應(yīng)筱雯，唐根富，張旭，徐亞萍，王瑞，鄒劍飛，章如山，陳星

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

高血壓病是目前最常見的心血管病，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和國民生活方式的改變，我國高血壓病呈升高趨勢[1]。中國高血壓調(diào)查(2012-2015年)發(fā)現(xiàn)[2]，中國≥18周歲居民高血壓患病粗率為27.9%(加權(quán)率為23.2%)，嚴(yán)重并發(fā)癥給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究表明，高血壓可防可控，因此，預(yù)防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略?！秶一鶎痈哐獕悍乐喂芾碇改稀分赋?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其承擔(dān)了常見慢性病的登記、隨訪和管理工作[3]，其管理服務(wù)能力的高低將直接影響高血壓病的管理效果，進(jìn)而影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢[4]。本文以患者視角為主切入問題，采用國際PACIC量表對岳西縣3 434名高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查，評價岳西縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理服務(wù)質(zhì)量，并對結(jié)果進(jìn)行探討，為管理者進(jìn)行基層高血壓管理服務(wù)提供決策參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

2020年7—9月期間，采取二階段抽樣的方法，先從岳西縣按照地理位置分層抽取8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為調(diào)查現(xiàn)場，再從調(diào)查期間前來各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行居民體檢的所有居民中選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 簽署知情同意書；② 符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者或按臨床診斷要求現(xiàn)場進(jìn)行血壓測量，在未用降壓藥物治療的前提下，滿足收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg的居民；③ 意識清楚，能夠進(jìn)行語言交流；④ 既往和目前無精神疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 高血壓患者一般情況問卷

自行設(shè)計高血壓患者的一般情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻、居住狀況、收入和包括高血壓家族史、高血壓患病年限、高血壓服藥情況等內(nèi)容的高血壓相關(guān)問題。

1.2.2 PACIC量表

基于患者評價的慢性病管理評價量表(The Patients Assessment Chronic Illness Care，PACIC)是基于美國慢性病管理模式由約翰遜基金會支持編制的量表，是用于評價慢性病管理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)的患者量表[5]。從患者視角考慮各個因素對慢性病管理的影響，在慢性病領(lǐng)域被翻譯成各種語言廣泛使用。不同機(jī)構(gòu)學(xué)者普遍認(rèn)為該量表對評價慢性病管理可信度較高，并且在跨文化背景下依然有效[6-7]。PACIC量表分為5個維度，共20個問題，分別為① 患者主動性(1～3題)：考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定決策中是否征求患者意見并鼓勵患者參與；② 服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計/實踐設(shè)計(4～6題)：考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否通過各種途徑使患者對慢病管理服務(wù)更為理解；③ 目標(biāo)設(shè)定/因人施治(7～11題)：考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能獲得足夠信息設(shè)定明確的目標(biāo)；④ 問題解決/連貫性(12～15題)：考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定診療計劃時是否考慮包括患者社會文化習(xí)慣在內(nèi)的各項因素；⑤ 隨訪/協(xié)作(16～20題)：考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否安排了延續(xù)性的慢病管理服務(wù)來強(qiáng)化對患者的干預(yù)并主動聯(lián)系患者。每一個問題均采用Likert 5級評分法，得分越高則慢性病管理評價越高。

使用Cronbach’s Alpha系數(shù)對PACIC量表進(jìn)行信度分析，各維度均在0.6以上，組合信度0.884，量表信度良好。因子分析法進(jìn)行量表的效度檢驗，KMO值為0.862，Bartlett球形度檢驗顯著性概率值小于0.01，量表效度符合要求。

1.3 現(xiàn)場調(diào)查

由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)的調(diào)查人員組織符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象，向其說明調(diào)查目的和主要內(nèi)容，獲得知情同意后現(xiàn)場測量調(diào)查對象血壓值，再以一對一面訪的形式，根據(jù)調(diào)查對象的回答客觀完整地填寫調(diào)查問卷，所有問卷完成當(dāng)場收回，保證資料的可信性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼后采用Epidata 3.0雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、單因素分析和線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查高血壓患者一般情況

