周智慧，陳啟亮，夏淑潔，林勇，閔莉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000

膽石癥是一種臨床常見病、多發(fā)病，多由膽汁成 分異常、膽道運(yùn)動功能失調(diào)共同作用所致，易受各種因素的影響而反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等，按發(fā)病部位分為膽石癥和膽管結(jié)石。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，近年來，該病的發(fā)生呈上升趨勢［1］。目前該病的治療以手術(shù)為主，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，并面臨術(shù)后并發(fā)癥以及喪失膽囊等問題。中醫(yī)治療疾病更重視疾病的基本病機(jī)，對“源頭”進(jìn)行把握與調(diào)控，強(qiáng)調(diào)“治病求本”與“標(biāo)本兼治”。膽石癥病位主要在肝膽，二者互為表里，肝膽疏泄失常，膽液郁滯日久化熱，濕熱熏蒸膽道而致本?。?］。本文從肝郁為本、濕熱為標(biāo)兩個(gè)方面對本病的病機(jī)特點(diǎn)、證候內(nèi)涵與微觀辨證進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為該病的理論與臨床治療提供一定參考。

1 肝郁為膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽附于肝，肝膽依靠經(jīng)脈相互絡(luò)屬，二者互為表里；肝之精氣化生膽汁，膽汁的化生與排泄受肝之疏泄調(diào)節(jié)，正如《脈經(jīng)》所言：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”；同時(shí)，膽為六腑之一，以通為用，以降為順。正常情況下，肝升膽降則氣機(jī)運(yùn)行正常，病理情況下，“肝氣郁而不宣，則膽氣亦隨之而郁”，膽氣郁滯，升降失常為逆，故重在“肝郁”［3］?！栋Y因脈治》言：“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏通，膽脹乃成”。肝郁導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄失職，使膽汁化生異常、排泄受阻，膽汁瘀阻日久，結(jié)聚成石。可見，肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常為膽石癥發(fā)生的基本病機(jī)［4］。

霍清萍教授提出了“病位在膽，責(zé)之于肝”的觀點(diǎn)，其認(rèn)為肝病累及膽腑，膽腑失和，以致膽不能固攝精汁而致病，闡明了肝臟對膽病的重要影響［5］。汪得利等［6］提出，肝氣郁結(jié)會影響肝膽疏泄條達(dá)之性，膽汁疏泄失常，日久郁結(jié)成石。韓柯鑫等［7］認(rèn)為，肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常，膽汁瘀積，最終積聚成石，二者皆突出肝失疏泄對成石的關(guān)鍵作用。邵啟峰［8］指出，膽石癥的主要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、寒溫不適及蟲積等，導(dǎo)致肝膽郁結(jié)，郁而化熱，煎熬膽汁，日久成石，說明了肝郁化熱對成石有重要影響。梁丹等［3］提出膽石癥多因情志抑郁、蛔蟲入膽、外邪侵襲等因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄不及，膽汁郁滯，濁而不清，日久凝結(jié)成石，說明肝郁會導(dǎo)致膽液渾濁不清，濁液久積而成石。邵銘教授認(rèn)為，情志郁久導(dǎo)致肝郁氣滯，膽汁排泄不暢，瘀久成石，出現(xiàn)兩脅不適、喜太息、性情急躁等癥狀［9］。馬獻(xiàn)中［10］研究提出，情志失調(diào)會影響肝膽疏泄，損傷脾胃，導(dǎo)致肝郁脾虛，肝脾不升，膽胃不降，膽汁瘀結(jié)成石，出現(xiàn)脅痛、食少納呆等癥狀。可見，肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常是膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2 濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要因素

膽石癥的發(fā)生與感受外邪、飲食不潔、情志失調(diào)等有重要關(guān)系，其中感受外界濕熱邪氣，或飲食不節(jié)，過食油膩厚味之品，傷及脾胃，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，而情志失調(diào)，氣血運(yùn)行阻滯，津液失布，日久亦可化生濕熱［11］。濕性黏滯，熱可耗氣傷津，濕熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁以致膽汁濃縮，或濕熱煎熬痰濁，日久結(jié)聚成石，阻于膽腑，最終促生膽石，同時(shí)又因膽石為有形之邪，形成后阻滯膽腑，氣血壅滯，久滯久郁而化生濕熱，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致膽石癥遷延發(fā)展。

