何麗，郭玉琳，謝慧玲

新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011

隨著我國醫(yī)療保障制度改革不斷深化，積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展越來越受到相關(guān)研究領(lǐng)域的重視和廣泛關(guān)注。本文就我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的文獻(xiàn)研究以及所得啟示作一簡述。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的定義

統(tǒng)籌，即為通盤籌劃。在我國，統(tǒng)籌一詞最早應(yīng)用于社會(huì)保障領(lǐng)域是在上世紀(jì)70年代，成立的社?；鸾y(tǒng)籌辦公室這一機(jī)構(gòu)名稱，最初指勞動(dòng)保險(xiǎn)制度基金的統(tǒng)籌管理，隨后逐步延伸至不同種類的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目基金的管理、征繳以及使用之中[1]；在國際上，與之對應(yīng)的英文術(shù)語主要為Pooling，即基金風(fēng)險(xiǎn)池的相關(guān)含義[2]。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一籌劃的層級和覆蓋人群的規(guī)模，是民生保障社會(huì)化水平的標(biāo)志，也預(yù)示著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)育程度[3]。通常以各國相應(yīng)的行政管理層級為參照[4]，對應(yīng)于我國不同的行政區(qū)劃層級，醫(yī)療保險(xiǎn)包含國家級、省級、市級以及縣級等統(tǒng)籌層次；也有根據(jù)覆蓋對象的統(tǒng)籌，如對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次[5]。其實(shí)質(zhì)是隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步逐漸提升籌資水平以及統(tǒng)籌層次，將保障水平差距進(jìn)一步縮小，最終確保制度框架的統(tǒng)一[6]。

2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的進(jìn)程與現(xiàn)狀

自1978年改革開放以來，我國對醫(yī)療保障制度的改革探索一直從未松懈[7]。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)建之初，國家就對基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)定，明確在原則上以地市級或縣級以上行政區(qū)域?yàn)榻y(tǒng)籌單位，并且在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的進(jìn)程中持續(xù)、穩(wěn)步提升統(tǒng)籌層次。2009年，中央政府大力推進(jìn)醫(yī)療改革進(jìn)程，要求全面推進(jìn)地市級統(tǒng)籌；2010年，我國頒布《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確了國家分階段落實(shí)省級基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的方針；2016年，國務(wù)院相關(guān)文件明確指出“加快提高基金統(tǒng)籌層次”“全面鞏固市級統(tǒng)籌，推動(dòng)有條件的省份實(shí)行省級統(tǒng)籌”，確定了到2020年逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌的目標(biāo)[8]；2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺(tái)，進(jìn)一步提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌，探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌。

經(jīng)過幾十年發(fā)展，目前我國大部分地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已初步完成地市級統(tǒng)籌進(jìn)程，有的地區(qū)進(jìn)行了省級統(tǒng)籌探索，如寧夏、青海、海南等，有的已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，如上海、北京以及天津等地區(qū)[9]。在實(shí)踐過程中，區(qū)域及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度、人民醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療資源分配情況等眾多因素，都在一定程度上影響著地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提升進(jìn)程[10]，由此導(dǎo)致各地采取的方式有其自身的特點(diǎn)，目前有近一半的地市級統(tǒng)籌區(qū)域使用調(diào)劑金模式，部分使用統(tǒng)收統(tǒng)支模式[11]。

3 我國提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的研究簡析

近年來，我國不斷深化醫(yī)療保障制度改革，積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。在理論研究領(lǐng)域，相關(guān)研究者越來越重視對醫(yī)保統(tǒng)籌層次的研究，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展提供了大量理論支持。通過文獻(xiàn)查閱和疏理，醫(yī)保統(tǒng)籌層次研究在提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的必要性(即低水平統(tǒng)籌層次的弊端和高層次統(tǒng)籌的優(yōu)勢)、模式和難點(diǎn)三個(gè)方面文獻(xiàn)數(shù)量較多，對以往研究成果進(jìn)行回顧和思考，有利于進(jìn)一步了解我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提升過程和挑戰(zhàn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期為相關(guān)研究提供一定理論參考，指導(dǎo)未來實(shí)踐。

