(rèn)為“無(wú)可研索”，甚至否定?？马嵅畡t感嘆“六經(jīng)以厥陰最為難治”。厥陰在六經(jīng)傳變中，為病程演進(jìn)的最后階段?？虑僭疲骸瓣幹醣M，即是陽(yáng)之初生”。厥陰為兩陰交盡，陰盡陽(yáng)生，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之時(shí)。在臨床中如能把握住厥陰的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，助推氣化由陰出陽(yáng)，則疾病得愈。故厥陰病欲解時(shí)在臨床上運(yùn)用機(jī)會(huì)最多。

龍沙醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授認(rèn)為：經(jīng)病“欲解時(shí)”的獨(dú)到見(jiàn)解為“相關(guān)時(shí)”?！跋嚓P(guān)時(shí)”不是“必解時(shí)”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，還可能因“相關(guān)”而在該時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)一些癥狀的發(fā)生或加重[5]。陳修園《傷寒論淺注》[6]云：“察陰陽(yáng)之?dāng)?shù)，既可推其病愈之日，而六經(jīng)之病欲解，亦可于其所旺時(shí)推測(cè)而知之……邪欲退，正欲復(fù)，得天氣之助，值旺時(shí)而解矣……以見(jiàn)天之六淫，能傷人之正氣；而天之十二時(shí)，又能助人之正氣也”。因此欲解時(shí)更是疾病治療的機(jī)遇時(shí)[7]，從陳修園的論述中，我們可以見(jiàn)到六經(jīng)病“欲解時(shí)”值旺時(shí)而解的自愈性。如不能自愈，則需要借助藥力或其他治療方式以達(dá)到正復(fù)邪退而愈。

厥陰病的病機(jī)為陰陽(yáng)氣不相順接，臨床常常表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜之候。烏梅丸正是一首集酸苦辛甘，寒熱之藥為一體，可以起到氣血雙調(diào)，寒熱同治的療效。故而在臨床上遇到寒熱錯(cuò)雜的厥陰病證，皆可選用烏梅丸治療。史師認(rèn)為，臨床上使用烏梅丸論治疾病時(shí)，不必拘泥于疾病的病名，而是更多的去把握厥陰病發(fā)病時(shí)間規(guī)律。如果患者的病癥表現(xiàn)在下半夜1點(diǎn)到3點(diǎn)加重，出現(xiàn)陰陽(yáng)氣不相順接，陽(yáng)氣難出而陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，則可選用烏梅丸治療[8]。正如蒲輔周先生所言“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治”[9]。在運(yùn)用此方時(shí)，史師也分享了此方的使用心得。第一點(diǎn)則是，烏梅作為此方君藥，用量須大。史師用量常從25～80g不等，多可取到效如桴鼓。第二則是要根據(jù)患者的癥狀，合理的調(diào)整好本方藥中寒熱藥的比例。如患者表現(xiàn)為燥熱，出汗，口腔潰瘍等上熱癥狀突出者，則加大黃連，黃柏等寒藥的劑量，若表現(xiàn)為怕冷等寒癥突出者，則加大制附片，花椒，干姜等熱藥的劑量[10]。若是患者在出現(xiàn)厥陰本經(jīng)病變的同時(shí)，也出現(xiàn)了他經(jīng)病變，則會(huì)選用合方治療，臨床上往往能取得較好的效果。此種治法也深諳中醫(yī)的異病同治之法。史教授在臨床中，運(yùn)用厥陰欲解時(shí)理論辨治內(nèi)傷雜病，將運(yùn)氣方和時(shí)方巧妙結(jié)合，精準(zhǔn)用藥，提高了臨床療效。故將此總結(jié)成文，以饗大眾。