3 434名被調(diào)查高血壓患者年齡范圍為21～96歲，55歲以上患者居多，占調(diào)查對象總數(shù)的88.1%，平均年齡為(67.01±10.51)歲，其中男性1 721人(50.1%)。調(diào)查對象中2 800人(81.5%)職業(yè)為農(nóng)民，1 452人(42.3%)未受過教育，559人(16.3%)接受過初中及以上教育。2 969名調(diào)查對象(86.5%)的月平均收入在1 000元及以下，3 221名調(diào)查對象(93.8%)擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。調(diào)查對象中確診高血壓不到5年的有1 452人(42.3%)，確診高血壓5～10年的有1 346人(39.2%)，確診高血壓超過10年的636人(18.5%)。有2 432名調(diào)查對象(70.8%)服用降壓藥物。1 015名調(diào)查對象(29.6%)確認(rèn)有高血壓家族史，3 150名調(diào)查對象(91.7%)患有冠心病、腦卒中等合并癥。

2.2 PACIC量表得分情況

2.2.1 PACIC量表總分及各項得分 PACIC量表得分越高代表慢病管理服務(wù)水平越高，岳西縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)PACIC量表總得分(2.08±0.46)分，距離滿分5分仍有較大的差距。所有條目中，得分最高的是患者對醫(yī)生安排的服務(wù)滿意情況(3.43±0.89)分，最低的是醫(yī)生是否告訴患者其他?？拼蠓虻脑\斷是如何影響對慢病的治療的(1.37±0.55)分。各個維度中得分最高的是服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計/實踐設(shè)計(2.69±0.68)分，最低的是隨訪/協(xié)作(1.73±0.50)分，各維度慢病管理服務(wù)水平排序為：服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計/實踐設(shè)計>問題解決/連貫性>目標(biāo)設(shè)定/因人施治>患者主動性>隨訪/協(xié)作。見表1。

表1 PACIC量表總分和各項得分

2.2.2 不同特征患者PACIC量表總得分及各維度得分 按照被調(diào)查高血壓患者的性別、年齡、文化程度、居住狀況及地區(qū)、收入、并發(fā)癥進(jìn)行分組，不同特征患者PACIC量表總得分及各維度得分見表2。

表2 不同特征高血壓患者PACIC量表得分

2.2.3 PACIC量表得分的影響因素分析 對PACIC量表總得分與岳西縣被調(diào)查高血壓患者特征進(jìn)行單因素分析，見表3。

表3 被調(diào)查高血壓患者特征與PACIC量表得分單因素分析

PACIC量表得分經(jīng)正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布。以量表總得分為因變量，以調(diào)查對象的性別、年齡、文化程度、居住狀況及地區(qū)、收入和有無并發(fā)癥為自變量，使用逐步納入法進(jìn)行多元回歸分析，可見調(diào)查對象的居住地區(qū)和收入對得分有影響，住在縣城區(qū)、月收入較高的高血壓患者對應(yīng)的PACIC量表得分較高，見表4。

表4 PACIC量表得分多元回歸分析

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)高血壓的診療和長期隨訪管理的責(zé)任[8]，但目前國內(nèi)關(guān)于其管理質(zhì)量評價的研究較少，本次研究通過問卷調(diào)查等方式，論證在國外研究中多用于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PACIC量表在國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適用性。由Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.884和因子分析法KMO值為0.862可見本次研究PACIC量表符合信效度要求，能夠反映出岳西縣基層高血壓管理的實際情況。所以，管理者可使用PACIC量表評價基層慢病管理成效，并按照結(jié)果對不同維度管理進(jìn)行干預(yù)[9]，提高機(jī)構(gòu)慢病管理的能力，達(dá)到更好的管理效果。