3.1 提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次必要性的研究

許多從事社會(huì)保障制度研究的學(xué)者主張擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，在資金調(diào)劑和安全風(fēng)險(xiǎn)防范方面，基本形成了省級統(tǒng)籌乃至國家級統(tǒng)籌比市、縣級統(tǒng)籌具有明顯優(yōu)勢的共識，這是經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度改革和發(fā)展的必要階段[12]。提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次符合醫(yī)保發(fā)展方向，目的在于實(shí)現(xiàn)更加安全、更加公平和更大范圍地發(fā)揮醫(yī)?；ブ矟?jì)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，以降低人們的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相對于地市級統(tǒng)籌而言，省級統(tǒng)籌更加符合健康風(fēng)險(xiǎn)保障的大數(shù)法則，也是優(yōu)化資源配置、促進(jìn)醫(yī)保制度公平和可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。研究認(rèn)為，基金池范圍的大小與管理的集散程度高度影響醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果[13]，根據(jù)國家“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，勢必導(dǎo)致基金收入少、支出多，如不提高統(tǒng)籌層次，小而散的資金籌集、使用和管理模式易導(dǎo)致偏遠(yuǎn)及貧困地區(qū)醫(yī)?；鹑氩环蟪觯嬖跇O大安全隱患，繼而引發(fā)地方籌資積極性不高，拉大地區(qū)間受益差距，不利于醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展[14]。從本質(zhì)上看，醫(yī)療保障屬于公共產(chǎn)品的一種，主要是借助國家行政力量全面提升其統(tǒng)籌層級、完善服務(wù)渠道、增強(qiáng)客戶滿意度，以便于彰顯公平以及提高效率[15]。

3.2 提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次模式的研究

縱觀世界范圍內(nèi)擁有社會(huì)保障制度的國家，普遍采用中央統(tǒng)籌和專戶管理運(yùn)作策略[9,14]，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支和涵蓋風(fēng)險(xiǎn)管理與評估的統(tǒng)收統(tǒng)支的基金統(tǒng)籌模式[2]。目前，我國統(tǒng)籌模式多為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式和統(tǒng)收統(tǒng)支模式[16]。省級統(tǒng)籌區(qū)域如上海、天津等采用統(tǒng)收統(tǒng)支到重慶主要采用的為缺口分擔(dān)以及超收節(jié)支留存，寧夏通過創(chuàng)建省級調(diào)劑金，由此來落實(shí)市級分級管理工作；市級統(tǒng)籌地區(qū)如廣東、河北等采取統(tǒng)收統(tǒng)支，河南、浙江、湖南和江蘇等進(jìn)行市級調(diào)劑金模式分級管理，福建采用的是垂直管理等；縣級統(tǒng)籌區(qū)域如海南，其創(chuàng)建了省級調(diào)劑金模式[9,16]。通過對兩種模式進(jìn)行利弊分析了解到，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式能夠較大限度保留屬地化管理，但在一定程度上阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)資金在區(qū)域間的流動(dòng)；統(tǒng)收統(tǒng)支模式雖有利于基金在地市級層面的直接積累，然而在基金管理方面存在較大的道德風(fēng)險(xiǎn)隱患弊端[3]。通過對世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家德國，進(jìn)行醫(yī)保制度研究，結(jié)合本國實(shí)際對其進(jìn)行補(bǔ)充完善，相應(yīng)提出考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌以及基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的資金分配機(jī)制+統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級統(tǒng)籌模式[17]，具有一定參考借鑒意義。

3.3 提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次難點(diǎn)的研究

通過提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次來提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力是醫(yī)保制度改革的必經(jīng)之路，但在提升統(tǒng)籌層次過程中，應(yīng)考慮政策、籌資和支出三個(gè)層面，涉及政策發(fā)布單位、基金匯集和支出單位[18]，它們在不同程度上影響著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升。制度方面，我國現(xiàn)行政府分級管理和財(cái)政分灶吃飯的體制，使得部分地區(qū)存在較為嚴(yán)重的制度壁壘，并且這樣的體制現(xiàn)狀在短期內(nèi)不會(huì)有較大改變，地區(qū)間制度的不統(tǒng)一加大了統(tǒng)籌層次提升的難度[19]。有研究指出提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，省級財(cái)政部門面臨承擔(dān)全部的財(cái)政兜底責(zé)任，降低下層經(jīng)辦者的監(jiān)管積極性，以及因地區(qū)差異導(dǎo)致繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不同，實(shí)施統(tǒng)一的政策易造成責(zé)任推諉和窮幫富問題[20]?；鸱矫妫恍┺r(nóng)村地區(qū)整合之后提升了相關(guān)待遇，然而針對籌資來說，很難明顯提升其財(cái)政補(bǔ)貼收入或個(gè)人繳費(fèi)收入，這將直接增加基金支出壓力；另一方面，如果強(qiáng)行整合的同時(shí)貿(mào)然提升統(tǒng)籌層次，則會(huì)出現(xiàn)大鍋飯問題，最終給基本醫(yī)保基金帶來可預(yù)見性的安全隱患風(fēng)險(xiǎn)[21]。管理方面，由于初級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)是基金征繳、利用和結(jié)算監(jiān)督的最直接經(jīng)辦者，對基金收支平衡監(jiān)管起著重要作用，當(dāng)提高統(tǒng)籌層次時(shí)，初級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督和約束的權(quán)限以及積極性大大降低。要實(shí)現(xiàn)一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支平衡，通過提升工作人員專業(yè)素養(yǎng)、提升管理水平、激發(fā)管理動(dòng)力等方式更易實(shí)現(xiàn)，盲目依靠提高統(tǒng)籌層次而忽略了主觀因素的易操作性，反而不利于地區(qū)醫(yī)保自我反省和良性發(fā)展[20]。