劉名揚(yáng)等［12］認(rèn)為，肝失疏泄，膽汁瘀滯，郁久化生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，阻滯膽道，肝膽濕熱，易生砂石，出現(xiàn)脅脹灼熱、腹脹、口苦等癥狀；同時(shí)濕性黏滯，濕熱難除，使膽石癥遷延發(fā)展，日久難愈。說明濕熱的黏滯性是導(dǎo)致膽石癥遷延發(fā)展的重要因素。張緒初［13］提出，膽為潔凈之腑，濕熱久郁，膽汁不潔，凝聚成砂，說明濕熱會造成膽汁渾濁，濁物結(jié)聚，易成砂石，又因濕熱難以祛除，膽汁日益渾濁，導(dǎo)致膽石癥進(jìn)一步發(fā)展。周新強(qiáng)［14］認(rèn)為，飲食不節(jié)，蘊(yùn)生濕熱，濕熱中阻，熏蒸肝膽，導(dǎo)致肝膽濕熱，同時(shí)濕熱留連，煎熬膽汁，易形成結(jié)石，突出了飲食對濕熱產(chǎn)生的重要影響，飲食方式不改變，濕熱難以祛除，膽石癥則難以治愈。王繼新［15］提出，濕熱體質(zhì)者易患膽石癥，體質(zhì)難調(diào)，結(jié)石難除，體現(xiàn)了濕熱體質(zhì)對膽石癥病情發(fā)展的重要影響。以上各家觀點(diǎn)均認(rèn)為：濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要因素。

濕熱不僅是膽石癥遷延發(fā)展的重要因素，同時(shí)也是膽石癥發(fā)生的重要病因。許會平［16］認(rèn)為，過食肥甘厚味，損傷脾胃，釀生痰濕，濕郁化熱，濕熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁，日久成砂石。沈湛等［17］提出，外感濕熱，侵犯膽腑，濕熱郁結(jié)肝膽，膽汁瘀積成石。因此，過食肥甘釀生濕熱或感受外部濕熱邪氣亦是膽石癥發(fā)生的重要病因。

3 肝郁、濕熱與膽石癥微觀辨證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥的發(fā)病機(jī)理包括：膽汁膽固醇過飽和；膽汁膽固醇成核異常；膽囊功能障礙。其中，膽囊膽固醇結(jié)石形成最為重要的一步是膽汁膽固醇的濃度升高，導(dǎo)致濃度過飽和。引起膽汁膽固醇濃度升高的原因很多，其中影響最大的環(huán)節(jié)包括血漿脂蛋白代謝異常、膽固醇合成與轉(zhuǎn)化過多、肝臟膽固醇攝取過多以及膽汁酸合成轉(zhuǎn)運(yùn)減少等，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響正常的膽固醇代謝，從而導(dǎo)致膽汁膽固醇濃度升高、過飽和，濃縮結(jié)晶形成結(jié)石［18］。此外，膽汁中存在一些相關(guān)的促成核因子和抑成核因子，二者影響膽固醇結(jié)晶及結(jié)石形成，促／抑成核的動態(tài)平衡對膽石癥的形成有重要影響，當(dāng)膽汁中促／抑成核平衡被打破，整體平衡表現(xiàn)為促成核，并且有其他相關(guān)因素參與，最終導(dǎo)致膽石癥形成［19］。膽囊收縮功能異常，排空能力下降，膽汁膽固醇過飽和形成結(jié)晶而不能及時(shí)排出，膽囊內(nèi)瘀滯日久，最終成石［20］。