本次研究管理效果方面，根據(jù)量表的得分結(jié)果，因被調(diào)查者特征分組不同，總分和各維度平均分在1.69～3.31分之間，距離滿分5分仍存在不容小覷的差距，同時，本次研究PACIC量表總得分與其他國家或地區(qū)的得分相比總體較低[5]，提示岳西縣基層的高血壓管理服務(wù)水平總體偏低，仍需要不斷改善。各維度得分中，服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計/實踐設(shè)計維度得分最高，隨訪/協(xié)作維度得分最低，提示本次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織服務(wù)和提供信息使患者增進(jìn)對他們所接受服務(wù)的理解方面做得相對較好，而在落實安排管理服務(wù)來延伸和強(qiáng)化機(jī)構(gòu)內(nèi)治療，并通過積極主動的方式聯(lián)系患者來評價進(jìn)展和質(zhì)量方面不夠到位，需要改進(jìn)。從具體條目的得分來看，得分最高的是患者對醫(yī)生安排的服務(wù)滿意情況，說明患者自身對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理服務(wù)的態(tài)度是滿意的；得分最低的是醫(yī)生是否告訴患者其他?？拼蠓虻脑\斷是如何影響對慢病的治療的，說明醫(yī)生在為患者提供服務(wù)時很少提及其他醫(yī)生給患者的診斷，這可能是因為患有并發(fā)癥需要在其他?？凭驮\的患者本就只占調(diào)查對象的一部分，也可能因為各學(xué)科之間缺少關(guān)聯(lián)，沒有為患者提供一個全方位的慢病管理服務(wù)。

通過對患者PACIC量表得分影響因素的分析，本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度和月收入較高的患者PACIC量表得分較高，可能是因為文化程度較高的患者健康素養(yǎng)更高，對健康問題比較重視，懂得一些疾病的自然規(guī)律，更能夠堅持系統(tǒng)治療，遵從醫(yī)囑管理自身高血壓疾病。而較為充裕的收入可以保障購買降壓藥、血壓計以及定期體檢隨訪的能力。此外，居住在縣城城區(qū)的患者比居住在農(nóng)村地區(qū)的患者PACIC量表得分高，可能是因為縣城城區(qū)交通更為便利，信息更為發(fā)達(dá)，社區(qū)醫(yī)院、藥店等基礎(chǔ)設(shè)施更為完善，從客觀資源條件上更方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行高血壓管理干預(yù)。

綜上所述，岳西縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓管理服務(wù)水平偏低，還有很大的提升空間，其中以隨訪環(huán)節(jié)最為不足，應(yīng)該加強(qiáng)慢病管理工作人員對高血壓患者的線上或線下溝通，全面實施在農(nóng)村包村，在城區(qū)包片的家庭醫(yī)師網(wǎng)格化管理，為居民提供長期的高血壓篩查、生活習(xí)慣干預(yù)等服務(wù)，提高隨訪的頻次和質(zhì)量。主管部門可設(shè)置符合農(nóng)村地區(qū)實際情況的，能有效實行的高血壓防治管理服務(wù)工作政策，讓雙向轉(zhuǎn)診制度落到實處。增加藥店等基礎(chǔ)設(shè)施的投放或?qū)σ恍┗舅幬飳嵭信渌椭贫雀母?，解決農(nóng)村地區(qū)能看病買不到藥的實際問題。采取積極措施加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員構(gòu)成，通過各種途徑培養(yǎng)基層全科醫(yī)生。深入開展高血壓管理健康教育工作，以日常生活習(xí)慣和工作等作為主要突破口，通過多種形式全面開展健康宣教，使農(nóng)村地區(qū)患者能夠得到和城區(qū)患者相同的疾病相關(guān)信息，從而提高轄區(qū)患者的健康素養(yǎng)，整體帶動基層高血壓管理服務(wù)水平的提升。

利益沖突無