4 我國提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的研究啟示

4.1 突破行政區(qū)劃，創(chuàng)新推動(dòng)地區(qū)制度整合

面對各地區(qū)間的制度不統(tǒng)一現(xiàn)象，一味追求制度一致既不現(xiàn)實(shí)也不合理，突破按照行政層級和行政區(qū)劃整合醫(yī)保和提高統(tǒng)籌層次的傳統(tǒng)思維定式[18]，進(jìn)行制度創(chuàng)新顯得尤為重要。為克服統(tǒng)籌提升后基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，可結(jié)合地區(qū)實(shí)際，省級相關(guān)部門向下級部門直接下達(dá)考核的目標(biāo)任務(wù)，將相關(guān)工作如地區(qū)征繳的擴(kuò)面、基金的收支預(yù)算管理等做到量化考核，進(jìn)一步強(qiáng)化低層次醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任[3]。通過地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)了解到，為推進(jìn)更高水平的醫(yī)保統(tǒng)籌層次，對于已經(jīng)具備成熟條件的地區(qū)應(yīng)進(jìn)行鼓勵(lì)，但不建議設(shè)置統(tǒng)一的時(shí)間表[19]。在實(shí)施階段，將各分統(tǒng)籌區(qū)之前累計(jì)結(jié)余的基金留下并讓其進(jìn)行支配，在實(shí)現(xiàn)總體規(guī)劃目標(biāo)之后，讓各分統(tǒng)籌區(qū)均承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政擔(dān)保責(zé)任，進(jìn)而降低其道德風(fēng)險(xiǎn)行為[21]。

4.2 完善基金管理制度，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)

提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次目的在于擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)范圍，更好地發(fā)揮醫(yī)保基金對欠發(fā)達(dá)地區(qū)和困難群體收入再分配的作用，但如果籌資和待遇政策設(shè)計(jì)不完善，可能導(dǎo)致“逆向再分配”和加大基金支出風(fēng)險(xiǎn)[4]，不利于醫(yī)保基金的持續(xù)穩(wěn)定。在醫(yī)保改革發(fā)展過程中，盡管個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加，籌資水平逐年提高，但醫(yī)療費(fèi)用上漲速度迅猛，建立可承受的籌資機(jī)制和科學(xué)的基金管理機(jī)制是保障醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的重點(diǎn)，這要求政府應(yīng)完善精算管理制度、基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和預(yù)決算制度，制定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)在調(diào)整醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民健康水平、醫(yī)療費(fèi)用等因素，甚至包括潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇因素，合理穩(wěn)步提升籌資水平，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動(dòng)籌資可持續(xù)發(fā)展[3]。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，提升基金監(jiān)管水平

為參保人員提供統(tǒng)一、高效的保障服務(wù)是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的最終目的之一[6]。更加注重醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)成為了適應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升的新要求[20]，其中不僅包括醫(yī)保服務(wù)人員，還包括一些社會(huì)化的醫(yī)保公共服務(wù)和社會(huì)管理體系。對于醫(yī)保服務(wù)人員，應(yīng)重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)和進(jìn)修，提升醫(yī)保隊(duì)伍整體專業(yè)素養(yǎng)，提高其待遇水平，激發(fā)管理熱情。在社會(huì)化建設(shè)中發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的功能，推動(dòng)信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)各部門的信息共享和互聯(lián)互通，為強(qiáng)化醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控和運(yùn)行監(jiān)測提供有力支撐。

利益沖突無