不少研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥相關(guān)微觀指標(biāo)與中醫(yī)肝郁證、濕熱證具有密切關(guān)系。侯淑英等［21］研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯型膽石癥患者的膽汁黏度指數(shù)較健康組明顯增高，肝氣郁滯，肝膽失于疏泄，膽汁濃縮，故見膽汁黏度升高，此指標(biāo)變化可提示中醫(yī)肝郁氣滯證型的存在，為臨床膽石癥肝郁證的確定提供病理辨證依據(jù)。王萍［22］觀察利膽化石方治療肝郁脾虛型膽石癥的效果，發(fā)現(xiàn)其可以顯著降低直接膽紅素水平，疏利肝膽，促進(jìn)肝臟代謝作用，調(diào)控直接膽紅素水平；反之，直接膽紅素水平顯著升高，可推斷有肝氣郁滯，進(jìn)而輔助診斷肝郁證。王瑞超［23］研究指出，膽石癥肝郁氣滯證患者經(jīng)舒肝化石湯治療后，谷酰轉(zhuǎn)肽酶降低?？芍栊垢文?，增強(qiáng)肝膽的排泄功能，能降低谷酰轉(zhuǎn)肽酶的水平。同理，當(dāng)谷酰轉(zhuǎn)肽酶水平異常升高，提示肝膽疏泄不暢。亦有學(xué)者［24］探討膽石癥不同證型與血液流變學(xué)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型紅細(xì)胞比容、血沉等明顯高于正常組，肝失疏泄，機(jī)體代謝緩慢，血液濃縮，故會出現(xiàn)紅細(xì)胞比容、血沉異常升高，此相關(guān)異常指標(biāo)對肝郁證體現(xiàn)出特定指向性，可作為辨識膽石癥肝郁證的有效參考依據(jù)。夏蘇英等［25］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥肝膽濕熱證患者β內(nèi)啡肽高于健康人，經(jīng)清肝利濕湯治療后，β內(nèi)啡肽水平降低。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，機(jī)體溫度升高，刺激具有調(diào)節(jié)體溫作用的β內(nèi)啡肽水平升高，以確保體溫恒定，經(jīng)清肝利濕湯干預(yù)后，祛除濕熱，β內(nèi)啡肽水平降低，此指標(biāo)的特異性變化提示β內(nèi)啡肽可以輔助膽石癥肝膽濕熱證的診斷。朱盛宣等［26］認(rèn)為，膽石癥患者以肝膽濕熱證為主，此證型的膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等脂代謝異常也最為明顯。濕熱證患者脾胃功能虛弱，加之后天飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，易釀生濕熱，機(jī)體脂代謝失調(diào)，故脂代謝指標(biāo)對濕熱證具有一定指向性，其代謝水平異?？勺鳛楸孀R膽石癥濕熱證的輔助客觀指標(biāo)，改善脂代謝也可為濕熱證的治療提供思路借鑒。王博［27］觀察利膽排石口服液治療膽石癥肝膽濕熱證的療效，發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值。濕熱證患者機(jī)體的濕度與溫度滿足了細(xì)菌的生長條件，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，故見白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值升高，經(jīng)治療，指標(biāo)顯著降低，此類異常指標(biāo)與證型的密切聯(lián)系為濕熱證的微觀辨識提供了依據(jù)，同時(shí)也為膽石癥濕熱證的治療提供了方法［28-29］。

4 小結(jié)

通過以上分析可知，肝郁、濕熱為膽石癥的病機(jī)關(guān)鍵，其中肝郁為膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，膽石癥相關(guān)微觀指標(biāo)與肝郁證、濕熱證密切相關(guān)，這也為膽石癥的微觀辨證提供了多種輔助客觀指標(biāo)。在膽石癥的辨治過程中，應(yīng)當(dāng)做到中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀辨證相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，并且繼續(xù)深入臨床證候的微觀量化研究，為臨床診療提供重要的參考。未來可針對膽石癥肝郁證、濕熱證的生物學(xué)基礎(chǔ)與藥物干預(yù)機(jī)制展開進(jìn)一步探索，以更好地挖掘中醫(yī)在辨治膽石癥方面的潛在優(yōu)勢。